急性梗阻性化膿性膽管炎

1、急性梗阻性化膿性膽管炎第1頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三定義急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。第2頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三第3頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三病因原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.688.5）膽道蛔蟲（22.626.6）及膽道狹窄（8.711），少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三病理改變膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴(kuò)張,管壁充血水腫,管腔內(nèi)膿性 膽汁膽

2、管內(nèi)壓主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40，兩種40，三種以上20）術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性第5頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三病理改變細(xì)菌、毒素 血循環(huán)膿性膽汁 肝竇 及細(xì)菌膽管內(nèi)壓30cmH2O膽管內(nèi)壓20cmH2O第6頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三診斷要點(diǎn)Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds 五聯(lián)征： Charcot 三聯(lián)征休克神志改變。病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三診斷要點(diǎn)入院時(shí)伴有休克、術(shù)前休克未糾正、術(shù)前有合并

3、病三項(xiàng)因素對術(shù)后病死率有特殊意義。如血小板計(jì)數(shù)降低提示預(yù)后嚴(yán)重。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三分級(jí)華西醫(yī)科大學(xué)：I級(jí) 單純AOSC II級(jí) 感染性休克 III級(jí) 肝膿腫 IV級(jí) 多器官衰竭第9頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三致死的原因休克不可逆轉(zhuǎn)、全身感染、腎功能不全，多發(fā)性肝膿腫，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充多器官功能障礙綜合征（ MODS ）是創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克和感染等各種危重癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。是在過度應(yīng)激反應(yīng)和過度全身炎

4、癥反應(yīng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的兩個(gè)或以上器官功能受損的臨床綜合征。第11頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充MODS的自然病程 病因 機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 MODS第12頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充第13頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)的聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念第14頁，共25頁，2022年，5月20日

5、，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）SIRS是各種感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng),釋放體液和細(xì)胞介質(zhì),發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。它是1種不依賴于病因的全身性炎癥反應(yīng)過程。可導(dǎo)致循環(huán)障礙,發(fā)生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭綜合征(MOFS)。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是患者符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo):1、體溫38或100次/min;3、呼吸22次/min，PaCO212.0109/L或0.10。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充當(dāng)SIRS時(shí)我們沒有臨床干預(yù)

6、，失控時(shí)我們要注意什么？我們要監(jiān)測什么？第17頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)：一、器官功能的監(jiān)測，二、氧代謝動(dòng)力學(xué)及營養(yǎng)代謝評價(jià)“衰竭”是否存在不是最重要的。觀察器官功能的動(dòng)態(tài)改變才是最主要的第18頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充器官或系統(tǒng) 功能障礙 功能衰竭 肺 低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸 ARDS進(jìn)行性加重，需PEEP 至少35天 10cmH2O,且Fi0.5 肝 血膽紅素34.2-51.3umol/L和 血膽紅素136.8-171umol/L 肝功能試驗(yàn)2倍正常值 臨床上見黃疸 腎 少尿（176.8

7、 需血透 -265.2umol/L 腸 不能耐受腸道營養(yǎng)5天 應(yīng)激性潰瘍需輸血治療 血 PT或APTT延長，血小板5-8萬 DIC 或高凝狀態(tài)中樞系統(tǒng) 精神錯(cuò)亂，輕度定向力障礙 昏迷進(jìn)行性加深 心血管 EF下降或毛細(xì)血管滲透綜合征 循環(huán)動(dòng)力學(xué)降低，并對正性 肌力藥物無反應(yīng)Dietch提出的器官功能障礙及衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三膽管炎治療原則解除梗阻、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染第20頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三膽管炎治療措施非手術(shù)治療：廣譜抗生素、糾正水電解質(zhì)，抗休克等等。外科手術(shù)治療內(nèi)科PTCD，ER

8、CP，ENAD，EST等第21頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三外科干預(yù)的時(shí)機(jī)一般認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)。病情相對較輕或好轉(zhuǎn)的可密切觀察，必要時(shí)隨時(shí)急診手術(shù)。過分延長非手術(shù)治療時(shí)間反而加重肝實(shí)質(zhì)損害，死亡率在25%以上，不能強(qiáng)求完全糾正休克，早期手術(shù)24小時(shí)內(nèi)手術(shù)死亡率最低，72小時(shí)后被迫手術(shù)者，死亡率劇增。-黃家駟外科學(xué)第22頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三外科干預(yù)的時(shí)機(jī)老年人、手術(shù)難度大、存在未糾正的休克都不能成為拒絕手術(shù)的理由。第23頁，共25頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)50分，星期三外科干預(yù)方法目的：搶救病人生命，手術(shù)簡單、快速、有效。不強(qiáng)求一次解決所有問題。常用手術(shù)循序：膽總管減壓，切膽囊，再放T管。第2