危重癥患兒的護(hù)理副本

1、目錄2兒童驚厥心跳呼吸驟停急性顱內(nèi)壓增高第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 概 念 是兒科常見(jiàn)急癥。是指全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識(shí)障礙。以嬰幼兒多見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作可引起腦組織缺氧性損害。 一、 兒童驚厥（convulsions) 第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 病 因一、 兒童驚厥（convulsions) 感染性疾病顱內(nèi)感染 細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫。顱外感染因素 高熱驚厥、全身感染引起的中毒性腦病、破傷風(fēng)等。 第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 病 因非感染性疾病顱內(nèi)疾病 腦血管病、原發(fā)癲癇、先天腦發(fā)育異常、腦外傷等。顱外疾病 窒息、缺血缺氧性腦病、各類中毒、嚴(yán)重的心、肺、腎疾

2、患和各類內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。一、 兒童驚厥（convulsions) 第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 驚厥是一種神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)紊亂，因小兒大腦皮層功能發(fā)育尚未完善，神經(jīng)髓鞘未完全形成，因此，較弱的刺激也能在大腦皮層形成強(qiáng)烈興奮灶并迅速泛化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然大量異常、反復(fù)放電。 一、 兒童驚厥（convulsions) 第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。驚厥典型表現(xiàn):- 突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面部、四肢肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐,眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫、牙關(guān)緊閉，面色青紫。- 驚厥持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分或更長(zhǎng)，繼而轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。新生兒驚厥不典型表現(xiàn)： - 多為微小發(fā)作，如呼吸暫停、兩眼凝視、反復(fù)眨眼

3、、咀嚼、一側(cè)肢體抽動(dòng)等，一般神志清楚 臨床表現(xiàn)一、 兒童驚厥（convulsions) 第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。驚厥持續(xù)狀態(tài)（statural convulsivus） ： - 指驚厥持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識(shí)不能完全恢復(fù)者。 - 為驚厥危重型，多見(jiàn)于癲癇大發(fā)作。由于驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起缺氧性腦損害、腦水腫甚至死亡。 臨床表現(xiàn)一、 兒童驚厥（convulsions) 第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。熱性驚厥： - 多發(fā)生于6個(gè)月 3歲嬰幼兒，由發(fā)熱誘發(fā)的驚厥 - 多發(fā)生于上呼吸道感染的初期 - 體溫升高到 38.5 40 或更高時(shí)出現(xiàn)驚厥 臨床表現(xiàn)一、 兒童驚厥（convulsions) 第八頁(yè)，

4、共四十八頁(yè)。熱性驚厥（單純性）：多呈強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作發(fā)作時(shí)間短，持續(xù)數(shù)秒至10分鐘一次熱性病一般發(fā)作一次，無(wú)NS體征發(fā)作后出原發(fā)性表現(xiàn)外，一切如常50%患兒在以后的熱性疾病中再次或多呈發(fā)作 臨床表現(xiàn)一、 兒童驚厥（convulsions) 第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。熱性驚厥（復(fù)雜性）： - 驚厥呈部分性發(fā)作，發(fā)作后有暫時(shí)性麻痹 - 發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，多在15分鐘以上 - 24小時(shí)發(fā)作在1次以上 - 熱性驚厥反復(fù)發(fā)作5次以上 臨床表現(xiàn)一、 兒童驚厥（convulsions) 第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 輔助檢查血尿便常規(guī)血糖、鈣、尿素氮測(cè)定腦脊液、X線、CT等一、 兒童驚厥（convulsions) 第十一頁(yè)，共

5、四十八頁(yè)。 治療要點(diǎn)控制驚厥常用藥物： - 地西泮：首選 - 苯巴比妥鈉：新生兒驚厥首選 - 10水合氯醛：治療腦水腫針刺： - 合谷、人中、內(nèi)關(guān)等 病因治療一、 兒童驚厥（convulsions) 第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 急性意識(shí)障礙 與驚厥發(fā)作有關(guān)。 有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作、喉肌痙攣，咳嗽和嘔吐反射減弱有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn) 與抽搐、意識(shí)障礙有關(guān)。體溫過(guò)高 與感染或驚厥持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。一、 兒童驚厥（convulsions) 第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 護(hù)理措施 預(yù)防窒息 - 保持安靜，就地?fù)尵取?- 保證氣道通暢。 - 備好急救用品，如開(kāi)口器、吸痰器、氣管插管用具等。 - 按

6、醫(yī)囑給予止驚藥物，觀察并記錄患兒用藥后的反應(yīng)。 一、 兒童驚厥（convulsions) 第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 護(hù)理措施 預(yù)防外傷 - 將紗布放在患兒手中和腋下，上下齒列之間放置牙墊。 - 床邊放置床檔，同時(shí)將床上硬物移開(kāi)。 - 移開(kāi)可能傷害患兒的物品，勿強(qiáng)力按壓或牽拉患兒肢體。 - 對(duì)有可能發(fā)生驚厥的患兒要有專人守護(hù)，以防發(fā)作時(shí)受傷。一、 兒童驚厥（convulsions) 第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。 護(hù)理措施 降溫密切觀察病情變化 - 生命體征 - 驚厥的類型、腦水腫的表現(xiàn)健康教育一、 兒童驚厥（convulsions) 第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 概 念 簡(jiǎn)稱顱內(nèi)高壓，是由多種原因引起腦實(shí)質(zhì)和

7、/或顱內(nèi)液體量增加所致的一種臨床綜合征。重者迅速發(fā)展成腦疝而危及生命。 二、 急性顱內(nèi)壓增高 （acute intracranial hypertension）第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 病 因感染 - 各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)、重癥肺炎和敗血癥等。腦缺血缺氧 - 窒息、溺水、CO中毒、呼吸衰竭、休克和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。顱內(nèi)占位性病變 - 如顱內(nèi)出血、外傷所致硬膜下或硬膜外血腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。 腦脊液動(dòng)力學(xué)障礙 - 腦積水和先天性顱腦畸形等所致腦脊液產(chǎn)生過(guò)多或循環(huán)受阻。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 -

8、 顱內(nèi)壓為顱腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)（腦組織、腦脊液、血液）產(chǎn)生的壓力總和。 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液 腦脊液壓力超過(guò)180mmH2O ,即為顱內(nèi)高壓。 - 當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過(guò)代償?shù)南薅葧r(shí)，出現(xiàn)腦組織移位，發(fā)生腦疝。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制腦脊液循環(huán)障礙致腦積水和腦脊液量增加。顱內(nèi)占位病變使顱腔內(nèi)容物體積增加。缺氧、感染、中毒等可使腦血管通透性增加或腦細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙、鈉泵失活而致細(xì)胞內(nèi)、外液量增多，使腦組織體積增大和顱內(nèi)壓增高。小兒囟門或顱縫未閉合時(shí)，對(duì)顱內(nèi)壓增高具有一定的緩沖作用。二、急性顱內(nèi)壓增高（

9、acute intracranial hypertension）第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 頭痛： 是最常見(jiàn)的癥狀，以早晨及夜間較明顯，用力、咳嗽 低頭等動(dòng)作常使頭痛加重。嘔吐： 多不伴有惡心，常呈噴射性，早起時(shí)重，以后不定時(shí)。意識(shí)改變： 早期有性格變化，表情淡漠，嗜睡或躁動(dòng)，昏迷。頭部體征： 頭圍增大、前囟隆起、顱縫裂開(kāi)。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 眼部體征： 復(fù)視、落日眼、偏盲、視神經(jīng)乳頭水腫。生命體征的改變： 血壓增高、脈搏減慢、呼吸深慢。（二慢一高）驚厥和四肢肌張力增高： 顱內(nèi)壓增高刺激大

10、腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)可出現(xiàn)驚厥。腦干網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)受刺激時(shí)出現(xiàn)肌張力增高。 腦疝二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力 腦疝 小腦幕切跡疝：二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀 頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚 早

11、期出現(xiàn)呼吸驟停二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension） 腦疝 -枕大孔疝：第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 輔助檢查血、尿、便常規(guī)，血液生化檢查腰椎穿刺影像學(xué)檢查眼底檢查二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。 治療要點(diǎn)急診處理 - 疑有腦疝時(shí)需進(jìn)行氣管插管保持呼吸道通暢，快速注入20%甘露醇。 - 有腦干受壓表現(xiàn)者，行顱骨鉆孔減壓術(shù)，或作腦室內(nèi)或腦膜下穿刺以降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓 - 首選甘露醇，重癥者可使用利尿劑如呋塞米靜脈注射，也可給予腎上腺皮質(zhì)激素。 二、急性顱內(nèi)壓增高（acute

12、intracranial hypertension）第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 治療要點(diǎn)對(duì)癥治療 - 改善通氣、抗感染、糾正休克與缺氧、消除顱內(nèi)占位性病變等。對(duì)躁動(dòng)或驚厥者，給予地西泮靜脈推注。 - 為減少驚厥對(duì)腦細(xì)胞的繼續(xù)損害可采用亞冬眠療法或頭置冰帽，使體溫控制在3334。 - 應(yīng)用脫水劑時(shí)注意補(bǔ)充白蛋白、血漿，以維持血漿膠體滲透壓。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 腦疝、呼吸驟停。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracran

13、ial hypertension）第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。 護(hù)理措施避免加重顱內(nèi)壓增高的因素 抬高床頭30左右，使頭部處于正中位以利顱內(nèi)血液回流，疑有腦疝時(shí)以平臥為宜，保證氣道通暢。保持安靜，護(hù)理時(shí)避免猛力轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部和翻身。氣道管理 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。備好呼吸器，必要時(shí)人工輔助通氣。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 護(hù)理措施用藥護(hù)理 - 靜脈使用鎮(zhèn)靜劑速度宜慢，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。病情觀察 - 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、肌張力、意識(shí)狀態(tài)等。若有腦疝跡象，立即通知醫(yī)生。健康教育 - 向家長(zhǎng)介紹患

14、兒的病情及預(yù)后，安慰、鼓勵(lì)他們樹(shù)立信心。解釋保持安靜的重要性及頭肩抬高的意義。二、急性顱內(nèi)壓增高（acute intracranial hypertension）第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 概 念 心跳呼吸驟停： 是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是采用一組簡(jiǎn)單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。 六、心跳呼吸驟停第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 心肺復(fù)蘇技術(shù)包括以下三個(gè)方面：基本生命支持（basic life support） - 包括支持及恢復(fù)呼吸或心跳呼吸停止兒童的有效通氣或循環(huán)功能的技能。高級(jí)生命支持（advanced li

15、fe support） - 為心肺復(fù)蘇的第二階段，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員分工合作，協(xié)調(diào)處理胸外心臟按壓、呼吸、輔助藥物應(yīng)用、輸液、監(jiān)護(hù)及必要的記錄。穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)六、心跳呼吸驟停第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 心跳呼吸驟停病因 新生兒窒息、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴(yán)重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嬰兒猝死綜合征、嚴(yán)重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過(guò)程、各種意外損傷等。 六、心跳呼吸驟停第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 診 斷 - 患兒突然昏迷，部分有一過(guò)性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或發(fā)紺，瞳孔散大和對(duì)光反射消失。大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，心音消失。如做心電

16、圖檢查可見(jiàn)等電位線、電機(jī)械分離或心室顫動(dòng)等。 - 一般在患兒突然昏迷及大血管搏動(dòng)消失即可診斷，不必反復(fù)觸摸脈搏或聽(tīng)心音，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 六、心跳呼吸驟停第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 治療要點(diǎn) 循環(huán)支持（circulation，C）：胸外心臟按壓 在確定嬰兒或兒童無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏后，應(yīng)給以胸外心臟按壓。胸外心臟按壓的指證是：新生兒心率60次/分；嬰兒或兒童心率8歲） - 胸部按壓方法與成人相同。 胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。- 按壓放松=1 1- 深度= 1/3 胸部前后徑- 頻率100次/分 胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。按壓后2分鐘判斷有無(wú)改善 觀

17、察頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔大小及皮膚顏色等。在臨床上當(dāng)觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)提示按壓有效；如有經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，其值上升也提示有效。 胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 治療要點(diǎn) 保持呼吸道通暢 （airway，A） - 首先應(yīng)去除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物，有條件時(shí)予以口、鼻等上氣道吸引。- 將患兒頭向后仰，抬高下頜，一手置于患兒的前額，將頭向背部?jī)A斜并處于正中位，頸部稍微伸展，即嗅氣位。- 用另一只手的幾個(gè)手指放在頦下，提起下頜骨向外上方。當(dāng)頸椎損傷完全不能運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過(guò)提下頜法來(lái)開(kāi)通氣道。也可放置口咽導(dǎo)管，使口咽部處于張開(kāi)狀態(tài)。六、心跳呼吸驟停第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 治療要點(diǎn)

18、 建立呼吸（breathing，B） - 氣道通暢后，將耳朵貼近患兒的口鼻部判斷有無(wú)有效呼吸。- 如仍無(wú)自主呼吸時(shí)應(yīng)采用人工輔助通氣，以維持氣體交換。- 對(duì)于新生兒，如無(wú)自主呼吸或?yàn)闊o(wú)效喘息、有自主呼吸但心率100次/分、在80濃度的氧吸入后仍有中心性發(fā)紺時(shí)即可進(jìn)行正壓通氣復(fù)蘇。六、心跳呼吸驟停第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)?？趯?duì)口人工呼吸：- 操作者先吸一口氣，將口罩住嬰兒的鼻和口；如果是較大的嬰兒或兒童，用口罩住患兒口，拇指和食指捏緊患兒的鼻子，保持其頭后傾；將氣吹入，同時(shí)可見(jiàn)患兒的胸廓抬起。停止吹氣后，放開(kāi)鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。- 吹氣頻率：兒童1820次/分，嬰兒可稍加快。 - 此法適合于現(xiàn)場(chǎng)急救。 建立呼吸六、心跳呼吸驟停第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。復(fù)蘇囊的應(yīng)用： - 將連接于復(fù)蘇皮囊的面罩覆蓋于患兒的口鼻，面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。 - 頭部伸展能保證氣道通暢，嬰兒和幼兒要最好保持在中間的吸氣位置操作時(shí)應(yīng)觀察患兒的胸廓起伏以了解輔助通氣的效果。 - 對(duì)于足月新生兒最好采用空氣而不是100氧氣開(kāi)始復(fù)蘇。 建立呼吸六、心跳呼吸驟停第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。氣管內(nèi)插管人工呼吸法： - 當(dāng)需要持久通氣時(shí)，或面罩吸氧不能提供足夠通氣時(shí)，就需要用氣管內(nèi)插管代替面罩吸氧。 -