起搏器基礎(chǔ)理論導(dǎo)線單極雙極歐姆定律起搏與感知

1、起搏系統(tǒng)概述起搏器的分類-植入部位起搏系統(tǒng)起搏器系統(tǒng)患者導(dǎo)線起搏器程控儀導(dǎo)線脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器僅僅是一根簡單的導(dǎo)線?概要組成單極和雙極電極材料固定機制導(dǎo)線絕緣層導(dǎo)線接頭起搏器端口導(dǎo)線心外膜導(dǎo)線心內(nèi)膜導(dǎo)線 起搏導(dǎo)線的組成接頭近側(cè)環(huán)狀電極導(dǎo)線體部主動固定機制縫合套管遠側(cè)頭端電極單極和雙極結(jié)構(gòu)基本概念優(yōu)點和缺點單極單極導(dǎo)體結(jié)構(gòu)一根線圈 可有多股三股、四股、五股等一層絕緣層線圈 (陰極)外部絕緣層單極導(dǎo)線單極起搏優(yōu)點在體表心電圖上的起搏釘大缺點囊袋刺激從囊袋中取出后不能工作單極起搏不能和植入式除顫器一起使用起搏釘可能被ICD誤認為R波VF起搏釘單極感知優(yōu)點由于有更好的自身信號強度，因此感知

2、更好缺點更易受到電磁干擾(EMI)、肌電干擾的影響和發(fā)生遠場感知雙極同軸雙極導(dǎo)體結(jié)構(gòu)兩根線圈可有多股三股、四股、五股等 兩層絕緣層外部絕緣層外層線圈 (陽極)內(nèi)部絕緣層內(nèi)層線圈(陰極)雙極配置導(dǎo)線雙極起搏優(yōu)點沒有囊袋刺激缺點心電圖上的起搏釘小雙極感知優(yōu)點不易受到肌電干擾、EMI的影響和發(fā)生遠場感知缺點如果PVC向量垂直于“+”和“-”電極向量，那么起搏器可能檢測不到這些PVCBipolarUnipolar雙極和單極單極雙極固定機制主動固定螺旋導(dǎo)線被動固定翼狀頭端主動固定類固醇洗提伴可伸縮內(nèi)部視野心房 “J”型導(dǎo)線電學(xué)概念 起搏治療的原理？ 脈沖發(fā)生器定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極傳

3、輸?shù)诫姌O所接觸的心?。ㄐ姆炕蛐氖遥咕植啃募〖毎艿酵鈦黼姶碳ざa(chǎn)生興奮，并通過細胞間的縫隙連接或閏盤連接向周圍心肌傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個心房或心室興奮并進而產(chǎn)生收縮活動。in one word 起搏器要能夠發(fā)放適當大小電流 需要強調(diào)的是，心肌必須具備有興奮、傳導(dǎo)和收縮功能，心臟起搏方能發(fā)揮其作用2。in one word 電流接觸心肌能夠興奮并能產(chǎn)生傳導(dǎo)導(dǎo)線接觸心肌要健康 歐姆定律V = IRV = 電壓（起搏器電路提供）I = 電流（接觸到心肌的電流）R = 阻抗（導(dǎo)線和心肌等）電壓兩點之間能量電勢的差別測量單位 = 伏特 (V)電流電子轉(zhuǎn)移或者流動的速度測量單位 = 毫安培 (mA) 導(dǎo)線阻抗

4、阻抗的定義: 在一個電路中所有阻礙電流流動的力量總和影響阻抗的幾個因素 導(dǎo)絲的電阻電極之間的組織電極組織接觸面正常范圍200 - 2000電路推理高阻抗低阻抗V = IR V = IR固定電壓導(dǎo)線阻抗變化高阻抗 2500也被稱為 “斷路”慢性期導(dǎo)線系統(tǒng)導(dǎo)線的導(dǎo)體線圈斷裂急性期導(dǎo)線系統(tǒng)導(dǎo)線尾端接頭和起搏器端口固定螺絲之間的接觸喪失 導(dǎo)線阻抗變化低阻抗 200也被稱為 “短路”絕緣層破損絕緣層被縫線割斷 絕緣層老化鎖骨下擠壓綜合征如何判斷導(dǎo)線所接觸心肌是健康，導(dǎo)線位置可以長久固定（1）奪獲閾值 能讓心肌除極的最小能量越低，代表心肌導(dǎo)電性越好，心肌越健康?！捌鸩惫δ茉胶茫。?）感知閾值 起搏器在心

5、腔內(nèi)看到的自身P波，R波幅值越高，代表感知功能越好，不會發(fā)生感知不良?！案兄惫δ茉胶茫。?）導(dǎo)線阻抗 阻抗在200-2000正常范圍內(nèi)，代表起搏回路完整。（4）膈肌刺激 心房心室導(dǎo)線膈肌刺激陽性，代表起搏器可以正常工作不會引起患者膈肌不適。奪獲起搏器發(fā)放電刺激后，心房或心室產(chǎn)生除極并收縮的反應(yīng) “奪”指發(fā)放電脈沖，“獲”指產(chǎn)生整個心腔除極閾值能夠持續(xù)引起心臟除極的最小電能量失奪獲當電極（心肌界面）的電壓或電流降低至奪獲閾值以下時，脈沖發(fā)生器的輸出不能引起心臟除極也就是奪而不獲起搏與奪獲起搏與奪獲奪獲起搏器發(fā)放電刺激后，心肌產(chǎn)生除極并收縮的反應(yīng)電壓振幅 Amplitude:發(fā)放到心肌的電刺激的

6、電壓值 (伏特)脈寬 Pulse Width:電刺激作用于心肌的時間 (毫秒)振幅 (Volts)脈寬(ms)起搏與奪獲測試奪獲閾值目的:確保導(dǎo)線放置合適確保起搏系統(tǒng)完整確保奪獲閾值與脈沖發(fā)生器輸出之間充分的安全范圍：當我們測得患者的奪獲閾值是0.5V，我們要將起搏器電壓程控為2倍以上，通常需要滿足兩個原則 1. 兩倍安全范圍原則 2. 大于等于2.5V原則起搏釘心房奪獲（奪獲波形態(tài)取決于導(dǎo)線位置）心室奪獲心室奪獲 (心室起搏的QRS波很像PVC或LBBB) （右室心尖部起搏）識別失奪獲VVI-90L.O.C.注意腔內(nèi)電圖未能顯示失奪獲圈出發(fā)生失奪獲的地方.奪獲閾值是多少? _奪獲閾值0.3

7、Volts體表心電圖心房腔內(nèi)圖心室腔內(nèi)圖哪兒發(fā)生了失奪獲?奪獲閾值是多少?識別失奪獲123456789111210 第10跳奪獲閾值 0.7 Volts體表心電圖心房腔內(nèi)圖心室腔內(nèi)圖識別失奪獲AAI 80 ppm12345698奪獲閾值是多少?_71.0 Volts123456體表心電圖心房腔內(nèi)圖心室腔內(nèi)圖識別失奪獲123456789AAI 80 ppm奪獲閾值是多少?_1.2 Volts體表心電圖心房腔內(nèi)圖心室腔內(nèi)圖損傷電流導(dǎo)線固定后急性期腔內(nèi)電圖ST抬高的現(xiàn)象代表電極激惹引起的心內(nèi)膜局灶損傷損傷電流Model 3105 PSA Atrial EGM at 50mm/s基線心房 EGM: 導(dǎo)

8、線頂端固定前的腔內(nèi)電圖固定后即刻: Fineline II EZ導(dǎo)線固定后1分鐘記錄到的腔內(nèi)電圖損傷電流Guidant 3105 PSA raw EGM固定前固定后Minimal COI固定后Large COI感知及腔內(nèi)電圖起搏感知的為自身事件，何為自身事件患者自身P波或R波感知定義: 起搏器感知自身電信號的能力，基于信號的振幅、斜率和頻率。我們所測試的感知指的是起搏器在腔內(nèi)圖內(nèi)“看到”的自身P波，R波的幅值。 程控的感知靈敏度:能被起搏器感知并引發(fā)起搏器反應(yīng)（抑制或觸發(fā)）的最小心內(nèi)信號 起搏器看到了什么腔內(nèi)電圖 EGMAnodeAnodeCathodeCathode感知與感知靈敏度起搏器帶通

9、（Bandpass Filter）:精確感知需濾掉無關(guān)信號無關(guān)信號包括:T波遠場事件肌電位EMI/Noise體表ECGIEGM(腔內(nèi)心電圖)體表和濾掉無關(guān)信號后的腔內(nèi)心電圖起搏器唯一能看到的！增加數(shù)值可_靈敏度減少數(shù)值可_靈敏度提高感知靈敏度（能看到的最小信號）把感知靈敏度想象成一堵墻 墻越高，所見越少 墻越矮，所見越多降低5 mV2 mV1 mV感知在程控感知靈敏度時，降低數(shù)值將增加起搏器的敏感度 (允許它“看到”更多)5 mV2 mV1 mV感知在程控感知靈敏度時，降低數(shù)值將增加起搏器的敏感度 (允許它“看到”更多)5 mV2 mV1 mV感知在程控感知靈敏度時，降低數(shù)值將增加起搏器的敏感度 (允許它“看到”更多)8 mV6 mV4 mV2 mV0 mVR波 7mVT波 3mV起搏器程控至4mV感知感知起搏器程控至2mV8 mV6 mV4 mV2 mV0 mVR波 7mVT波 3mV起搏器心房心室通道共同看到的節(jié)律，腔內(nèi)圖心房撲動注意感知事件的振幅顯得比起搏事件高體表心電圖心房腔內(nèi)圖心