腰椎椎弓崩裂的診斷與治療

1、腰椎椎弓崩裂的診斷與治療劉柏軒，汪志舉，張洪川【關(guān)鍵詞】椎弓崩裂，腰椎;診斷，治療所謂的腰椎椎弓崩裂(Spndyllysis)是指椎弓峽部產(chǎn)生的應(yīng)力骨折狀態(tài)，也稱峽部裂，產(chǎn)生率為6%1。峽部裂可產(chǎn)生于單側(cè)或雙側(cè)，假設(shè)產(chǎn)生雙側(cè)的峽部裂隙，椎體、椎弓根、橫突和上樞紐突可在應(yīng)力的作用下一起與椎板、棘突和下樞紐突產(chǎn)生滑行分散，即產(chǎn)生腰椎滑脫。本文就產(chǎn)生椎弓崩裂有關(guān)的研究做一綜述。1腰椎椎弓崩裂的生物力學(xué)及損傷機(jī)制固然腰椎峽部骨折可由一次性撞擊引起，但越來越多的證據(jù)表白大部門環(huán)境是周期性負(fù)荷引起的累積微創(chuàng)傷導(dǎo)致的疲憊骨折。疲憊骨折是指由小于一次引起骨折的負(fù)荷的重復(fù)作用引起的骨折。疲憊可產(chǎn)生于滿身構(gòu)造，當(dāng)

2、修復(fù)的速率小于重復(fù)負(fù)荷引起損傷的速率時(shí)產(chǎn)生。疲憊時(shí)限用來形貌對(duì)抗疲憊骨折的強(qiáng)度，yrn等2指出，在脊柱疲憊的時(shí)限決定于周期性的壓力的巨細(xì)和施加的要領(lǐng)，疲憊骨折最初產(chǎn)生在骨質(zhì)最大壓力處。人類豎立行走，體重通過腰椎通報(bào)，椎弓最窄的椎弓峽部由于對(duì)抗負(fù)荷橫截面積最小而成為椎弓部負(fù)擔(dān)負(fù)荷的最重要的應(yīng)力會(huì)合點(diǎn)，樞紐突負(fù)荷是作用于椎弓的重要應(yīng)力，以是注定了峽部缺損為人類所特有。Gatt等3預(yù)計(jì)腰椎后部布局負(fù)擔(dān)站立時(shí)負(fù)荷的16%，然而Kleenesis等4卻以為腰椎后部布局負(fù)擔(dān)了過伸時(shí)總負(fù)荷的30%。Grbler等5通過對(duì)脊柱生物力學(xué)的研究以為在脊柱任一活動(dòng)節(jié)段均存在剪力，上一椎體對(duì)下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的

3、趨勢(shì)，這是產(chǎn)生椎弓崩裂的力學(xué)基矗剪力的泉源可以如許明白，把脊椎受力平面橫切后闡發(fā)所受壓力，可以得到如許幾個(gè)重量：垂直作用于切面的正常壓力寧靜行于切面的剪切力以及動(dòng)量，動(dòng)量在屈曲時(shí)又會(huì)引起壓力。椎弓崩裂和腰椎滑脫通常產(chǎn)生在L4和L5，緣故原由是由于腰椎前凸的存在，使這一部位蒙受更大的負(fù)荷，更易受剪切力的作用。脊椎周期性負(fù)荷的施加方法是影響椎弓峽部疲憊時(shí)限的另一個(gè)緊張因素。過伸時(shí)脊柱產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，脊柱的上樞紐突擠壓上位脊椎的下樞紐突，這種打仗力使下樞紐突產(chǎn)生向前上的彎曲，峽部的下方產(chǎn)生張力。屈曲時(shí)相鄰的上下樞紐突產(chǎn)生分散，但被樞紐囊和韌帶牢牢毗連，使峽部向前彎曲，同時(shí)屈曲時(shí)脊椎與程度面間的角度增大剪切

4、力也增大，增長了體重的動(dòng)量力臂，并且不變上半身的豎脊肌也會(huì)牽拉后部布局而增大負(fù)荷6。Sairy等7方案了L3S1階段韌帶的有限元模子，闡發(fā)了屈曲、舒展、側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)各個(gè)布局的應(yīng)力漫衍;并盤算各個(gè)布局Vnises應(yīng)力，猜測(cè)的最高應(yīng)力在峽部，并且伸直和旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力大于屈曲和側(cè)屈。這一結(jié)果和Sler等8的峽部骨折最常產(chǎn)生于舒展和旋轉(zhuǎn)時(shí)的臨床不雅察結(jié)果相符合。椎弓峽部的疲憊骨折歷程可以如許形貌，周期性屈曲和舒展/過伸，大概上半身重復(fù)蒙受高打擊力，使峽部重復(fù)彎曲，到達(dá)疲憊時(shí)限后，在最高主應(yīng)力點(diǎn)開始出現(xiàn)斷裂，負(fù)重一連，斷裂會(huì)不竭擴(kuò)展，進(jìn)而生長為腰椎滑脫。Kleensis等9方案了一個(gè)機(jī)器模子進(jìn)一步證明了

5、椎弓崩裂與滑脫之間的病理變革干系，當(dāng)峽部受到屈曲力時(shí)峽部裂隙無變革;當(dāng)峽部受到舒展力時(shí)峽部裂隙加大。假設(shè)峽部裂隙不克不及對(duì)抗張力，張力即轉(zhuǎn)化到峽部四周纖維及韌帶構(gòu)造，作用于韌帶及纖維構(gòu)造的張力到達(dá)必然強(qiáng)度時(shí)韌帶斷裂并峽部斷開，椎體向前滑移并產(chǎn)生滑脫。椎弓崩裂的病因除了生物力學(xué)因素外，還存在遺傳傾向，因此在思量生物力學(xué)因素的同時(shí)，也必要研究生物和遺傳因素。對(duì)付運(yùn)發(fā)動(dòng)而言，本病簡(jiǎn)直切病理生理大概包羅真正的疲憊骨折，而對(duì)付久坐的椎弓崩裂患者更多的大概與剖解相干的峽部?jī)?nèi)部脆性有關(guān)。2腰椎椎弓崩裂的診斷腰椎崩裂可分為三個(gè)臨床階段：早期、希望期和終末期7,各個(gè)階段的病癥變異較大，給臨床診斷帶來了困難。絕大

6、多數(shù)病例在整個(gè)的病變歷程中都不出現(xiàn)病癥，也大概在疾病的晚期受到略微大概顯著的外傷后出現(xiàn)病癥。其最重要病癥是下腰部的疼痛，也大概出現(xiàn)神經(jīng)損傷的病癥，椎弓崩裂的運(yùn)發(fā)動(dòng)在完成特定的活動(dòng)時(shí)大概會(huì)產(chǎn)生疼痛，疼痛的開始可以是急性的，大概舉行性的，以后變?yōu)槁酝椿蜮g痛。在影像學(xué)上椎弓崩裂可有如許的幾個(gè)階段的表示：應(yīng)力反響、微骨折、假樞紐和末了的滑脫。一樣平常以為，45側(cè)歪位片是診斷腰椎椎弓崩裂的緊張本領(lǐng)。然而，差異腰骶部放射位置探測(cè)椎弓崩裂的敏捷度是有限的11，只有當(dāng)射線束與峽不連平面相平行時(shí)才氣得到抱負(fù)的結(jié)果。也就是只有當(dāng)峽不連平面與冠狀面成45夾角且與腰椎峽部垂直時(shí)，45側(cè)歪位片才具有診斷意義。45側(cè)歪

7、位片上腰椎神經(jīng)弓呈狗形投影，峽部位于狗頸處。侯樹勛等12以為約莫20%椎弓崩裂在45側(cè)歪位片才氣被創(chuàng)造，并以為45側(cè)歪位片對(duì)付青年患者的查抄尤其緊張。Saifuddin等13通過對(duì)34例椎弓崩裂患者舉行45側(cè)歪位片和T掃描研究結(jié)果表現(xiàn)椎弓崩裂的裂隙角度變異很大，這是影響X線拍片結(jié)果的緊張因素。并以為除非伴有椎體滑脫，大多數(shù)腰椎椎弓崩裂在45側(cè)歪位片上不克不及表現(xiàn)。通過這些可以看出腰椎側(cè)歪位片不該作為診斷腰椎椎弓崩裂的可靠要領(lǐng)，對(duì)付X線平片表現(xiàn)可疑腰椎椎弓崩裂患者，應(yīng)通例舉行T掃描查抄。在椎弓崩裂的早期椎弓部應(yīng)力骨折后，T掃描表現(xiàn)毛刷狀線;在希望期，損傷部位間隙清楚可見;終末期，骨折部位表現(xiàn)有硬

8、化。遺憾的是縱然利用T掃描，早期診斷偶然也黑白常困難的。隨著骨骼未成熟運(yùn)發(fā)動(dòng)到場(chǎng)高程度競(jìng)技運(yùn)感人數(shù)的增長，年輕運(yùn)發(fā)動(dòng)患者人數(shù)也在增長，早期診斷年輕運(yùn)發(fā)動(dòng)活潑性的椎弓崩裂顯得尤為緊張。對(duì)付早期的診斷腰椎椎弓崩裂RI查抄好似很成心義，irtz等14以為R可以在腰椎椎弓崩裂產(chǎn)生的早期階段于T1、T2加權(quán)表現(xiàn)典范的骨性改變，這種改變表示為在峽部表現(xiàn)出骨髓水腫的影像。但其區(qū)分椎弓崩裂差異階段的代價(jià)仍有待進(jìn)一步研究證明。Duttn等15以為單光子盤算機(jī)斷層掃描(SPET)對(duì)診斷腰椎椎弓崩裂較平片有明顯意義。ngeni等16也以為骨閃耀掃描對(duì)年輕運(yùn)發(fā)動(dòng)得到性椎弓崩裂的早期診斷是最敏感的?，F(xiàn)一樣平常以為骨掃描

9、，尤其是SPET團(tuán)結(jié)T是診斷椎弓崩裂的“金尺度。3腰椎椎弓崩裂的治療3.1守舊治療椎弓崩裂和腰椎滑脫一樣均可接納守舊治療及手術(shù)治療，兩者的治療目的也是同等的。重要是三大治療目的，別離是骨愈合、減輕疼痛、規(guī)復(fù)成效。守舊治療對(duì)早期和希望期椎弓崩裂有用，終末期缺損(假樞紐形成)必要手術(shù)治療促進(jìn)骨折愈合。蘇息、支具結(jié)實(shí)、理療和電刺激是治療活潑性椎弓崩裂最常用的守舊治療要領(lǐng)。Sairy等17以為守舊治療應(yīng)該利用支具結(jié)實(shí)骨折部位，同時(shí)制止引發(fā)誘因的活動(dòng)至少3個(gè)月。大量文獻(xiàn)以為理療和電刺激對(duì)緩解非特異性下腰部疼痛是有用的。rita等18以為假設(shè)骨折顯著，斷端沒有硬化，病例的愈合率為38%73%。陳舊性、分散

10、性并伴有硬化邊沿的骨折是不會(huì)愈合的，但有大概顛末守舊治療后病癥消散。在這里必要夸大的是，在疲憊骨折相干的代謝亢進(jìn)階段或舉行性椎弓崩裂階段，早期診斷對(duì)運(yùn)發(fā)動(dòng)而言是很緊張的。由于對(duì)這個(gè)特定的群體，發(fā)病早期時(shí)做守舊治療是極其有用的，愈合率很高，均勻5.5個(gè)月治療后約有90%的單側(cè)或雙側(cè)骨損傷患者可以規(guī)復(fù)到發(fā)病前的原有活動(dòng)程度11。3.2手術(shù)治療對(duì)付守舊治療無效的椎弓崩裂的患者按照差異的病癥可以選擇差異的手術(shù)治療要領(lǐng)。Debussher等19以為，規(guī)復(fù)椎弓崩裂患者，尤其是青少年患者的正常剖解布局，比粉碎一節(jié)正常的活動(dòng)階段更可娶更科學(xué)。因此治療椎弓崩裂的一樣平常原那么為：沒有腰椎滑脫、椎間盤康健的椎弓崩

11、裂可以舉行峽部直接修補(bǔ);假設(shè)有嚴(yán)峻椎間盤退變，就應(yīng)該思量舉行后外側(cè)交融術(shù)及椎體間交融術(shù)同時(shí)舉行內(nèi)結(jié)實(shí);固然如峽部缺損伴有神經(jīng)根卡壓病癥的患者必需去除椎板，減壓神經(jīng)根，然后行植骨融歸并內(nèi)結(jié)實(shí)。直接修復(fù)的長處是有較高的峽部愈合率，由于制止了椎體間交融而保存椎體間的正?；顒?dòng)，重修正常的布局。自1968年Kiura初次提出峽部直接修復(fù)術(shù)以來，已有多種修復(fù)要領(lǐng)應(yīng)用于臨床。1970年Buk20最早報(bào)道了用不銹鋼皮質(zhì)骨拉力螺釘直接修補(bǔ)峽部裂的要領(lǐng)，即Buk技能;1985年Bradfrd等21報(bào)道了STT鋼絲技能，后有學(xué)者對(duì)該技能舉行了改進(jìn);1984年rsher等22報(bào)道了RSHER帶鉤螺釘技能;Snger等

12、23形貌了一種用帶纜螺釘直接修補(bǔ)峽部缺損的要領(lǐng);Gillet等24報(bào)道了一種利用V形棒和椎弓根螺釘加峽部缺損區(qū)直接植骨的要領(lǐng)。有研究表現(xiàn)種種峽部樞紐修復(fù)術(shù)的樂成率為63%100%。總之，顛末近40年的生長，具有切合生理剖解、不滋擾鄰近階段等多種長處的峽部直接修補(bǔ)術(shù)已獲得了長足的進(jìn)步。對(duì)付有嚴(yán)峻椎間盤退變等不得不接納脊柱交融結(jié)實(shí)手術(shù)的病例，如今大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)跅l件容許的環(huán)境下，盡大概少地結(jié)實(shí)交融脊柱階段，不單可淘汰創(chuàng)傷，保存脊柱的活動(dòng)度，同時(shí)還可制止多階段結(jié)實(shí)對(duì)脊柱造成的力學(xué)及生理、生化等方面的倒霉影響，低落脊柱的繼發(fā)性疾玻3.3椎弓崩裂治療中的療效評(píng)估在人們?nèi)找娲婢炜到〉尼t(yī)療環(huán)境下的本日，對(duì)擔(dān)

13、當(dāng)治療的脊柱疾患的患者舉行療效評(píng)估黑白常有需要的。對(duì)椎弓崩裂的治療結(jié)果舉行個(gè)別化的評(píng)估能為以后的治療標(biāo)的目的提供根據(jù)。然而，假設(shè)沒有尺度化有用的評(píng)價(jià)要領(lǐng)就很難對(duì)龐大的、高度個(gè)別化的結(jié)果舉行有用的令人佩服的評(píng)價(jià)。Finn等保舉從腰背成效狀態(tài)、一樣平?？到顟B(tài)、疼痛、事情受限、患者滿足度、保險(xiǎn)及其他等六個(gè)方面舉行結(jié)果評(píng)估。關(guān)于椎弓崩裂治療最常用的評(píng)價(jià)問卷有以下幾種。sestry成效停滯指數(shù)(DI)25是一種由患者完成的多項(xiàng)選擇問卷，包羅10個(gè)和一樣平常生存中差異活動(dòng)有關(guān)的部門，每個(gè)部門的成效停滯程度分6級(jí)，將各個(gè)部門的得分相加，總分100分;Lalis等26創(chuàng)造白Dallas疼痛問卷(DPQ)，其

14、針對(duì)差異病種對(duì)16項(xiàng)內(nèi)容舉行視覺模擬評(píng)分，來評(píng)估慢性脊柱疼痛對(duì)患者生存的影響;Rland等25原創(chuàng)了Rland-rris成效停滯問卷，此問卷專門針對(duì)腰背部，由患者在“疾病影響形貌中選擇24項(xiàng)內(nèi)容完成。SF-36(康健視察短表格)27是一種多用途通用問卷，對(duì)小我私家大抵康健一樣平常狀態(tài)的差異方面設(shè)置了36個(gè)題目。通常來說，絕大多數(shù)的腰背痛研究表現(xiàn)腰背痛特異性問卷比SF-36的相干性更好，但也有學(xué)者以為在疼痛和成效評(píng)分上SF-36也有雷同的相干性，而比起團(tuán)結(jié)利用幾個(gè)問卷來SF-36更節(jié)流時(shí)間。下腰痛品級(jí)評(píng)分(LBPRS)28是疼痛評(píng)估問卷，它包羅三方面：疼痛(腰和腿痛)、成效停滯、身材損害。這個(gè)評(píng)分的長處是它區(qū)分了腰痛和腿痛，非常易于明白利用，同時(shí)這種范例的評(píng)分可以或許量化一些緊張的