生物電阻抗法用于重大手術(shù)患者手術(shù)期間輸液方案的評(píng)估

1、生物電阻抗法用于重大手術(shù)患者手術(shù)期間輸液方案的評(píng)估生物電阻抗法用于重大手術(shù)患者手術(shù)期間輸液方案的評(píng)估【關(guān)鍵詞】多頻生物電阻抗分析儀;輸液方案;體液評(píng)估;細(xì)胞外液【摘要】目的通過多頻生物阻抗分析儀測(cè)定觀察肺葉切除術(shù)手術(shù)期間不同輸液方案下體液的分布，特別是臨床上難以測(cè)定的有效循環(huán)血量之外的細(xì)胞外液的變化，為重大手術(shù)期間制定更合理、平安的輸液方案，保證手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后有更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境及良好的器官功能。方法63例行胸外科手術(shù)患者隨機(jī)分為a組(常規(guī)輸液組，28例)，b組(限制輸液組，35例)。a組：手術(shù)期間輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液1214lkg-1h-1;b組：手術(shù)期間輸注lr液68lkg-1h-1。用

2、多頻生物阻抗分析儀監(jiān)測(cè)手術(shù)期間患者的總體液量(tb)、細(xì)胞內(nèi)液(i)、細(xì)胞外液(e)。結(jié)果2組術(shù)前后水含量：手術(shù)完畢時(shí)，常規(guī)輸液組細(xì)胞內(nèi)、外液和全身水量均增加，其中細(xì)胞外液和全身水量增加更為明顯，限制輸液組細(xì)胞內(nèi)、外液和總體液量在術(shù)前、術(shù)后變化不明顯。ht、ph值、k+、na+2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。結(jié)論在擇期胸外科手術(shù)中使用兩種輸液方案均能維持較為正常的生命體征和內(nèi)環(huán)境，但傳統(tǒng)輸液組細(xì)胞外液量有增多趨勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】多頻生物電阻抗分析儀;輸液方案;體液評(píng)估;細(xì)胞外液assessentftransfusinplansbyusingbieletrialipedaneduringabdi

3、nalajrsurgeryzhngying,ali,henendng,etal.departentfanesthesilgy,thefirstaffiliatedhspitalfkuningedialllege,kuning650032,hina【keyrds】ultiple-frequenybieletrialipedaneanalyzer;transfusinplan;bdyfluidevaluatin;extraellularfluid液體管理是手術(shù)中患者治療的根底，只有足夠的血容量才能維持心排出量和組織灌注，而手術(shù)后預(yù)后好壞常與組織灌注情況有關(guān)。沒有靈敏、簡單、客觀、有效的指標(biāo)來確切表

4、示容量復(fù)蘇足夠，是目前臨床上液體治療的重大缺陷。多年來，國內(nèi)外學(xué)者始終致力于尋找客觀、無創(chuàng)、方便、重復(fù)性好的評(píng)估體液含量及分布的方法，或者說根據(jù)什么來評(píng)估有效的液體治療，即所謂的目的導(dǎo)向液體治療：包括血乳酸、胃黏膜ph值(phi)、混合靜脈血氧飽和度(sv2)、心排出量等。但這些測(cè)量方法用時(shí)較長、測(cè)量設(shè)備昂貴、復(fù)雜、操作人員必須經(jīng)過長期的專業(yè)培訓(xùn)，不便于進(jìn)展大量的調(diào)查研究，因此僅限于科研和臨床實(shí)驗(yàn)室。多頻生物阻抗分析儀利用體內(nèi)各組織導(dǎo)電性能的不同，偵測(cè)體內(nèi)的各成份的阻抗，再將所得資料送到微電腦器運(yùn)算，穿插比對(duì)即可換算出受測(cè)者的脂肪、水等成份含量。其用于評(píng)價(jià)人體成份分析，價(jià)格適中，使用方便、可靠

5、、平安，易于操作，無創(chuàng)傷，因此逐漸得到廣泛的研究和應(yīng)用。本研究主要目的是通過生物阻抗分析儀測(cè)量手術(shù)期間體液的量及分布，特別是臨床上難以測(cè)定的有效循環(huán)血量之外的細(xì)胞外液的變化，以期尋求圍手術(shù)期更合理、更平安的輸液方案，筆者尚未見國內(nèi)類似報(bào)道。1資料與方法1.1一般資料該研究得到美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌研究所的支持，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者知情的情況下進(jìn)展。選擇我院2022年5月至2021年8月?lián)衿诜稳~切除術(shù)的成年患者63例，年齡4560歲，平均年齡(519)歲;平均體重(7912)kg。麻醉手術(shù)時(shí)間90in。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病，手術(shù)開場(chǎng)至2h時(shí)出血量100l

6、和心、肺、腎功能不全者不納入本研究。隨機(jī)分為2組：a組(常規(guī)輸液組，28例)，b組(限制輸液組，35例)。2組一般資料比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。見表1。表12組一般資料比擬1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管并輸注復(fù)方乳酸林格氏液(lr液)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉方法均采用全身麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2.54g/kg，咪達(dá)唑侖0.150.18g/kg，維庫溴銨0.080.15g/kg，prpfl22.5g/kg，行氣管插管，接麻醉機(jī)吸入異氟醚及靜脈丙泊酚維持麻醉平穩(wěn)，潮氣量設(shè)定為8l/kg，頻率10次/in。用datex多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(nibp)、心電圖(e

7、g)、中心靜脈壓(vp)、平均動(dòng)脈壓(ap)、心率(hr)、血氧飽和度(sp2)、尿量和皮膚溫度，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(pet2)3035hg(1hg=0.133kpa)。1.3輸液方案液體是lr液、0.9%氯化鈉溶液。a組手術(shù)期間輸注lr液1214lkg-1h-1;b組手術(shù)期間輸注lr液68lkg-1h-1。麻醉過程中，假設(shè)ap60hg或下降大于根底值30%，并持續(xù)超過1in以上，那么靜脈持續(xù)注射苯腎上腺素4050g/in(10g/0.9%氯化鈉溶液250l)直至血壓平穩(wěn)。1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)麻醉前、術(shù)畢用血?dú)夥治鰞x(gepreier3000，usa)分別測(cè)定患者紅細(xì)胞比容(ht)、k+、n

8、a+、ph值;用多頻生物電阻抗分析儀(ultifrequenyxitrn4200ipedaneeter，sandieg，alif.，usa)測(cè)定細(xì)胞外液量(extraellularater，e)、細(xì)胞內(nèi)液量(intraellularater，i)、總體液量(ttalbdyater，tb)等數(shù)據(jù)。2結(jié)果2.12組術(shù)中情況比擬a組輸液總量和尿量與b組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。見表2。2.22組人體水分比擬隨著手術(shù)的進(jìn)展，a組細(xì)胞內(nèi)、外液和全身水量(tb)均增加，其中e和tb增加更為明顯(p0.05)。見表3。2.32組電解質(zhì)等分析比擬2組電解質(zhì)等分析比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。見

9、表4。表22組術(shù)中情況比擬注：與b組比擬，*p0.05表32組人體水分比擬注：與b組比擬，*p0.05;與麻醉前比擬，#p0.05表42組電解質(zhì)等分析比擬3討論加速康復(fù)外科(fasttraksurgery)不是簡單的手術(shù)操作快捷，而是整個(gè)圍手術(shù)期應(yīng)用如今臨床上已成熟的理論與方法來減少與阻斷對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激，降低患者機(jī)體由此而產(chǎn)生的反響，其中之一就是減少術(shù)后并發(fā)癥，以加快患者從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，更快地康復(fù)。多年來研究說明圍手術(shù)期補(bǔ)液量的多少與術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率親密相關(guān)。因此要想加快患者的康復(fù)，圍手術(shù)期補(bǔ)液是必須解決的問題1。靜脈輸入的液體，一部分液體滯留于血管內(nèi)成為有效循環(huán)血容量，而另一部

10、分那么將進(jìn)入組織間隙甚至細(xì)胞內(nèi)。而在臨床液體治療過程中，在麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師之間存在爭議。麻醉醫(yī)生更多地把注意力集中到部分低灌注危及腦、心、腎等器官的后果，而外科醫(yī)師那么擔(dān)憂容量超負(fù)荷所導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥、腦水腫等。液體輸入后，其在機(jī)體各個(gè)生理腔隙之間的分配也各不一樣，特別是血管外液體甚至差異甚大，高容量狀態(tài)的患者，過多的體液不僅存在于血管內(nèi)，而且分布于組織間;低容量狀態(tài)時(shí)，不僅血管內(nèi)容量減少，組織間液體也減少。特別是術(shù)前禁食、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉引起的體液喪失和重分布以及創(chuàng)面和術(shù)野蒸發(fā)，常使圍術(shù)期患者處于低血容量狀態(tài)。因此，在進(jìn)展液體治療時(shí)，人們首先關(guān)心的問題是容量復(fù)蘇是否足夠。但同樣不

11、容無視的問題是液體過剩的問題。據(jù)研究者估計(jì)，美國每年大約有40008000例術(shù)后肺水腫發(fā)生，這不但嚴(yán)重增加了醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，而且，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率?？傊?，目前關(guān)于圍手術(shù)期補(bǔ)液有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致有效血容量減少，大量液體流向組織間隙，應(yīng)當(dāng)大量補(bǔ)液;而另一種觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)造成體內(nèi)大量激素分泌，而這些激素有水鈉儲(chǔ)留的作用，故圍手術(shù)期應(yīng)限制性補(bǔ)液1，2。目前圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)體內(nèi)液體情況的常用指標(biāo)有：血壓、尿量、心率、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓等。而麻醉狀態(tài)下，患者的神經(jīng)反射會(huì)受到抑制，動(dòng)脈血壓的變化不能準(zhǔn)確地反響血容量的情況。尿液是圍手術(shù)期補(bǔ)液的另一個(gè)重要的參考指標(biāo)，但假設(shè)通過尿量來決定

12、液體的補(bǔ)充量，臨床醫(yī)生必須清楚哪些因素會(huì)影響尿量。尿量少并不一定都是循環(huán)血容量缺乏，手術(shù)應(yīng)激造成的交感神經(jīng)緊張及血中血管加壓素濃度的增加都會(huì)造成尿量減少3。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓是指導(dǎo)圍手術(shù)期補(bǔ)液的可靠指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映血容量，但無法確切反映細(xì)胞外液容量，且是有創(chuàng)性的4。而且它們?cè)诟纳苹颊哂胺矫鏌o明顯作用。shields5研究了5000例患者說明，通過監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓雖然可以維持血容量，但不能改變患者愈后。ardle等6通過研究表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)。圍手術(shù)期的應(yīng)激反響會(huì)造成體內(nèi)多種激素分泌的異常。其中肺泡腔內(nèi)多余液體的排出不僅依靠靜水壓和膠體浸透壓，而且依賴鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，鈉通道功能受兒茶酚胺、

13、糖皮質(zhì)激素及炎性因子的影響。而圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)液會(huì)抑制這些激素的分泌，這可能可以解釋靜脈補(bǔ)液和肺水腫的關(guān)系。術(shù)中補(bǔ)液超過2000l或術(shù)后第1天補(bǔ)液超過3000l，與肺切除術(shù)后肺水腫的發(fā)生率有重要的關(guān)系。沒有靈敏、簡單、客觀、有效的指標(biāo)來確切表示容量復(fù)蘇足夠，是目前臨床上液體治療的重大缺陷。因此，研究者們一直在探究根據(jù)什么來進(jìn)展有效的液體治療，即所謂的目的導(dǎo)向液體治療，包括血乳酸、phi、sv2、心排出量等。但這些測(cè)量方法很費(fèi)時(shí)間，測(cè)量設(shè)備昂貴、復(fù)雜，操作人員必須經(jīng)過長期的專業(yè)培訓(xùn)，不便于進(jìn)展大量的調(diào)查研究，因此僅限于科研和臨床實(shí)驗(yàn)室。1985年開場(chǎng)，美國jaffrin等7用生物電阻抗分析方法研究

14、人體成分，證明生物電阻抗分析方法的測(cè)定值與體密度法測(cè)定值相關(guān)性很好，生物電阻抗分析法簡單、方便、平安、無痛、準(zhǔn)確性高。此種方法已得到國際學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，并被興隆國家廣泛應(yīng)用。生物阻抗分析儀利用體內(nèi)各組織導(dǎo)電性能的不同，探測(cè)體內(nèi)各成份的阻抗，再將所得資料送到微電腦器運(yùn)算，穿插比對(duì)即可換算出受測(cè)者的脂肪、水等成份含量。其中多頻生物阻抗分析儀測(cè)定人體組成是采用八點(diǎn)接觸式電極，以及4個(gè)頻率檢測(cè)人體組成的變化，并且可以分析人體各個(gè)不同部分的人體組成特點(diǎn)，機(jī)器完成檢測(cè)后由內(nèi)置軟件經(jīng)過多元回歸分析，僅需12in即可完成全部測(cè)量得出有關(guān)結(jié)果報(bào)告，整個(gè)測(cè)試過程無需消耗品、無任何不適感。能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)人體體重、總體水、細(xì)胞內(nèi)/細(xì)胞外水、節(jié)段性體水分布、非脂肪組織群、脂肪組織群8，9。因此法是通過測(cè)量人體導(dǎo)電率，建立回歸方程，再計(jì)算人體成份，所以凡影響人體電解質(zhì)改變的因素都應(yīng)特別注意。由本試驗(yàn)可以看出，2組輸液均能維持中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、血電解質(zhì)在正常范圍。但結(jié)合總體水、細(xì)胞內(nèi)、外液尿量等分析，常規(guī)輸液組有水負(fù)荷過重傾向，應(yīng)注意會(huì)引起組織水腫;限量輸液組體液分布及組織水份含量比擬接近正