《病理學》腹部檢查

1、第六章 腹部檢查病例男性，36歲。間斷上腹痛4年，再發(fā)1周。患者4年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間加重，進食后可緩解。伴有反酸、燒心，無惡心、嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。1周來勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質(zhì)同前，大便1次/天，成形黃軟便,未服藥。既往無其他病史。無藥物過敏史。查體：T 36.8，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。病史采集體格檢查實驗室及輔助檢查（1問2查3驗）診斷疾病的步驟一、搜集臨床

2、資料二、分析、綜合、評價資料三、提出初步診斷四、驗證或修正診斷診斷思維首先考慮常見病、多發(fā)?。皇紫瓤紤]器質(zhì)性疾病的存在；首先考慮可治性疾病的診斷；盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，盡可能選擇單一診斷；實事求是原則；以病人為整體的原則。第一節(jié) 腹部的體表標志及分區(qū)第二節(jié) 腹部視診第三節(jié) 腹部觸診第四節(jié) 腹部叩診第五節(jié) 腹部聽診21觸診一、腹部體表標志二、腹部分區(qū)及臟器分布右上腹右下腹左下腹左上腹右上腹右側(cè)腹右下腹右下腹左側(cè)腹左上腹上腹部中腹部下腹部左上腹(left upper quadrant) 肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈右下腹(right

3、 lower quadrant)盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性右側(cè)輸卵管、男性右側(cè)精索、左下腹(1eft lower quadrant)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、男性左側(cè)精索、左輸尿管右上腹(right upper quadrant)肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、下腔V四區(qū)法各區(qū)主要臟器上腹部胃、肝左葉、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭胰體、腹主動脈左上腹部（左季肋部） 脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺右側(cè)腹部（右腰部）升結(jié)腸、空腸、右腎中腹部（臍部）十二指腸

4、、空腸和回腸、腹主動脈、腸系膜、大網(wǎng)膜下腹部回腸、乙狀結(jié)腸、 輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮左下腹部（左髂部）乙狀結(jié)腸 女性左側(cè)卵巢及輸卵管 男性左側(cè)精索右下腹部（右髂部）盲腸 闌尾 回腸下端 淋巴結(jié) 女右側(cè)卵巢及輸尿管 男性右側(cè)精索左側(cè)腹部（左腰部）降結(jié)腸、空腸或回腸、 左腎右上腹部（右季肋部）肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺 九區(qū)法各區(qū)主要臟器第二節(jié) 視診被檢查者應(yīng)采取仰臥位充分暴露全腹醫(yī)生站立于患者右側(cè)按一定順序全面觀察病例1 男，37歲，腹部劇痛5小時，腹部檢查發(fā)現(xiàn)腹式呼吸運動減弱，腹部稍隆起，觸診全腹腹肌緊張，壓痛和反跳痛（+）。該患者最有可能的診斷是：急性膽囊炎 B.急性闌尾

5、炎 C.急性腹膜炎 D.結(jié)核性腹膜炎 E.門靜脈性肝硬化病例2男，52歲，2周來飯后上腹脹痛不適，每晚或次晨發(fā)生嘔吐，嘔吐大量酸酵的宿食，吐后感舒適，食欲正常，腹部檢查發(fā)現(xiàn)胃型及蠕動波。該患者最可能的診斷是：A.急性胃擴張 B.急性胃炎 C.急性膽囊炎 D.腸梗阻 E.幽門梗阻 （一）腹部外形（二）呼吸運動（三）腹壁靜脈（四）胃腸型及蠕動波外形（五）其他：皮膚（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝）臍部、腹部體毛、上腹部搏動視診的主要內(nèi)容（一）腹部外形低平平坦飽滿舟狀腹蛙狀腹尖腹異常腹形膨隆凹陷普遍膨隆局部膨隆普遍凹陷局部凹陷腹腔積液腹腔積氣巨大腫塊妊娠晚期肥胖舟狀腹極度消瘦局部臟器腫大腹內(nèi)腫瘤炎性包塊

6、腹壁腫物疝嚴重脫水腹壁瘢痕攣縮腹壁腫物 與腹腔內(nèi)腫物的鑒別氣體液體包塊包塊腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別：囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）。任何臟器或組織離開原來的部位,通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位（二）呼吸運動（三）腹壁靜脈曲張（見胸壁靜脈）男，52歲，2周來飯后上腹脹痛不適，每晚或次晨發(fā)生嘔吐，嘔吐大量酸酵的宿食，吐后感舒適，食欲正常，腹部檢查發(fā)現(xiàn)胃型及蠕動波。該患者最可能的診斷是：A.急性胃擴張 B.急性胃炎 C.急性膽囊炎 D.腸梗阻 E.幽門梗阻 （四）胃腸型及蠕動波： 正常人看不到

7、，梗阻時出現(xiàn)。 1、色素： 2、腹紋：白紋、紫紋 3、皮疹：麻疹、猩紅熱、傷寒、蕁麻疹等 4、瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染 5、疝：急性出血壞死型胰腺炎（Grey-Turner征）腹腔內(nèi)大出血（Cullen征）（五）其他： 第三節(jié) 觸 診腹部觸診注意事項：1、被檢者取仰臥位，兩腿屈曲，兩手置于身體兩側(cè)， 腹部放松，均勻腹式呼吸（應(yīng)教會病人配合）。2、醫(yī)生站在病人的右側(cè)，從健側(cè)到患側(cè)，自左下腹開 始逆時針方向檢查。 3、轉(zhuǎn)移病人注意力， 減少腹肌緊張，邊 觸診邊觀察病人反 應(yīng)及面部表情。腹部觸診基本檢查法:一、淺部觸診法 （light palpation）腹壁緊張度、表淺壓痛、腹壁上腫物、搏動等二

8、、深部觸診法 （deep palpation） 腹腔內(nèi)臟器、檢查壓痛反跳痛、腹腔內(nèi)腫物等1.深部滑行觸診法 （deep slipping palpation）2.雙手觸診法 （bimanual palpation）3.深壓觸診法 （deep press palpation）4.沖擊觸診法 （ballottement）全手掌與腹部接觸要領(lǐng)：平、緊、輕淺部觸診法 1、手平放腹部，指端由淺入深下壓 2、自左下腹開始，按逆時針方向檢查深部觸診法觸診順序觸診內(nèi)容查體：T 36.8，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛

9、。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。腹壁緊張度壓痛與反跳痛重要臟器觸診 （肝、膽囊、脾臟、腎臟）腫塊波動感振水音病例 男，37歲，腹部劇痛5小時，腹部檢查發(fā)現(xiàn)腹式呼吸運動減弱，腹部稍隆起，觸診全腹腹肌緊張，壓痛和反跳痛（+）。該患者最有可能的診斷是： A.急性膽囊炎 B.急性闌尾炎 C.急性腹膜炎 D.結(jié)核性腹膜炎 E.門靜脈性肝硬化腹膜刺激征一、腹壁緊張度增強減弱腹腔內(nèi)容量增加炎癥刺激慢性消耗性疾病、大量放腹水、經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱、脊髓損傷等；腸脹氣大量腹水巨大包塊板狀腹揉面感二、壓痛 反跳痛1）壓痛：腹壁、腹腔內(nèi)病變；適用深壓觸診法： 用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位

10、。2）反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及急性闌尾炎病人都會同時出現(xiàn)右下腹壓痛和反跳痛？腹部常見疾病壓痛點胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤膽囊闌尾炎小腸疾病膀胱或子宮病變回盲部炎癥、結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點三、臟器觸診（一）肝臟觸診：1、觸診方法：單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法適用于兒童和腹壁較薄者沖擊觸診法病例摘選腹部稍隆起，肝肋下4cm，質(zhì)地中等，有輕微觸痛，肝頸靜脈反流征（+），腹部移動性濁音（+），兩下肢明顯浮腫。病例 患者，男性，53歲，畏寒、發(fā)熱7天，肝區(qū)疼痛2天。腹部檢查：肝右肋下3cm，質(zhì)軟，觸痛，邊緣整齊，肝右側(cè)肋間隙局限性明顯壓痛，并

11、有叩擊痛。該患者最有可能的診斷是： A.肝癌 B.肝膿腫 C.肝炎 D.肝囊腫 E.肝包蟲病9-11cm觸及肝臟時應(yīng)詳細描寫:大小形態(tài)、邊緣質(zhì)地壓痛搏動正常為肋緣下1cm、劍突下3cm正常表面光滑，邊緣規(guī)整，無結(jié)節(jié) 質(zhì)地分三級 質(zhì)軟如觸口唇 （正?；蚣毙愿窝祝?質(zhì)韌如觸鼻尖 （慢性肝炎） 質(zhì)硬如觸前額 （肝硬化、肝癌）肝包膜緊張炎癥刺激 肋下觸到肝臟時注意肝下移如肺氣腫彌漫性肝腫大：局限性肝腫大：2、肝大的臨床意義：見于肝炎.肝瘀血.脂肪肝.早期肝硬化.白血病.血吸蟲病等急性肝炎：輕度大，光滑，鈍，軟，輕壓痛肝淤血：明顯大，光滑，園鈍，質(zhì)中，輕壓痛，肝-頸回流脂肪肝：光滑，質(zhì)軟或中，壓痛不明顯

12、早期肝硬化：結(jié)節(jié)，邊緣不整，質(zhì)硬，無壓痛肝癌：明顯大，結(jié)節(jié)，邊緣不整，質(zhì)硬，明顯壓痛肝膿腫：囊性，明顯壓痛和叩擊痛肝囊腫：囊性，無壓痛和叩擊痛病例患者，女，46歲右上腹痛2天，畏寒、發(fā)熱、皮膚黃染1天?；颊?天前進食蛋炒飯后出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇。1天后感畏寒、發(fā)熱，體溫達39；尿黃，皮膚黃染。既往體健。體格檢查:T 39 P 110次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHg。急性病容，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜皮膚呈金黃色。兩肺呼吸音清。 HP110次/分，各瓣膜區(qū)區(qū)未聞及雜音。右上腹肋弓下可觸及一囊性腫塊，表面光滑，有明顯觸痛，Murphy征陽性。（二）膽囊觸診常見的膽囊病變1

13、）急性膽囊炎： Murphy征2）胰頭癌壓迫膽總管： Courvoisier征3）慢性膽囊炎：又大又痛大而不痛痛而不大病例男，40歲，1周前常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)脾大?；颊哂?周前常規(guī)進行每年一次的體檢時發(fā)現(xiàn)脾大，無明顯全身和局部不適，飲食、睡眠和大小便均正常，體重似略有下降（未測體重）。既往體健，無肝病和瘧疾等病史，無過敏史。查體：T 36.5，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，皮膚黏膜未見出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽（），甲狀腺未觸及，胸骨可疑壓痛，肺叩清，呼吸音正常，心率72次/分，律齊，腹平軟，肝肋下未觸及，脾肋下6cm，質(zhì)中，無壓痛，腹水征（），雙下肢不腫

14、。（三）脾臟觸診仰臥位右側(cè)臥位1、觸診方法“1”線（甲乙線）“2”線（甲丙線）“3”線（丁戊線）“+”“-”2、脾臟測量法深吸氣時，脾下緣 1）輕度腫大：肋下 2cm至臍水平線以上 3）重度腫大（巨脾）： 超過臍水平線或正中線1）輕度：傷寒、敗血癥、鉤體病、心內(nèi)膜炎等，質(zhì)軟； 2）中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化等，質(zhì)較硬；3）重度：慢粒、瘧疾、血吸蟲病等，質(zhì)地多硬。在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別： 1.增大的左腎；2.腫大的肝左葉；3.胰尾部囊腫 3、脾大的臨床意義：（四）腎臟觸診肋腰點壓痛點肋脊點壓痛點1、異常包塊，包括： 觸及腹部包塊時應(yīng)注意： 部位 ，大小， 形態(tài) 、表面與邊緣，

15、 質(zhì)地與硬度，壓痛 ，活動度，搏動， 其他（與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)系）四、腫塊1）腫大的臟器（實質(zhì)性或空腔臟器）；2）腫瘤（實質(zhì)性或囊性）；3）炎癥性包塊； 4）腫大的淋巴結(jié)等。2、正常腹部可觸到的包塊五、波動感1.腹腔內(nèi)有3000-4000ml以上腹水時，可觸及波動感， 又稱液波震顫。2.檢查方法：六、振水音 正常：大量飲水后 空腹6小時以上仍有振水音 表示：胃潴留？ 第四節(jié) 腹部叩診目的：了解臟器的大小、叩痛、 腹腔內(nèi)有無積氣、積液和包塊等。 方法：分直接叩診法和間接叩診法。 一般多采用間接叩診法。（一）腹部叩診音 正常：大部分區(qū)域均為鼓音高度鼓音胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔濁音或?qū)嵰?/p>

16、肝脾高度腫大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水（二）腹水的叩診移動性濁音：1、檢查方法：變換體位，濁音區(qū)范圍明顯改變2、意義：腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上3、腹水的常見病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、 腎病綜合征、腹膜癌等。卵巢囊腫與腹水的鑒別濁音區(qū)分布移動性尺壓試驗（三）肝臟與膽囊的叩診1、肝臟叩診：肝上界：由清音叩至濁音，鎖骨中線處第五肋間；肝下界：由鼓音叩至濁音，右肋弓下緣；肝濁音區(qū)寬度約9-11cm9-11cm2、肝濁音界改變的臨床意義肝濁音界擴大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝濁音界縮小急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣；肝濁音界消失胃、腸穿孔、間位結(jié)腸；肝濁音界上移右肺纖維化、右下肺不張、氣腹；肝濁

17、音界下移肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸。 3、膽囊的叩診：只能檢查有無叩擊痛（四）脾叩診左腋中線:脾濁音區(qū)第911肋間 寬度：約為47cm 前方： 腋前線 后方：腋后線脾濁音區(qū)擴大：各種原因所致脾腫大脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸、胃擴張等五、肋脊角叩診 正常時脊肋角處無叩擊痛，有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。六、膀胱叩診當膀胱充盈增大時，叩診下腹正中部可叩到圓形濁音區(qū)。膀胱脹大多見于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。第五節(jié) 聽診聽診內(nèi)容：腸鳴音血管雜音摩擦音一、腸鳴音 正常：4-5次/分 腸鳴音活躍：10次/分 腸鳴音亢進

18、：次數(shù)明顯增多且響亮、高亢或金屬調(diào) 腸鳴音減弱：次數(shù)減少（ 1次/ 3-5分）、聲音低弱 腸鳴音消失（靜腹）：始終聽不到腸鳴音二、血管雜音腎動脈狹窄：腹主動脈瘤：左葉肝癌：腹主動脈狹窄：門靜脈高壓：三、其它摩擦音：臟器或腹膜炎癥出現(xiàn)。搔彈音 肝臟下緣的確定 微量腹水的測定（水坑征）：120ml妊娠紋腹部紫紋皮質(zhì)醇增多癥復習思考題1腹壁緊張度增高的臨床意義。肝臟的觸診方法、觸診內(nèi)容及異常表現(xiàn)的臨床意義。什么是莫菲征、什么是庫瓦濟埃征？脾腫大的臨床意義。復習思考題2腹部四區(qū)法的主要臟器有哪些？全腹膨隆可見于哪些情況？腹壁靜脈曲張的鑒別。腹水征的檢查方法。肝濁音界改變的臨床意義。腸鳴音改變的臨床意義。檢查順序：視聽觸叩第六節(jié) 腹部常見病變的主要癥狀和體征一、消