急性化膿性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎第1頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三急性化膿性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室 李福軍第2頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三本章所需掌握內(nèi)容急性化膿性腹膜炎的病因*急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)*急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇*膈下膿腫的臨床表現(xiàn)和治療 *腹腔間隔室綜合征的定義*腹腔間隔室綜合征的病理生理*第3頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三解剖概要壁腹膜：體神經(jīng)；腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：植物神經(jīng) 內(nèi)臟表面漿膜層 網(wǎng)膜、腸系膜、

2、韌帶：固定內(nèi)臟器官第4頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三解剖概要腹膜腔 男性：密閉 女性：與體外相通第5頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三解剖概要腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔（winslow）相通第6頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三生理作用潤滑作用滲出作用吸收作用75-100ml澄清液體炎性細(xì)胞、纖維蛋白雙向半透膜透析第7頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三急性彌漫性腹膜炎第8頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三概念腹膜炎：腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，由細(xì)菌感染、化學(xué)

3、性或物理性損傷等引起。急性彌漫性腹膜炎：炎癥累及整個腹腔第9頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性第10頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三繼發(fā)性腹膜炎最常見空腔臟器穿孔、外傷 大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等第11頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三繼發(fā)性腹膜炎原因空腔臟器穿孔胃十二指腸膽囊空腔臟器破裂腹腔炎癥擴散手術(shù)后并發(fā)癥腸管膀胱等闌尾炎胰腺炎術(shù)中污染吻合口漏第12頁，共56頁，2022年，5月20日，10

4、點40分，星期三Common causes of peritonitis2第13頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三12第14頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。第15頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三原發(fā)性腹膜炎途徑*血行播散：呼吸道、泌尿系入血腹膜炎上行性感染：女性生殖道輸卵管腹腔直接擴散：泌尿系感染腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等第16頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三病理生理細(xì)菌 充

5、血消化道內(nèi)容物 腹膜 水腫異物 分泌大量滲出液吞噬細(xì)胞纖維蛋白大網(wǎng)膜膿液局限吸收膿腫粘連腸麻痹水、電紊亂中毒、休克心肺功能障礙死亡第17頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三結(jié)局和轉(zhuǎn)歸全身狀況腹膜的防御能力依據(jù)： OFFENSIVE DEFENSIVE轉(zhuǎn)歸：局限性腹膜炎、局限性膿腫、粘連性腸梗阻、 炎癥消散、痊愈細(xì)菌的性質(zhì)數(shù)量毒力時間第18頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐體溫脈搏感染中毒第19頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三臨床表現(xiàn)標(biāo)志性體征*壓痛腹肌緊張反跳痛第20頁，共56頁，2022年，5月20日

6、，10點40分，星期三輔助檢查X線：腸脹氣 、液氣平、膈下游離氣體 B超：腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化驗 CT：實質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺住?肝脾腎損傷等 實驗室：WBC 、 N升高或有中毒顆粒第21頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三診斷性腹腔穿刺術(shù)第22頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三X線表現(xiàn)第23頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三CT掃描游離氣體腫大闌尾炎性滲出第24頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三診斷Inquiry of case historyPhysical exa

7、mination Routine testSpecific examination (eg:X-rag)Pain!第25頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三非手術(shù)治療指 征原發(fā)性腹膜炎、盆腔感染病情輕、病程超過24h不能耐受手術(shù)病因不明、癥狀減輕第26頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三非手術(shù)治療措施體位：半臥位禁食水、胃腸減壓補液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗菌藥物營養(yǎng)支持密切觀察第27頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三體位第28頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三手術(shù)治療指 征非手術(shù)治療不緩解腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重病因

8、不明，炎癥未局限腹腔內(nèi)炎癥重第29頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三手術(shù)治療措施處理原發(fā)病清潔腹腔充分引流術(shù)后支持治療第30頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腹腔引流指征壞死病灶未能（無法）徹底清除預(yù)防術(shù)后滲漏術(shù)區(qū)滲液、滲血腹腔膿腫第31頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腹腔膿腫第32頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三分類膈下膿腫Subphrenic abscess盆腔膿腫Pelvic abscess腸間膿腫Interloop abscess腹腔膿腫Abdominal abscess第33頁，共56

9、頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腹腔膿腫好發(fā)部位第34頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三膈下膿腫定義膈肌以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域形成的膿腫肝左后下間隙網(wǎng)膜囊第35頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三膈下膿腫病因、病理膿液積聚經(jīng)門靜脈/淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下吸收影響胸腔影響腹腔第36頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、中毒癥狀局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛并發(fā)癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等第37頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三膈下

10、膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒比例升高X-ray：患側(cè)膈肌抬高超聲、CT：意義大第38頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三膈下膿腫治療抗炎、支持經(jīng)皮穿刺置管引流切開引流第39頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫特點位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染第40頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫癥狀全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難第41頁，共56

11、頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動感陰道檢查：適于已婚女性第42頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫輔助檢查血常規(guī) ：WBC、中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆穿刺第43頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫穿刺術(shù)經(jīng)后穹窿穿刺經(jīng)直腸穿刺第44頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴嗄c局部理療第45頁，共56頁，

12、2022年，5月20日，10點40分，星期三盆腔膿腫手術(shù)治療膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流第46頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腸間膿腫癥狀：腹痛、發(fā)熱、不全腸梗阻輔助檢查：實驗室、 X線、 B超、 CT 等 治療：非手術(shù)治療為主，無效或完全梗阻時考慮手術(shù)第47頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腹腔間隔室綜合征第48頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三幾個概念*IAP (intra-abdominal pressure)IAH (intra-abdominal hypertension)ACS

13、 (abdominal compartment syndrome)APP (abdominal perfusion pressure)第49頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腹腔間隔室綜合征WSACS診斷標(biāo)準(zhǔn)： IAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理性IAP12mmHg ACS為IAP持續(xù)20mmHg伴隨進行性器官功能障礙/衰竭APP指平均動脈壓（MAP）與IAP之差第50頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三ACS分級分級：12-15mmHg ：15-20mmHg ：21-25mmHg ：25mmHg第51頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三ACS病理生理心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循環(huán)阻力加大，肺功不全腦：腦靜脈回流受影響腸：腸缺血、細(xì)菌移位腎：腎血流減少、腎功能不全第52頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三ACS診斷病史：嚴(yán)重腹腔疾病臨床表現(xiàn)：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP測定第53頁，共56頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三ACS非手術(shù)治療增加腹壁順應(yīng)性排空胃腸道內(nèi)容清除腹腔內(nèi)占位損害優(yōu)化液體復(fù)蘇：膠體、CRRT第54頁，共56頁，2