急性腹膜炎講稿

1、關(guān)于急性腹膜炎第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類病因：細菌性、非細菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月解 剖:腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官 第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔在正常情況下，腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。 第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 解 剖腹膜腔男性：密閉 女性：與體外相

2、通第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月解 剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月解 剖大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月解 剖壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月生 理潤滑作用滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月生 理防御作用能滲出大量淋巴細胞、巨

3、噬細胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細菌和異物，防止感染擴散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因繼發(fā)性腹膜炎 最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴散等主要細菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后

4、感染第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 繼發(fā)性腹膜炎常見原因第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因原發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散嬰幼兒 逆行感染女性直接擴散泌尿系 透壁感染抵抗力下降第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細胞、粒細胞、細胞因子、纖維蛋白原白細胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎

5、吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性腹膜炎的病理生理第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一 可急可緩 可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)癥狀腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴重第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)癥狀消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查一般情況急性病容 屈曲體

6、位發(fā)熱 脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱 脈速 呼吸淺快 大汗 脈細速 血壓下降 神志不清第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹部體征： 望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。 觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標志，始終 存在，通常遍及全腹，但在原發(fā)病灶部位 最為明顯。 腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情 況不同而輕重不一。 叩：鼓音胃腸脹氣 肝濁音界縮小或消失穿孔 腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。 聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已 有感染或形成盆腔膿腫。第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查腹部觸診腹膜炎標志性體征壓痛、

7、反跳痛、肌緊張第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：1.血液分析： 白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應(yīng)能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片： 小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。 胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.B超檢查： 可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明-TB黃色 渾濁含膽汁 食物殘渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性壞死

8、性胰腺炎膿性略臭-急性闌尾炎膿性惡臭-絞窄性腸梗阻不凝血-腹腔實質(zhì)臟器破裂出血第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷診斷病史 典型體征 輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎-內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎 第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 治 療 (treatment)1非手術(shù)療法 適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。 （l）體位： （2）禁食、胃腸減壓： （3）糾正水電解質(zhì)紊亂： （4）抗生素： （5）補充熱量和營養(yǎng)： （6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非

9、手術(shù)治療68小時后（一般不超過12小時），癥狀及體征不緩解反而加重者； （2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢 。第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療方法 （1）麻醉方法： （2）處理原發(fā)?。?（3）清理腹腔： （4）引流：第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月處理原發(fā)病： 切口選擇： 病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口。 探查： 保護腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴散、為了

10、找到病灶可分離一部分粘連。 處理方法： 胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間不超過12小時，可做胃大部切除術(shù)。 第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。 壞死的小腸盡可能切除吻合。 壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置。第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 清理腹腔： 開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。 可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用410生理鹽水

11、灌洗，有助于降溫。 腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應(yīng)予清除以利引流。 關(guān)腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭議 。第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月充分引流：目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。引流物：引流指征：壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；壞死病灶已切除或穿孔已修補，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。 第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫 腸間隙膿腫第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系

12、膜以上-膈下膿腫第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 理1.感染途徑（1）流注（2）細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達2.發(fā)生率 70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置 十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.轉(zhuǎn)歸 （1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。 （2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。 個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家

13、”引流。 腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺。 如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。 第三十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月膿腫好發(fā)部位第四十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)全身癥狀： 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。第四十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月局部癥狀： 膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。 膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。 膿腫刺激膈肌可引起呃

14、逆。 膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。 第四十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。 嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。 患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時可聽到濕羅音。 右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。 約有1025的膿腔內(nèi)含有氣體。 第四十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷和鑒別診斷第四十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.病史： 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視： 患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或

15、消失，肋膈角模糊，積液。第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.X線攝片 發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等； 膈下可見占位陰影。 左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位； 膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查： 可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查 定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺 定位、定性。 小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。 膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療1.經(jīng)皮穿刺插

16、管引流術(shù) 優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷??； 可在局麻下施行； 一般不會污染游離腹腔； 引流效果好。 適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿 腫 。 第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失； （2）B超檢查顯示膿腔明顯縮小 甚至消失； （3）膿液減少至每日10ml以內(nèi) 第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.切開引流術(shù)： （1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口 （2）經(jīng)后腰部切口 第五十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證： 肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 此途徑較安全而最常用。缺點：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不

17、暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。第五十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證： 肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法： 在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進入腹膜后隙。 檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤人胸腔。第五十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置第五十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫第五十四張

18、，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染第五十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及診斷 病史：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。 癥狀：直腸或膀胱刺激癥狀里急后重、便頻而量少、粘液便、尿頻、排尿困難等。 體征：腹部無陽性體征 直腸指診：肛門括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時有波動感。 陰道檢查或后穹隆穿刺： 腹部B超或直腸B超： CT第五十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療1.較小或未形成時非手術(shù)治療 抗生素、坐浴、理療、溫熱灌腸等。第五十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.手術(shù)治療 膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已