腦動(dòng)脈狹窄介入治療課件

1、腦動(dòng)脈狹窄介入治療北京天壇醫(yī)院放射科姜衛(wèi)劍StrokeIschemicHemorrhagicThrombusEmbolusAnteriorterritoryPosteriorterritoryCardiacSources15%-30%Cervial-cranialvessels顱外：1、椎動(dòng)脈開口2、頸內(nèi)動(dòng)脈起始顱內(nèi)：1、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端 椎基底交界 基底動(dòng)脈 2、ICA虹吸段 MCA主干最易發(fā)生腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的部位高血壓糖尿病危險(xiǎn)因素黑種人中國人亞洲人女性年輕白種人男性年齡大血管內(nèi)治療-相關(guān)造影知識(shí)1、ICA分段 *ACA分段 * MCA分段2、椎動(dòng)脈分段 *椎基底動(dòng)脈解剖 *PCA分段3、顱

2、內(nèi)動(dòng)脈交通 *WILLIS動(dòng)脈環(huán) *ICA與VBA交通 *ICA與ECA交通 *軟腦膜側(cè)支交通4、腦動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn) 血管內(nèi)治療-相關(guān)的知識(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄易發(fā)生栓子脫落頸總動(dòng)脈開口部狹窄，潰瘍斑塊較少椎動(dòng)脈開口部狹窄，決定內(nèi)支架治療時(shí)，應(yīng)分析該段的形態(tài)學(xué)特征顱內(nèi)動(dòng)脈“脆弱”顱外段腦動(dòng)脈治療時(shí)，應(yīng)充分了解顱內(nèi)段有無合并存在的串聯(lián)的嚴(yán)重狹窄“淵源”動(dòng)脈閉塞后，其它動(dòng)脈狹窄成形術(shù)的價(jià)值顱內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)的原則顱 外 腦 動(dòng) 脈 成 形 術(shù)適應(yīng)證：有腦缺血癥狀或栓塞事件的弓上動(dòng)脈狹窄*腦血管供血不足:級(jí):無神經(jīng)學(xué)癥狀級(jí):短暫神經(jīng)學(xué)癥狀級(jí):進(jìn)行性神經(jīng)缺損級(jí):持續(xù)性神經(jīng)缺損禁忌證：合并血栓（無腦保護(hù)措施）E

3、hlers-Danlos syndrome造影禁忌證6W內(nèi)卒中局部血管擴(kuò)張側(cè)支血供CBF動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄CBF術(shù)前評價(jià)臨床和神經(jīng)學(xué)檢查多普勒超聲檢查腦CT和MRIHMPAO-SPECT狹窄段血栓檢查111In-血小板核素檢查動(dòng)脈造影（DSA）藥物準(zhǔn)備注射用水非離子型造影劑溶栓藥物（UK）抗凝藥物（肝素）抗痙攣藥物（硝酸甘油、尼莫的平）抗高血壓藥物抗血小板藥物（abciximab）阿托品ICA-O動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的自然病程狹窄=75%卒中危險(xiǎn)：2%-5% /年潰瘍斑塊卒中危險(xiǎn)：7.5% /年無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄:VACSG:1993年, 444 men, 50%, 4年1組藥物治療, 另1組外科治

4、療藥物治療組: 同側(cè)卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同側(cè)神經(jīng)事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同側(cè)卒中 5.7%(1.2%/年)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄:ECST:狹窄70%-99%,藥物治療,3年同側(cè)卒中: 16.8%(5.6%/年)Denis .et al:重度狹窄發(fā)生TIAs者 同側(cè)卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 頭5年NASCET:狹窄70%-99%, 2年 藥物治療 外科治療卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年ICA-O動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的自然病程適應(yīng)證：直徑狹窄率70%禁忌證:慢性完全閉塞動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲動(dòng)脈

5、嚴(yán)重鈣化6W內(nèi)卒中 合并血栓或斑塊易 脫落而又無腦保護(hù)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療ICA-O狹窄血管內(nèi)治療腦保護(hù)技術(shù)藥物保護(hù):Nimodipine60mg術(shù)前機(jī)械保護(hù)支架直接植入臨時(shí)性血流阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈濾器頸內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)并發(fā)癥內(nèi)膜切割栓塞心動(dòng)過緩、低血壓痙攣血腫球囊成形時(shí)發(fā)生腦缺血癥狀再狹窄（Probucol） 頸動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)成功率及并發(fā)癥 操 作 輕微 作者 病例 成功 支架數(shù) 致死率 致病率 并發(fā)癥 Mathias4242(100.0%)42004.8%Diethrich117109(93.2%)12801.8%11.7%Iyer110107(97.3%)1211(0.9%)2.7%8.2

6、%Theron936960002.9%合計(jì)362327(95.1%）3971(0.3%)1.4%7.5%左頸總動(dòng)脈成形術(shù)狹窄通常位于開口部潰瘍斑塊少見除了動(dòng)脈硬化外，大動(dòng)脈炎是主要原因可以直接進(jìn)行治療，而不采用機(jī)械保護(hù)措施可以采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑，亦可經(jīng)頸動(dòng)脈途徑嚴(yán)重狹窄時(shí)，導(dǎo)絲通過病變處有一定困難鎖骨下動(dòng)脈成形術(shù)適應(yīng)證：鎖骨下動(dòng)脈竊血（典型表現(xiàn)是發(fā)作性頭暈、復(fù)視、口周麻木、視物模糊、惡心，可以有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)無力，病側(cè)上肢活動(dòng)可加重或誘發(fā)癥狀）鎖骨下動(dòng)脈的狹窄程度與癥狀無關(guān)癥狀與竊血有關(guān)，但有竊血未必出現(xiàn)癥狀外科或成形術(shù)重建合適的血流，多數(shù)有效，但亦有癥狀不能緩解者鎖骨下動(dòng)脈成形術(shù)椎動(dòng)脈保

7、護(hù)措施：1、椎動(dòng)脈呈逆向血流時(shí)，可直接進(jìn)行PTA和STENT2、椎動(dòng)脈呈前向血流時(shí)，應(yīng)采用保護(hù)措施1）上肢血管擴(kuò)張：上肢動(dòng)脈內(nèi)灌注硝酸甘油（100-200g）或用血壓壓力帶加壓到高于收縮壓維持?jǐn)?shù)分鐘，然后放氣。2）球囊保護(hù)法：血流控制導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊微導(dǎo)管、椎動(dòng)脈保護(hù)下的UK預(yù)治療椎動(dòng)脈開口部成形術(shù)適應(yīng)證：椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的椎基底動(dòng)脈供血不足（通常為孤立性后顱窩）或栓塞事件狹窄的嚴(yán)重性與癥狀嚴(yán)重性可以不一致栓子事件可以發(fā)生在嚴(yán)重狹窄時(shí)，亦可以發(fā)生在中等狹窄而對側(cè)椎動(dòng)脈血流豐富足以使狹窄處血流緩慢、形成血栓MCA狹窄的自然病程1、高危病段,年卒中危險(xiǎn)8%，年神經(jīng)事件11.7%2、病人較為年輕，累積卒

8、中率高3、與ICA狹窄相比有種族、性別、年齡差異4、與ICA狹窄相比TIAs較少（64%和20%），最常見的表現(xiàn)是迅速的完全性神經(jīng)缺損5、與ICA閉塞相比MCA閉塞幾乎完全卒中（60%和100%），但心臟源引起的死亡率MCA狹窄低于ICA6、尸檢資料：在MCA閉塞中，內(nèi)源性動(dòng)脈粥樣硬化引起者占5%顱內(nèi)ICA狹窄的自然病程ICA動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的預(yù)后不十分清楚Marzewski 報(bào)道66例合并病：CAD-57.6%,糖尿病50%,高血壓39.4%,外周血管病15.2%隨訪期內(nèi)(平均3.9年): 腦缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) 35歲者的卒中率是正常人群預(yù)期值的13倍 (亞組60歲者為300倍) 死亡33例(50%)是預(yù)期值的3倍,其中55%與心臟相關(guān)BA狹窄的自然病程BA狹窄的預(yù)后不十分清楚BA閉塞的預(yù)后很差尤其是急性閉塞 Cross報(bào)道經(jīng)積極的顱內(nèi)治療存活僅35%，BA遠(yuǎn)端閉塞存活71%，近端為15%，結(jié)果良好者僅占存活者的27%BA狹窄治療目的是防止其閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷腦血管造影 金標(biāo)準(zhǔn)MRA 閉塞： 敏感性9