婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報(bào)告匯編三篇

1、第 第 頁婦產(chǎn)科晉升副主任技師專題報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日消炎生化湯治療產(chǎn)后惡露不絕摘要：目的考察消炎生化湯治療產(chǎn)后惡露不絕的臨床效果，探討控制抗菌藥物使用率的可行性方法方法隨機(jī)抽取消炎生化湯治療組、抗菌藥物治療組病歷各20例；消炎生化湯治療組：給予消炎生化湯每日2劑，早晚各1劑，飯后溫服；抗菌藥物治療組：根據(jù)癥狀，給予口服羅紅霉素緩釋膠囊0.30gqd，或靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5gBid，觀察兩組臨床癥狀改善情況結(jié)果消炎生化湯組、抗菌藥物組療效均確切；利用SPSS17.0軟件，作配對t檢驗(yàn)分析，無顯著差異結(jié)論消炎生化湯治療產(chǎn)后瘀熱阻滯惡

2、露不絕證療效確切，存在替代抗菌藥物使用的可行性。1.病歷資料自2019年2月-2020年4月，隨機(jī)抽取消炎生化湯治療組病歷20例，抗菌藥物治療組病歷20例，40例全部為順產(chǎn)2.診斷所有病人均符合中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1，全國高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中醫(yī)婦科學(xué)2、中華婦產(chǎn)科學(xué)3的產(chǎn)后惡露不絕的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.材料和設(shè)備3.1中藥飲片來源當(dāng)歸、柴胡、川芎等道地藥材。3.2煎藥設(shè)備3.3抗菌藥物抗菌藥物來源（見表1）表1 抗菌藥物藥品規(guī)格羅紅霉素緩釋膠囊0.15g/片、注射用頭孢呋辛鈉0.75g。4.治療方法4.1消炎生化湯治療組取柴胡10克，炮姜10克，川芎10克，當(dāng)歸10克，桃仁6克，炙甘草3克，敗醬草3

3、0克，益母草30克；冷水浸泡30分鐘后開始煎煮，大火煮沸后改用小火煎煮約30分鐘，濾取藥液，密封包裝。給予病人每日2劑，早晚各1劑（約180-200毫升），飯后溫服4.2抗菌藥物治療組根據(jù)癥狀，給予口服羅紅霉素緩釋膠囊或靜脈滴注頭孢呋辛鈉，方案如下（見表2）表2 抗菌藥物給藥方案藥品每次劑量每日次數(shù)途徑羅紅霉素分散片0.30g qd po 注射用頭孢呋辛鈉 1.5g Bid ivgtt5.療效和評分標(biāo)準(zhǔn)。參照中藥、新藥臨床研究指導(dǎo)原則制訂4。痊愈: 服藥后3天血止；顯效: 服藥后5天血止；有效: 服藥后7天血止；無效: 服藥后7天以上出血未止。6.結(jié)果6.1兩組治療組治療產(chǎn)后惡露不絕的療效消炎

4、生化湯組、抗菌藥物組療效均確切6.2兩組治療組治療產(chǎn)后惡露不絕的療效比較。利用SPSS17.0軟件，作配對t檢驗(yàn)分析，無顯著差異，在兩組均有效的前提下，說明兩組治療效果相當(dāng)7.討論7.1不合理使用抗菌藥物的危害在我國抗菌藥物濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，抗菌藥物的大量使用，不僅造成浪費(fèi)，而且可引起毒副作用、過敏、二重感染和誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)菌耐藥5?？咕幬锬退幨且粋€(gè)長期的熱點(diǎn)問題。目前抗菌藥物的研發(fā)速度落后于細(xì)菌耐藥性的發(fā)展速度，人們不規(guī)范的使用抗菌藥物加速了細(xì)菌的變異和超級細(xì)菌的產(chǎn)生，超級細(xì)菌強(qiáng)大之處在于它的超級耐藥性，而且它的耐藥基因還能在不同細(xì)菌之間相互傳遞，如果這些耐藥基因傳遞給致病性的細(xì)菌，如金黃色葡

5、萄球菌，沙門氏菌等，那我們一旦被這些具有耐藥基因的細(xì)菌感染，我們將會面臨細(xì)菌感染無藥可治。其次哺乳期婦女應(yīng)該慎用，這是由于某些抗菌藥物會隨乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi), 最終在無任何指征的前提下不合理的使用了抗菌藥物，從而可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)病癥, 甚至?xí){生命。特別是禁用于嬰幼兒的抗菌藥物。如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、小諾霉素等, 因?yàn)檫@些藥會造成孩子聽覺神經(jīng)損害甚至耳聾。可見合理使用抗菌藥物十分重要57.2消炎生化湯的處方分析及改進(jìn)設(shè)想胎產(chǎn)心法曰: “產(chǎn)后惡露不止，由于產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不足，則好血難安，相并而下，日久不止”。我院自擬的消炎生化湯以理氣活血、化瘀行滯為基本治則

6、，方中重用當(dāng)歸補(bǔ)血活血，祛瘀生新為君；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛, 桃仁活血祛瘀, 共為臣藥；炮姜走血分,溫中散寒，敗醬草、益母草祛瘀通經(jīng)共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方配伍，共奏化瘀生新, 溫經(jīng)止痛之功。但在臨床實(shí)踐中，病人的癥狀各異，協(xié)定處方不可能做到針對個(gè)體化治療。如小腹冷痛寒甚，可加肉桂、吳茱萸以溫經(jīng)散寒；產(chǎn)時(shí)失血量多，面色無華，脈細(xì)明顯者可加大棗益氣養(yǎng)血；兼乳房脹痛氣滯，可加香附疏肝理氣；兼乳汁不下可加王不留行通經(jīng)下乳等。因此在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)盡量會同中醫(yī)師會診，臨癥加減，做到個(gè)體化治療，提高療效。7.3消炎生化湯代替抗菌藥物治療產(chǎn)后惡露不絕的設(shè)想現(xiàn)代一般多采用縮宮素、抗炎和清宮

7、治療，有時(shí)甚至需清宮3-5次。但抗生素的不良反應(yīng)影響限制了臨床的應(yīng)用，多次清宮傷害患者身體，越來越多的臨床醫(yī)師把目光轉(zhuǎn)向了中藥的治療。鑒于消炎生化湯對產(chǎn)后惡露不絕的療效，我院在很大程度上代替了以往的抗菌藥物療法。筆者統(tǒng)計(jì)了我院婦產(chǎn)科的抗菌藥藥物使用情況（見表3）表3 抗菌藥物使用情況年度抗菌藥物使用率抗菌藥物強(qiáng)度2018年95% 90%2019年55% 65%2020年30% 42%2021年17% 18%8.致謝隨著我們的不斷探索，相信會有更多科學(xué)合理的治療方案產(chǎn)生，服務(wù)于大眾。最后衷心的感謝婦產(chǎn)科潘主任在這次研究中提供的支持和專業(yè)性指導(dǎo)參考文獻(xiàn)雙胎無心無腦畸形不良結(jié)局病例分析一、病例報(bào)道患

8、者44歲，孕31+4周，孕4產(chǎn)2，孕早期無不良接觸史，未行規(guī)范產(chǎn)檢及產(chǎn)前診斷。孕11周檢查發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”，空腹血糖波動于11.214.1mmol/L，餐前及餐后血糖均大于20mmol/L，胰島素治療后，空腹血糖控制在67mmol/L，餐后2h血糖控制于1112mmol/L。孕24周首次行彩超提示“雙胎其一為雙胎反向動脈灌注序列征（無頭無心畸形）、胎兒水腫（淋巴水囊瘤）、單臍動脈”，后動態(tài)觀察雙胎血流變化（圖1），但拒絕進(jìn)一步治療。因不規(guī)律下腹痛3h急診入院。查體：血壓160/99mmHg（1mmHg=0.133kPa）。水腫（+），身高158cm，體重80kg，體重指數(shù)：32kg/m。孕晚

9、期腹形，宮高38cm，腹圍125cm?？捎|及不規(guī)律宮縮。宮口未開。胎膜未破，先露S-3。尿蛋白：2+。既往：2016年及4年前分別剖宮產(chǎn)分娩一男性活嬰，健康?；颊呷朐汉笮衅蕦m產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中見：非畸形胎兒羊水量多，色清，緩慢放羊水3000ml。娩出一男性活嬰（Apgar評分1min1分，給予氣管插管，體重1800g，身長39cm），胎兒娩出后出現(xiàn)心衰癥狀，給予心肺復(fù)蘇、腎上腺素、納絡(luò)酮等積極搶救失敗，于分娩后30min死亡。另一羊膜囊，見羊水量中，色清，可觸及畸形胎兒，胎兒全身水腫，呈多囊樣改變，失去常態(tài)，周徑3540cm，胎兒難以正常娩出，行毀胎術(shù)，多部位穿刺放出胎兒體內(nèi)積水約500ml，胎體縮

10、小，娩出畸形胎兒（圖2，體重2215g，身長27cm），術(shù)中由于雙胎、羊水過多，引發(fā)宮縮乏力；患者術(shù)中出血2000ml，術(shù)后進(jìn)行了輸血、抗感染治療后痊愈出院。二、討論檢索19802017年MEDLINE上有關(guān)雙胎妊娠-無心無腦畸形選擇期待治療的文獻(xiàn)，含相關(guān)病例13例1-3。13例患者均行超聲發(fā)現(xiàn)“雙胎反向動脈灌注”的血流圖譜。發(fā)病平均孕周22.8周，分娩平均孕周32.6周。13例供血胎兒平均體重（1678.8466.66）g，受血無心胎兒平均體重（1905.51051.90）g。存活率為84.6%。其中4例無心胎兒體重低于供血胎兒體重的70%，4例供血胎兒均存活且無心衰發(fā)生。9例無心胎兒體重大

11、于供血胎兒的70%，3例供血胎兒發(fā)生心衰，其中2例死亡，本組心衰發(fā)生率33.3%。共對3例進(jìn)行了隨訪1年，發(fā)育未見明顯異常。雙胎之一無心畸形又稱雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS），為妊娠期少見畸形，表現(xiàn)為心臟缺如或有心臟結(jié)構(gòu)而無功能，多見于單絨毛膜多胎妊娠，為單絨毛膜妊娠的1%，占妊娠胎兒的1/35000，其畸形原因與無心畸形胎兒本身及胎盤動脈吻合支有關(guān)4。研究胎盤病理常發(fā)現(xiàn)正常胎兒與畸形胎兒間存在動脈-動脈吻合和（或）靜脈-靜脈吻合，但畸形的因果關(guān)系未明確，目前以“雙胎反向動脈灌注”為主流觀點(diǎn)。由于胎兒之間存在吻合支，供血胎可直接為無心胎提供氧合的血液，血供自無心胎臍動脈流入，經(jīng)髂內(nèi)動脈，優(yōu)

12、先供給無心胎下半身，后流至上半身，最后自臍靜脈回流至供血胎。所以無心胎的下半身接受的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣較上半身多，導(dǎo)致其骨盆和下肢發(fā)展的更成熟，去飽和的血液逆流至無心胎的上半身和頭部，其心、腦、肺等器官及組織發(fā)育受到抑制，因而導(dǎo)致嚴(yán)重畸形。因供血胎兒臍動脈流出的血液是靜脈血，含氧量及營養(yǎng)物質(zhì)都極低，所以無心畸形胎可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、水腫和淋巴水囊瘤。對于供血胎兒，由于其為無心胎兒供血，心臟負(fù)荷加重而容易出現(xiàn)心力衰竭，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，供血胎兒的病死率高達(dá)50%70%5。TRAPS的產(chǎn)前診斷依據(jù)是超聲示典型的“一胎無明顯心臟結(jié)構(gòu)或無胎心搏動”。有報(bào)道最早診斷時(shí)間為11周6。建議妊娠1113+6周時(shí)行胎兒頸項(xiàng)

13、透明層（NT）厚度，確定絨毛膜性并排除嚴(yán)重胎兒畸形。治療方式根據(jù)孕周及胎兒發(fā)育情況而異。研究表明，多數(shù)患者在妊娠早期或中期確診并積極實(shí)施宮內(nèi)治療可改善胎兒預(yù)后。TRAPS的治療包括產(chǎn)前干預(yù)、終止妊娠及期待治療。孕早期可選擇激光消融術(shù)；對于妊娠1827周的病例，目前的治療目的是閉塞無心胎的臍帶，激光光凝、雙極電凝術(shù)和射頻消融術(shù)均有報(bào)道7，而期待治療也是一種選擇。Moore等8認(rèn)為，受血胎兒體重與供血胎兒體重之比25%時(shí)，可考慮保守治療，包括期待觀察，也可采用藥物對結(jié)構(gòu)正常的供血胎出現(xiàn)的心衰、羊水過多等并發(fā)癥對癥處理。1990年Moore等8對49例雙胎無心胎兒的病例分析發(fā)現(xiàn)，無心胎兒體重超過正常

14、胎兒體重70%時(shí)，正常胎兒心衰的概率高達(dá)30%。本文的文獻(xiàn)回顧，受血胎兒體重大于供血胎兒的70%的有9例，胎兒心衰率為33.3%，與既往報(bào)道結(jié)果相接近。本例患者妊娠24周即診斷為TRAPS，觀察到正常胎兒靜脈導(dǎo)管：PI：1.08，RI：0.76；畸形胎兒皮膚水腫，AC：37.4cm（皮膚厚5.1cm），不符合期待治療指征。孕31周時(shí)超聲提示正常胎兒心衰表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。分娩結(jié)局與孕期彩超聲像相符，證實(shí)了產(chǎn)前彩超對TRAPS的診斷方面特異性較高。本例另一個(gè)難點(diǎn)體現(xiàn)在患者妊娠晚期合并重度子癇前期。本例高齡孕婦，妊娠期糖尿病增加了胎兒畸形、羊水增多的風(fēng)險(xiǎn)。由于羊水過多，子宮張力異常增高，出現(xiàn)早產(chǎn)癥

15、狀。考慮到既往剖宮產(chǎn)術(shù)病史，且畸形胎異常增大，陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)測，患者接受剖宮產(chǎn)手術(shù)治療?；翁河捎谒[周徑異常增大，娩出困難?；颊呒凹覍賹υ袐D及胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未行合理診治，故而導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。本例提醒我們完善孕期檢查及加強(qiáng)宣教的重要性，以避免此類不良事件的再次發(fā)生。參考文獻(xiàn)略。宮頸微偏腺癌病例分析患者女，45歲。因反復(fù)月經(jīng)周期縮短半年，于2015年9月份在當(dāng)?shù)貗D保院檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊（自訴約5cm大?。Ｒ?guī)宮頸癌篩查未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤病變，未予任何治療，定期行超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊有增大趨勢；自訴2015年10月當(dāng)?shù)貗D保院行宮頸4次活檢，病理未提示癌變；10月份于我院行PET-

16、CT檢查提示P-J綜合征致小腸及結(jié)腸多發(fā)炎癥、息肉。自覺平素偶有下腹痛，呈陣發(fā)性脹痛，休息后好轉(zhuǎn)，無同房后不規(guī)則陰道流血，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期縮短后經(jīng)量及經(jīng)期未變化。2016年4月5日入我院，彩超提示：宮腔內(nèi)高回聲，性質(zhì)待查，左側(cè)卵巢無回聲，左側(cè)附件區(qū)迂曲管狀無回聲，輸卵管積液可能，盆腔偏右側(cè)混合性包塊；盆腔MR平掃+增強(qiáng)：宮頸右后壁可見一團(tuán)塊狀囊實(shí)性異常信號影，邊界尚清，實(shí)性部分呈混雜等T1信號影，T2WI抑脂序列顯示高信號影，DWI呈混雜稍高信號，ADC值稍減低，Gd-DTPA增強(qiáng)后實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，雙側(cè)附件區(qū)域均有囊狀長T1長T2信號影，邊界尚清，增強(qiáng)后壁見較均勻

17、強(qiáng)化，其內(nèi)未見強(qiáng)化，考慮宮頸癌并液化、壞死囊變，建議活檢明確；兩側(cè)附件區(qū)囊性占位，考慮卵巢囊腫可能；子宮底后壁肌瘤；宮腔少量積液，盆腔少量積液。女性腫瘤相關(guān)抗原陰性。婦檢：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，少量血污；宮頸：肥大，質(zhì)硬，中度糜爛，下唇糜爛呈顆粒狀，有觸血；宮體：前位，稍大，無壓痛；附件：子宮后方偏右側(cè)可觸及一5cm7cm大小包塊，邊界欠清，活動度差，無壓痛。左側(cè)附件區(qū)增厚，無壓痛。既往史：近半年有6次腸鏡下腸息肉摘除手術(shù)史；有P-J綜合征家族史；生育史：1-0-0-1，25歲時(shí)孕足月順產(chǎn)一男胎；月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，15，34/30，無痛經(jīng)。手術(shù)及病理：全麻下行剖腹探查+全子宮切除+雙

18、附件切除術(shù)，術(shù)中見宮體形態(tài)正常，頸管增粗，膨隆，約9cm8cm大小，質(zhì)硬，右卵巢增大，約6cm5cm大小，左輸卵管增粗、迂曲，約3cm6cm大小，傘端閉鎖，左卵巢、右輸卵管未見明顯異常（圖15）。病理檢查示：鏡下見分化良好的腺體呈簇狀分布，有輕到中度的核異型，部分呈乳頭狀生長，在間質(zhì)內(nèi)浸潤性生長，脈管內(nèi)可見癌栓侵犯（圖6）。免疫組織化學(xué)染色：瘤細(xì)胞CEA（部分+）、P16（-）、P53（部分+）、EGFR（-）、VEGF（+）、TOPO-II（部分+）、ERCC1（+）、Ki-67（+）30%。病理診斷：宮頸微偏腺癌。討論宮頸微偏腺癌（MDA），又被稱為惡性腺瘤（adenoma），是宮頸癌的特

19、殊類型，為分化良好的腫瘤，然而在生物學(xué)行為上具有高度的侵襲性。該類腫瘤的發(fā)病率低，只占宮頸腺癌的1%3%，平均發(fā)病年齡為40歲左右，本例為45歲，由于早期容易誤診及漏診，多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，錯過了最佳的治療時(shí)間，預(yù)后較差。目前認(rèn)為，子宮頸內(nèi)腺體小葉樣增生（lobularendocervicalglandularhyperplasia，LEGH）是子宮微偏腺癌的癌前病變?，F(xiàn)有的報(bào)導(dǎo)認(rèn)為，在宮頸微偏腺癌患者中，其免疫組化的癌胚抗原（CEA）染色均為陽性或者部分陽性，本例符合。目前宮頸微偏腺癌發(fā)病原因尚不明確，考慮可能與peutz-jeghers綜合征有關(guān)，因本例患者有P-J綜合征家族史，是皮膚粘膜黑斑合并有消化道息肉的常染色體顯性遺傳性病變，魏云霞等也提到過這種可能性。MDA在臨床上主要癥狀表現(xiàn)為白帶稀薄，無異味，陰道有大量的排液并且有不規(guī)則流血癥狀，發(fā)生性行為后會出血和腹部隱痛，但本例患者自覺平素偶有下腹痛，呈陣發(fā)性脹痛，休息后好轉(zhuǎn)，無明顯陰道排液及不規(guī)則流血癥狀，無同房后不規(guī)則陰道流血。故出現(xiàn)宮頸腫塊在只有腹痛而無其它臨床表現(xiàn)的情況下