8-汽車保險欺詐

1、2021/9/111第9章 汽車保險欺詐與預防汽車保險與理賠2021/9/112汽車保險欺詐概述主 要 內(nèi) 容汽車保險欺詐的形成原因汽車保險欺詐的主要表現(xiàn)形式+汽車保險欺詐的防范與調(diào)查+汽車保險欺詐的調(diào)查方法汽車損失險識別與防范2021/9/113學習目的要求一、掌握一般汽車保險欺詐案件的基本調(diào)查方法 二、了解汽車損失險、汽車欺詐的表現(xiàn)形式與防范措施三、能應用正確的車險欺詐調(diào)查方法，對保險欺詐進行識別和防范2021/9/114第一節(jié) 汽車保險欺詐概述一、保險欺詐定義 保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標的、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大損失程度等手段，致使

2、保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。2021/9/115二、 保險欺詐現(xiàn)狀 車險賠付率只有控制在60%以內(nèi)，保險公司的經(jīng)營才能保本或盈利。然而，實際上目前我國的車險業(yè)務(wù)卻是出現(xiàn)大面積的虧損，部分省份的車險綜合賠付率高達73%。與其他保險詐騙相比，車險騙賠具有金額小、數(shù)量多、隨機性大的特征，更難被發(fā)現(xiàn)。2021/9/116三、 汽車保險欺詐的影響 “投保容易理賠難”的說法，有一部分來源于因保險欺詐而引起的保險公司拒賠案件，其他被保險人不明就里，受到輿論的影響而得出了這樣一個片面的結(jié)論。這給保險公司的經(jīng)營聲譽造成了巨大的無形損害，影響了下一步的展業(yè)。 車險騙賠不僅增加了保險公司的經(jīng)營風險，也

3、對投保人的保險權(quán)益造成了極大損害。2021/9/117第二節(jié) 汽車保險欺詐的形成原因 誠信的缺失固然是騙賠行為產(chǎn)生的社會根源，但保險公司的粗放經(jīng)營、反欺詐手段的落后和追罰不力，也使騙賠者擁有了“低成本的巨大傷害力”。2021/9/1181 社會原因 （1）整個社會尚缺乏誠信體系和健全的監(jiān)控機制。在不少人看來，保險欺詐是一種可以原諒的過錯，并不是什么違法行為。（2）法律環(huán)境的影響。部分司法判例，出于保護被保險人的考慮，選擇了有利于被保險人的證據(jù)駁回了保險公司的拒償主張，從而助長了他們的囂張氣焰。2021/9/1192 投保人原因 （1）某些投保人或被保險人法制觀念淡薄。 （2）有些投保人企圖通過

4、參加汽車保險，實現(xiàn)發(fā)財?shù)哪康摹?（3）有些投保人由于某種偶然因素的誘發(fā)，比如他人提醒，才產(chǎn)生了欺詐的念頭。 2021/9/11103 保險公司原因（1）對防止保險欺詐重視不夠。（2）保險業(yè)信息交流不暢。 （3）承保程序不科學。 （4）理賠程序不科學。 （5）保險公司對某些已經(jīng)識破了的欺詐行為處理過松。（6）理賠人員素質(zhì)偏低，把握不住理賠關(guān)。2021/9/1111第三節(jié) 汽車保險欺詐的主要表現(xiàn)形式1 虛假告知、不夠誠信 根據(jù)保險的最大誠信原則，如實告知是投保人必須履行的義務(wù)之一。包括與保險標的有關(guān)的所有有利與不利的事實，以便保險人確定是否承保該標的以及保費、保險金額的高低。 2021/9/111

5、22 出險在先，投保在后 指汽車出險時尚未投保，出險后才予以投保，然后偽裝成在合同期內(nèi)出的險，以達到獲取汽車保險賠款的目的。2021/9/11133 改變用途，出險索賠 如：個別客戶的汽車，起初是按照非營運屬性投保的。但在經(jīng)過一段時間之后，卻改變了汽車的用途，開始從事營運工作。2021/9/1114無中生有，謊報出險 這是指投保人、被保險人或受益人，在保險期限內(nèi)對并未發(fā)生的損失向保險公司提出索賠的行為。被保險人通過“制造”虛假事故、更換報廢零部件、單方事故后再重新偽造雙方事故、將本不屬于保險索賠范圍但事后制造事故騙取修理金等手段實施欺詐。2021/9/11155 編造原因、隱瞞真相 事故發(fā)生后

6、，對于所造成的經(jīng)濟損失，依據(jù)保險合同，或者屬于免責范圍，或者需要車主本人承擔較高的比率。2021/9/11166 報案不實、夸大損失 是指出險汽車的真實損失很小，被保險人卻故意夸大損失程度或損失項目，以小抵大，騙取賠款。2021/9/11177 二次撞擊、擴大損失 是指保險事故發(fā)生后，保戶為了獲得高額的保險賠償，放任損失的繼續(xù)擴大，甚至故意擴大標的的損失程度。2021/9/11188 故意造案，騙取賠款 是指被保險人故意使投保的車輛出險，造成損失，以謀求騙取賠款的行為。2021/9/11199 移花接木、混淆視聽 包括以下幾個方面： 一、無證駕駛或酒后駕駛發(fā)生事故后，找具有 正常駕駛資格的人頂

7、替真實駕駛員承擔責任； 二 、正常維修的車輛，被換上損壞了的舊件， 然后假冒原車損壞件向保險公司索賠； 三、一輛已經(jīng)定損、索賠了的車，被換上另外一輛車的牌照后，再次索賠； 四、故意混淆事故責任比率，改變保險公司承擔事故責任的比率；2021/9/112010 一險多報、重復索賠（1）一次事故向多個保險人索賠。屬于重復投保。（2）一次事故多險索賠。（3）在一次事故中，先由事故責任者給予賠償，然后再向保險公司索賠。2021/9/1121頂替他人、冒充索賠 是指汽車出險后，造成了財產(chǎn)損失或人身傷亡。但由于某些原因，被保險人根本沒有資格向保險公司索賠。但他在索賠時，卻隱瞞了這些真實的原因，而是改換成為了

8、有資格索取賠款的“理由”，以騙取保險公司的賠付。2021/9/1122內(nèi)外勾結(jié)、狼狽為奸 是指保險公司內(nèi)部的相關(guān)工作人員與汽車修理廠相互勾結(jié)，利用保戶因為發(fā)生小事故造成輕微損傷的標的車，通過再次碰撞的方式擴大損失；或者利用車主雖然投保了車損險，但只是前來進行例行維護的汽車進行故意碰撞，以此相互勾結(jié)，騙取保險公司的高額賠償。2021/9/112313 肇事逃逸、事后索賠 肇事逃逸是指交通事故發(fā)生后，當事人明知自己發(fā)生了交通事故，為逃避事故責任，故意逃離事故現(xiàn)場，不向公安機關(guān)報案的一種違法行為。2021/9/1124防范欺詐的流程第四節(jié) 汽車保險欺詐的防范方法2021/9/1125防范欺詐的方法關(guān)

9、鍵指標法實地調(diào)查法內(nèi)部數(shù)據(jù)查詢法外部數(shù)據(jù)查詢法設(shè)置警示語法巧用免賠額法驗標承保法2021/9/1126防范欺詐的方法關(guān)鍵指標法是發(fā)達國家保險公司廣為采用的以某些重要指標作為判定和識別保險欺詐案件依據(jù)的一種方法。該方法主要是依托理賠人員的日常經(jīng)驗積累，具有很強的經(jīng)驗性特征，也很方便、實用，準確性比較高。2021/9/1127車險欺詐關(guān)鍵指標2021/9/11282021/9/1129 廣州市胡氏兄弟車險集團詐騙案中，在保險公司承保的三臺汽車的出險時間分別為 1996 年 10月、11月和 1997 年1月, 在四個月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次事故, 足以引起對關(guān)鍵指標“火眼金睛” 的理賠人員的高度關(guān)注, 但

10、事實并非如此, 胡氏兄弟還是繼續(xù)行騙到當年的8 月份。案例2021/9/1130從理論上講，如果保險公司有能力對每一起保險事故進行實地調(diào)查的話，保險欺詐就可以被消滅。在實踐中，保險公司只能將有限的資源投入到十分有限的賠案調(diào)查中去。實地調(diào)查就是取得當事人的筆錄、證人的事故證明、事故處理部門的處理意見等。防范欺詐的方法實地調(diào)查法2021/9/1131（1）及時查勘現(xiàn)場。 事故現(xiàn)場會遺留各種痕跡的物證，記載著大量能夠真實反映事故發(fā)生、發(fā)展過程的信息，但這些痕跡和物證極易受到自然或人為的破壞。2021/9/1132（2）認真調(diào)查事故經(jīng)過。 一方面，應圍繞事故向投保人、被保險人、受益人及目擊者進行調(diào)查，

11、對事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、損失情況及保戶經(jīng)營狀況、個人品行、近期異常表現(xiàn)、保險標的狀況等與事故有關(guān)的情況進行詳細詢問，并作好調(diào)查記錄。 另一方面，與負責事故處理或鑒定的有關(guān)部門密切配合，及時了解事故處理情況，提出涉嫌詐騙的疑點，爭取公安部門的支持，配合調(diào)查取證。2021/9/1133（3）綜合分析案情，尋找揭露詐騙的突破口。 分析投保動機。 將有關(guān)時間聯(lián)系起來分析。 將現(xiàn)場痕跡物證及有關(guān)證據(jù)結(jié)合起來分析。2021/9/1134防范欺詐的方法內(nèi)部數(shù)據(jù)查詢法 是充分利用公司現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料分析賠案。 首先必須依托公司的綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)產(chǎn)生相應的數(shù)據(jù)庫。其次業(yè)務(wù)查詢系統(tǒng)應當具備基本的數(shù)據(jù)分類功能，業(yè)務(wù)人

12、員能夠利用業(yè)務(wù)查詢系統(tǒng)在多個終端進行不同級別的查詢和輸出。2021/9/1135 業(yè)務(wù)查詢系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示, 一年內(nèi)張先生的車連續(xù)兩次事故都是單車事故, 且沒有警察的檢查報告, 據(jù)此可以推定張先生有涉嫌欺詐騙賠的可能, 張先生是否真的實施了騙保行為這要視進一步的調(diào)查而定。 現(xiàn)在國內(nèi)有些保險公司己經(jīng)開始通過設(shè)立黑名單、灰名單的制度來遏制保險欺詐, 這其中就包括了內(nèi)部數(shù)據(jù)查詢的思想。案例2021/9/1136 利用行業(yè)性的數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)防范保險欺詐的方法。外部數(shù)據(jù)查詢時發(fā)達國家保險公司聯(lián)手打擊保險欺詐的一個非常重要的方法。防范欺詐的方法外部數(shù)據(jù)查詢法2021/9/1137美國的ISO（Insuranc

13、e Service Office） 現(xiàn)在是全美最大的保險信息數(shù)據(jù)供應商, 它的Claim Search-Auto系統(tǒng)可以幫助客戶搜尋有關(guān)車輛盜搶、盜搶車輛返還、損壞、搶救等方面的信息, 而且還可以提供有關(guān)車輛被扣壓和出口方面的信息。現(xiàn)在占全美保險的93%的保險公司加入了該系統(tǒng), 各類保險基金、互助保險機構(gòu)、第三方托管機構(gòu)、州保險部的反欺詐局和其他執(zhí)法機構(gòu)也參加了這一系統(tǒng), 有22 個州的法律規(guī)定保險公司必須將有關(guān)的數(shù)據(jù)傳輸給該系統(tǒng)。2021/9/1138指那些告知保險欺詐是違法犯罪行為，應當受到懲罰的具有一定警示作用的語句。警示語可印制在保單或者理賠單證的某個顯著位置，一方面可以起到提示客戶不

14、要采取欺詐手段騙取保險金的作用；另一方面也對那些蓄意進行保險欺詐的客戶有一定的威懾作用。8.4 汽車保險欺詐的防范方法防范欺詐的方法設(shè)置警示語法根據(jù)保險法的有關(guān)規(guī)定，您對我們的詢問有任何故意不配合、不真實回答的，都是違法行為，我們有權(quán)解除本合同，且不退還您已繳納的保費。2021/9/11392021/9/1140 保險人和被保險人在不完全信息的動態(tài)博弈中會達到一個均衡，即達成最優(yōu)合同。這個最優(yōu)合同不是足額保險，而是部分保險，其原理在于使得投保人和保險人共同承擔保險標的風險損失，以此來遏制和減少投保人的欺詐行為。一般而言，投保人承擔的部分越大，其實施保險欺詐的動因和可能性就越小。防范欺詐的方法巧

15、用免賠額法2021/9/1141 絕對免賠額指的是保險人無條件免賠的部分, 如人保財險2004年10月份推出的500元絕對免賠額, 即發(fā)生任何保險事故損失在500元以下的部分保險人一律不予賠付。 在采用相對免賠額（率）的情況下,一般規(guī)定發(fā)生損失后保險人只負責賠付一定比例的損失如80%等, 對超過該比率以上的部分則由投保人自己承擔。2021/9/1142 在投保人提出承保申請時，保險人對保險標的的具體情況進行必要的事先檢查，然后再決定是否承保，以什么條件承保的一項制度。 嚴格執(zhí)行驗標承保制度，可有效防范空標承保、事后承保、帶“病”投保等事件的發(fā)生，同時還可以達到正確評估風險、合理確定承保費率、提高風險管理水平等目的。防范欺詐的方法驗標承保法2021/9/1143汽車損失險欺詐的形式1）利用虛假材料（信息）實施的欺詐2）單方事故中的欺詐：事故發(fā)生時只有駕駛?cè)艘环皆诮煌ㄊ鹿尸F(xiàn)場，因為缺乏目擊證人，特別具有隱蔽性。3）汽車維修廠實施的車損險欺詐2021/9/1144汽車損失險欺詐的防范措施加強防腐力度，維護保險秩序；強化防范意識，提高自控能力；全面收集信息，嚴格細致地查勘現(xiàn)場；講究調(diào)查藝術(shù)，策略獲取證據(jù)；周密審查單證，科學鑒別案情。2021/9/1145汽車焚燒欺詐的形式