山東省XXXX鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)化培訓(xùn)講義(三)

1、血液系統(tǒng)用藥之抗貧血藥紀(jì)宇 北京大學(xué)人民醫(yī)院 一、貧血概述（一）定義貧血是指單位容積血液中血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容低于同地區(qū)、同年齡、同性別健康人的正常參考值。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面地區(qū)，成年男性Hb 120g/L，成年女性Hb 110g/L，妊娠婦女Hb 100g/L即可診斷為貧血。（三）產(chǎn)生機(jī)制貧血不是一種疾病，而是多種病因、不同發(fā)病機(jī)制引起的一種病理狀態(tài)。醫(yī)師不僅應(yīng)能確定患者是否貧血，更重要的是尋找病因。例如我們根據(jù)一張血常規(guī)的化驗(yàn)單，不僅根據(jù)血紅蛋白濃度可以判斷患者是否存在貧血，同時(shí)我們還應(yīng)注意患者的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量

2、或濃度，以及血清鐵、葉酸、維生素B12濃度、膽紅素、LDH、尿便常規(guī)等信息，以便于判斷發(fā)生貧血的原因。（四）病因貧血在臨床上常見(jiàn)的原因是由于外來(lái)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或人體需要量增加而相對(duì)不足所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)性貧血。其中包括：因維生素B12和（或）葉酸缺乏而導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血，因鐵攝入不足或丟失過(guò)多所致的缺鐵性貧血。（五）治療原則對(duì)于此類貧血，治療原則是治療原發(fā)病或去除病因，補(bǔ)足缺乏的造血原料。 本課根據(jù)國(guó)家基本藥物處方集（基層部分）對(duì)常用抗貧血藥進(jìn)行介紹。主要包括：治療缺鐵性貧血的硫酸亞鐵（口服常釋劑型、口服緩釋劑型）和右旋糖苷鐵（注射劑）；治療巨幼細(xì)胞貧血的維生素B12（注射劑）和葉酸（口服常釋劑型

3、）。 二、缺鐵性貧血缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的貧血，是指體內(nèi)用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡時(shí)所發(fā)生的貧血。（一）臨床表現(xiàn)1.一般癥狀皮膚黏膜蒼白、乏力、心悸氣短。2.細(xì)胞內(nèi)含鐵酶缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3.異食癖多見(jiàn)于兒童4.上皮細(xì)胞組織異常所產(chǎn)生的癥狀舌痛、萎縮性舌炎、口角炎、毛發(fā)干燥易脫落、指甲干燥松脆，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)反甲。5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀易興奮、激動(dòng)、煩躁不安等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī) 典型的小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。 2.骨髓象 呈現(xiàn)輕中度紅系增生活躍，中、晚幼紅比例增多，貧血較重的患者可有老核幼漿的發(fā)育不平衡。鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)/外鐵明顯缺乏。3.其他指標(biāo) 血清鐵、鐵蛋白降低，

4、總鐵結(jié)合力增高。（三）治療原則根除或消除缺鐵的原因，補(bǔ)鐵。（四）硫酸亞鐵1.藥理學(xué)鐵是人體的必需元素，正常人體內(nèi)總鐵量約35g，可分為功能狀態(tài)鐵和貯存鐵?？傝F的60%70%為血紅蛋白鐵，約5%存在于肌紅蛋白和各類含鐵酶中（細(xì)胞色素酶、細(xì)胞色素氧化酶、過(guò)氧化酶等）。總鐵的20%30%是貯存鐵，以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存于肝、脾、骨髓等組織中。鐵是紅細(xì)胞合成血紅素必不可少的物質(zhì)，進(jìn)入骨髓幼紅細(xì)胞中的鐵離子，與原卟啉結(jié)合成血紅素。后者再與珠蛋白結(jié)合而成為血紅蛋白。缺鐵時(shí)，血紅素生成減少，但由于原紅細(xì)胞增殖能力和成熟過(guò)程不受影響，因此紅細(xì)胞不少，只是每個(gè)紅細(xì)胞中血紅蛋白減少，致紅細(xì)胞體積較正常小，

5、故也稱低色素小細(xì)胞性貧血。對(duì)缺鐵患者積極補(bǔ)充鐵劑后，除血紅蛋白合成加速外，與組織缺鐵和含鐵酶活性降低的有關(guān)癥狀也均能逐漸得以糾正?？诜F劑主要在十二指腸及空腸上端吸收。鐵離子吸收后被血中的銅藍(lán)蛋白氧化成三價(jià)鐵離子，然后與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，通過(guò)幼紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，進(jìn)入紅細(xì)胞再還原成亞鐵離子正常人每天制造新生紅細(xì)胞所需鐵為2025mg。其大部分是重復(fù)利用衰老后被破壞的紅細(xì)胞所釋放的鐵。每天攝入11.5mg鐵即可維持體內(nèi)鐵的平衡，孕婦及哺乳婦女需要量為24mg。2.適應(yīng)證主要用于慢性失血（月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血、子宮肌瘤出血、鉤蟲(chóng)病失血等）、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、兒童發(fā)育期等引起的缺血性貧血。 3.禁忌證

6、 血色病或含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血（如地中海性貧血）。4.用法與用量（1）成人：預(yù)防：0.3g，Qd；治療：0.3g，Tid；緩釋片：0.45g，Bid。 （2）兒童：預(yù)防：5mg/（kgd）；治療：1歲以下，60mg，Tid；15歲，120mg，Tid；612歲，300mg，Bid。 5.不良反應(yīng)可引起惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘；可減少腸蠕動(dòng)，引起便秘，并排黑便。6.注意事項(xiàng)（1）同時(shí)加用維生素C以利鐵劑更好吸收。（2）切忌飲茶及咖啡。（3）下列情況慎用：酒精中毒、肝炎、急性感染、腸道炎癥、胰腺炎和消化性潰瘍。 （4）用藥期間定期作下列檢查，以觀察治療反應(yīng)：血紅蛋白測(cè)定、網(wǎng)織紅細(xì)

7、胞計(jì)數(shù)和血清鐵蛋白測(cè)定。（5）禁止與下列藥物合用：碳酸氫鈉、磷酸鹽類、茶及含鞣酸的藥物、四環(huán)素類藥物。本品與制酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用，易產(chǎn)生沉淀而影響吸收。鐵劑與四環(huán)素類藥物可形成絡(luò)合物，互相妨礙吸收。（6）長(zhǎng)期服用可引起鐵負(fù)荷過(guò)度。（7）過(guò)量發(fā)生的急性中毒多見(jiàn)于小兒。由于壞死性胃炎、腸炎，患者可有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛，以致血壓降低，代謝性酸中毒，甚至昏迷。2448小時(shí)后，嚴(yán)重中毒可進(jìn)一步發(fā)展至休克及血容量不足，肝損害及心血管功能衰竭?；颊呖捎腥沓榇?。中毒后期癥狀有皮膚濕冷、發(fā)紺、嗜睡、極度疲乏及虛弱、心動(dòng)過(guò)速。有急性中毒征象應(yīng)立即用噴替酸鈣鈉（促排靈）救治，中毒獲

8、救后，有可能遺有肝損害或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，要及早妥善處理。 （五）右旋糖酐鐵1.藥理學(xué)鐵為血紅蛋白及肌紅蛋白的主要組成成分。本品由于分子較大，須由淋巴管吸收再入血液，所以注射后血濃度提高較慢，2448小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰。注射該藥后24小時(shí)內(nèi)約有30%隨尿排出。2.適應(yīng)證 用于治療缺鐵性貧血，不能口服或口服療效不滿意者。 3.禁忌證 （1）血色病或含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血禁用。（2）肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害禁用。（3）已知對(duì)鐵單糖或雙糖過(guò)敏者禁用。（4）哮喘、濕疹或其他特應(yīng)性變態(tài)反應(yīng)者禁用。4.用法和用量需補(bǔ)充的鐵量（mg）= 300（預(yù)期血紅蛋白濃度病人血紅蛋白濃度g/dl）+50010

9、00mg （1）深部肌內(nèi)注射：成人一次100200mg，13日一次。小兒體重超過(guò)6kg，50mg， Qd。（2）靜脈注射（僅限表觀分子量10mg/ml；短效巴比妥濃度5mg/ml堿?；蛞汉褪褂美騽?。（3）對(duì)重度昏迷者要維持呼吸循：放置氣管內(nèi)插管；即時(shí)輸液，補(bǔ)充血容量，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)的功能。 （4）利尿劑：使用滲透性利尿劑和甘露醇；利尿同時(shí)注意水分和鹽類。（5）中樞興奮劑：美解眠：50-100mg，每5-15分鐘注射一次；尼可剎米：0.25g-0.5g/h，極量每次1.25g。（三）阿片類藥物包括嗎啡、哌替啶、可待因、美沙酮等。1.臨床中毒表現(xiàn)（1）昏迷。 （2）瞳孔縮小。（3）血壓下

10、降。（4）休克。（5）呼吸麻痹。2.急救方法（1）洗胃。（2）保持呼吸道通暢（吸氧，但不用純氧）。（3）靜脈輸液（調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)平衡）。3.解救藥物主要藥物為納洛酮，烯丙嗎啡也可使用。（四）對(duì)乙酰氨基酚1.臨床中毒表現(xiàn)（1）厭食、惡心、嘔吐。（2）皮疹。（3）嚴(yán)重發(fā)生肝壞死。2.急救方法（1）催吐及反復(fù)洗胃。（2）對(duì)癥治療和支持治療。3.解救藥物乙酰半胱氨酸，降低對(duì)乙酰氨基酚的血藥水平。5%痰易凈水溶液加果汁內(nèi)服應(yīng)用越早越好，但6小時(shí)內(nèi)服用仍有效。（五）阿司匹林、水楊酸1.臨床中毒表現(xiàn)（1）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。（2）嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、出血。2.急救方法（1）催吐及洗胃。（2）導(dǎo)瀉：利尿，堿

11、化尿液（碳酸氫鈉）。（3）補(bǔ)充維生素K，預(yù)防出血。四、食物中毒的解救（一）馬鈴薯中毒1.中毒癥狀（1）口腔及咽部灼燒感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、怕光等。（2）重者煩躁不安、抽搐、昏迷、呼吸困難、呼吸麻痹等。2.解救方法（1）刺激咽部催吐。（2）1%鞣酸、濃茶或1:3000高錳酸鉀洗胃。（3）口服15-20g硫酸鈉導(dǎo)瀉，硫酸鎂也可。（4）飲食適量醋分解龍葵素，同時(shí)飲用適量醋也可以預(yù)防馬鈴薯中毒。3. 解救方法重者可靜脈滴注5%葡萄糖促進(jìn)毒素排泄，如果呼吸抑制可用中樞興奮藥。（二）亞硝酸鹽中毒1. 中毒癥狀頭暈、耳鳴、無(wú)力、惡心、腹瀉，最嚴(yán)重可導(dǎo)致休克、呼吸衰竭而死亡。 2.解救方法（1）休

12、息、保暖并立即催吐。（2）1:2000高錳酸鉀洗胃和硫酸鎂導(dǎo)瀉。（3）50%葡萄糖注射液60-100ml或10%葡萄糖注射液500-1000ml加維生素C 1-2g靜滴解救方法。（4）1%美藍(lán)5-10ml稀釋于25%葡萄糖20-40ml緩慢靜滴（10-15分鐘滴完）。（5）呼吸衰竭者注射山梗菜堿或尼可剎米。（6）血壓下降產(chǎn)生休克，使用抗休克療法，如注射阿拉明、多巴酚丁胺。（三）毒蘑菇中毒毒蘑菇常見(jiàn)的有捕蠅蕈、白帽蕈、馬鞍蕈、牛肝蕈等。1.中毒癥狀分類第一類嚴(yán)重者出現(xiàn)口干、痙攣、呼吸困難、休克而死亡。如捕蠅蕈、斑毒蕈。第二類肝腎功能衰竭而死亡。如白帽蕈、綠帽蕈。2.解救方法（1）明確是哪種毒蘑菇

13、中毒，然后清除毒物。（2）1:5000高錳酸鉀溶液或3%-5%鞣酸或茶水洗胃。（3）口服蓖麻油50ml或硫酸鎂30g導(dǎo)瀉。（4）捕蠅蕈類中毒：0.5-1mg阿托品15-30分鐘注射一次，直至緩解。（5）白、綠帽蕈中毒：5%二巰基丙磺酸鈉5ml加入20ml葡萄糖中靜推，每天2次，連用5-7天。（6）補(bǔ)充體液，糾正水、電解質(zhì)平衡。（四）鹵鹽中毒1.中毒癥狀可出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干、口腔及胃腸燒灼腹瀉、腹痛、頭痛等，重者出現(xiàn)呼吸麻痹、休克而死亡。2.解救方法（1）喂入大量的豆?jié){，以使其在胃內(nèi)形成豆腐。（2）米湯或溫水洗胃。（3）緩慢注射10%氯化鈣10ml或10%葡萄糖酸鈣10ml。（4）腹痛可注射阿

14、托品0.5g。 （5）呼吸困難可注射尼可剎米或山梗菜堿。（6）血壓下降者注射間羥胺、多巴胺等。（五）乙醇中毒1.輕度中毒不需處理，也可給以濃茶或咖啡。2.中度中毒催吐，時(shí)間較長(zhǎng)者1%碳酸氫鈉或5%活性炭洗胃。過(guò)度興奮時(shí)可用地西泮或氯丙嗪，忌用嗎啡或巴比妥為藥物，避免加重呼吸抑制。3.嚴(yán)重中毒使用10%葡萄糖200ml并加普通胰島素8-20U，同時(shí)肌注VitB6、B1及煙酸各100g。五、農(nóng)藥和工業(yè)毒物中毒的解救（一）有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒即通常所說(shuō)的農(nóng)藥中毒。1.解救方法（1）接觸中毒者，首先應(yīng)離開(kāi)有機(jī)磷環(huán)境，肥皂或溫水清洗接觸部位。（2）口服中毒者，立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。農(nóng)藥和工業(yè)毒物中毒的解

15、救2.注意事項(xiàng)（1）敵百蟲(chóng)中毒不用肥皂水清洗、不用堿性溶液洗胃（2）熱水能促進(jìn)毒物吸收，故不用熱水清洗、洗胃（3）含有P=S基團(tuán)的有機(jī)磷中毒不用高錳酸鉀液洗胃3.膽堿能神經(jīng)抑制劑此類藥物主要是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的M-CHR，對(duì)抗 ACH引起的M樣癥狀，而對(duì)中樞 N-CHR無(wú)明顯作用。代表藥物是阿托品。（1）用藥原則：首次早期、足量給藥、反復(fù)給藥直至阿托品化。阿托品首次用量為：輕度中毒2-4mg，中度中毒4-10mg，重度中毒10-20mg。（2）給藥途徑：一般以肌肉注射為宜，當(dāng)病情危急時(shí)，應(yīng)采取靜脈注射。（3）重復(fù)用藥：阿托品作用時(shí)間短，半衰期約為2h，因此必須重復(fù)用藥，鞏固療效

16、。 （4）停藥指征：患者膽素酯酶活性恢復(fù)至 50%-60%以上，或紅細(xì)胞膽素酯酶活性恢復(fù)正常值 30%以上，可考慮停藥觀察。觀察12h以上，膽素酯酶活性仍保持在 60%以上，可以出院。4.膽堿酯酶活化劑此類藥物與磷?；憠A酯酶中的磷?；Y(jié)合，將其中的膽堿酯酶流離，恢復(fù)膽堿酯酶的活性。主要藥物包括氯解磷定、解磷注射液、碘解磷定、甲磺磷定、雙復(fù)磷、雙解磷等。（1）氯解磷定用法：靜注、肌注、皮下給藥。用量：成人：每次1-2g，加入100ml 生理鹽水中，靜滴；兒童：20-40mg/kg。特點(diǎn)：需與阿托品合用；迅速緩解肌束痙攣癥狀，而對(duì)自主神經(jīng)功能恢復(fù)較差；對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷效果好；對(duì)樂(lè)果中毒無(wú)效；敵百

17、蟲(chóng)、敵敵畏等效果差。（2）解磷注射液復(fù)方制劑，含有氯解磷定、阿托品和貝那替嗪。用法：肌注。病人確診后立即注射，然后進(jìn)行催吐、洗胃等。（3）碘解磷定輕度：0.4g溶于10%葡萄糖溶液10ml中靜注，必要時(shí)2小時(shí)重復(fù)一次。中度：緩慢靜注0.8-1.2g，以后每2-3小時(shí)重復(fù)注射0.4-0.8g；或溶于10%葡萄糖溶液500ml靜滴，0.4g/小時(shí)，共4-6小時(shí)。重度：1.0-1.2g溶于10-20ml生理鹽水，緩慢靜注30分鐘后重復(fù)一次，再改為0.4g/小時(shí)靜滴。（二）重金屬中毒的解救重金屬（銅、鋅等）及類金屬（磷、砷等）都屬于重金屬中毒的范疇。1.中毒機(jī)理重金屬或類金屬進(jìn)入體內(nèi)后，與細(xì)胞酶系統(tǒng)結(jié)

18、合，抑制酶的活性而出現(xiàn)中毒癥狀。2. 藥物解救重金屬原理主要為絡(luò)合劑（螯合劑），與金屬或類金屬絡(luò)合而解除毒性。3.二巰丙醇適用于砷、汞金屬中毒；兒童急性鉛腦病。注意：不用于鐵中毒。4.二巰丁二酸鈉適用于治療銻、鉛、汞、砷、鎘、鈷和鎳的中毒和預(yù)防中毒。肝豆?fàn)詈俗冃圆【哂序?qū)銅和減輕癥狀。注意事項(xiàng)：溶解后水溶液不穩(wěn)定，不宜用作靜脈滴注；當(dāng)呈土黃色或沉著時(shí)則不可使用；有肝臟疾病者應(yīng)慎用，嚴(yán)重肝功能損害者禁用。5.依地酸鈣鈉主要用于鉛中毒，亦可用于錳 鎳、鎘、鈷和銅的中毒；可用于眼部金屬損害。注意事項(xiàng)：對(duì)汞中毒無(wú)效；短程間歇療法為原則，長(zhǎng)期連續(xù)使用排毒率低；治療前后檢查尿常規(guī)；正在接觸鉛的患者不宜服用。

19、6.噴替酸鈣鈉與依地酸鈣鈉相似，還可用于鈾 钚、鍶等放射性元素的排泄。對(duì)依地酸鹽無(wú)效的病例也有效。注意：腎功能減退者忌用。7.青霉胺適用于輕度重金屬中毒或患者對(duì)其他絡(luò)合劑有禁忌時(shí)使用。成人口服：0.5-1.5g/天，分4次服用，5-7天為一療程，停藥2天，一般可用1-3個(gè)療程。注意事項(xiàng)：與青霉素呈現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)；孕婦禁用；粒細(xì)胞缺乏癥、再障和腎功能不全者慎用；長(zhǎng)期用藥可引起視神經(jīng)炎；空腹時(shí)服用。8.其他解毒藥物（1）谷胱甘肽：用于氟化物、一氧化碳、有機(jī)溶劑等中毒，可改善放射線的損害和化療藥物導(dǎo)致的白細(xì)胞減少等癥狀。（2）硫乙胺：用于急性四乙基鉛中毒和慢性金屬中毒。（3）去鐵胺：適用于鐵中毒。（三）氰化物中毒的解救