山西省小兒外科現(xiàn)狀-陳蘭萍課件

1、山西省小兒外科現(xiàn)狀陳蘭萍前 言現(xiàn)代兒科病人的需求以病人為中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置不合理就近社區(qū)，綜合兒醫(yī)，?？漆t(yī)院小兒外科的?？茖２。翰∪思?、技術(shù)集中、設(shè)備集中生 命 的 孕 育兒科與成人的最大不同：發(fā)育三級(jí)預(yù)防時(shí)機(jī)、使命：兒童健康成長(zhǎng)小兒外科技術(shù)的升級(jí)換代普外（50年代）快速手術(shù)急癥普外救命為主泌尿（60年代）精細(xì)手術(shù)技術(shù)提高功能為主心血管（80年代）多科技術(shù)協(xié)作體系建立器官移植（90年代）基礎(chǔ)臨床合作建設(shè)性外科骨科升級(jí)：創(chuàng)傷，60年代矯形，80年代脊柱腹部切口：直口、橫口、聯(lián)合口、腹腔鏡麻醉換代：局麻，全麻，半身，分解麻醉畸 形基因防治：從基因水平研究畸形的防治胎兒鏡外科：配合產(chǎn)前檢查，開展胎

2、兒鏡手術(shù)產(chǎn)房外科：產(chǎn)房糾正嚴(yán)重外顯畸形，安慰母親新生兒外科：盡早糾正，保證正常生長(zhǎng)發(fā)育，減少家長(zhǎng)精神經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)山西省小兒外科專業(yè)設(shè)置小兒外科共設(shè)床位155張，?？漆t(yī)生共36人，分4個(gè)病區(qū)，8個(gè)專業(yè)：普外、整形、新生兒外科、泌尿、骨科、神經(jīng)外科、心、胸外科。 我省新生兒外科目前在全國(guó)處于先進(jìn)水平，某些疾病的治療居領(lǐng)先地位。 因?yàn)楹芏嗤饪萍膊』純鹤钕劝l(fā)現(xiàn)于產(chǎn)前診斷或往往生后就診于內(nèi)科，由于專業(yè)的限制、信息的不對(duì)稱，一些病人不能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\治，因此希望通過此次交流，使大家對(duì)我們專業(yè)有更深入的了解，從而更好的服務(wù)于患者，使患兒家長(zhǎng)得到專業(yè)咨詢，少走彎路，以期達(dá)到最佳的治療效果。第一部分：1. 診療范

3、圍及收治病種 2.臨床需關(guān)注的問題 第二部分：1. 已開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 2.擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目第一部分：1. 診療范圍及收治病種 接診患兒年齡 收治病種收治病種： （一）先天畸形 （二）感染性疾病 （三）腫瘤 （四）排便障礙性疾病（如：鎖肛、巨結(jié)腸 等術(shù)后需生物反饋訓(xùn)練等后序綜 合治療疾?。┦罩尾》N： （一）先天畸形： 先天性肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖、肛門直腸畸形、先天性巨結(jié)腸等常見病，而且開展了大量疑難病、危重病的診治，如先天性食道閉鎖、全結(jié)腸型巨結(jié)腸、腹裂、巨型臍膨出、膈疝、膽道閉鎖等。新生兒便秘/無便的常見外科疾患 病因 癥狀 腸閉鎖 白色胎便，胎兒結(jié)腸先天性肛門閉鎖

4、無肛門，尿便，尿氣先天性巨結(jié)腸 胎便延遲胎便粘稠 排便費(fèi)力，粘稠，洗腸后緩解骶尾部畸胎瘤 排便費(fèi)力，直腸后腫物臍膨出腹裂 腹裂、臍膨出只要出生后得到及時(shí)、正確的診治，治愈率達(dá)90以上。寄生肢臍腸瘺肛門閉鎖 低位肛門閉鎖，治愈率達(dá)100。中高位肛門閉鎖隨著新生兒外科技術(shù)的不斷提高，治愈率也達(dá)90。 先天性巨結(jié)腸在新生兒期即可有腹脹、嘔吐、排便困難等表現(xiàn)，只要能夠認(rèn)識(shí)，得到正確處置，不會(huì)影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，更不會(huì)發(fā)生腸穿孔、巨結(jié)腸危象等危及生命的情況。肥厚性幽門梗阻 10天左右（24周）發(fā)病，噴射性嘔吐檢查：右上腹觸及包塊；上消造影：幽門狹窄治療：幽門肌切開術(shù)腸旋轉(zhuǎn)不良膽汁性嘔吐腹不脹收治病種：

5、 （二）感染性疾?。?新生兒皮下壞疽、消化道穿孔、胎糞性腹膜炎等。 皮膚缺損收治病種： （三）腫瘤： 血管瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤等。 骶尾部畸胎瘤 對(duì)于有先天缺陷的幼小生命，請(qǐng)大家不要輕言放棄，絕大部分先天畸形可以通過手術(shù)得到矯治，恢復(fù)健康！ 2. 臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題 腸回旋不良的手術(shù)時(shí)機(jī)問題膽道閉鎖的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇肛門直腸畸形術(shù)后的后續(xù)治療先天性巨結(jié)腸的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)腸回旋不良的手術(shù)時(shí)機(jī)問題 腸回旋不良臨床上多為十二指腸梗阻的表現(xiàn)。患兒可有膽汁性嘔吐、不伴有腹脹。該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥為中腸扭轉(zhuǎn)、壞死，一旦發(fā)生，很快合并中毒性休克，進(jìn)展迅速，病死率高，而且臨床上目前尚無更好的檢查手段來確診。對(duì)此

6、，臨床上有著慘痛的教訓(xùn)。因而早診斷、早治療顯得更為必要。腸回旋不良的手術(shù)時(shí)機(jī)問題 若患兒出現(xiàn)高位腸梗阻表現(xiàn)（膽汁性嘔吐）合并血便、內(nèi)科原因不能解釋的貧血、腹壁發(fā)亮、病情進(jìn)行性加重時(shí)，需高度懷疑該病，緊急聯(lián)系外科就診，以爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間來挽救生命。腸旋轉(zhuǎn)不良并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)胃泡變大，小腸無氣 回盲部高位 膽道閉鎖的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 先天性膽道閉鎖表現(xiàn)為進(jìn)行性的黃疸加重、白陶土大便、尿色深黃。該病病因不清，與嬰兒肝炎綜合征無特異手段來鑒別，但有著嚴(yán)格的外科手術(shù)時(shí)間，應(yīng)在生后3個(gè)月以內(nèi)及早進(jìn)行手術(shù)治療，一旦月齡超過3個(gè)月，肝功能的損害已不可逆轉(zhuǎn)。膽道閉鎖的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 此類病人臨床上往往先在內(nèi)科就診，我們呼吁：若

7、臨床上黃疸的患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療2周療效不佳時(shí)，可聯(lián)系外科會(huì)診，以免錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。肛門直腸畸形的術(shù)后后續(xù)治療 隨著手術(shù)技巧的提高、手術(shù)器械的精細(xì)化，肛門直腸畸形術(shù)后并發(fā)癥（如：狹窄、污糞等）的發(fā)生率越來越低，患兒的生活質(zhì)量得到了大幅度的提高。肛門直腸畸形的術(shù)后后續(xù)治療 但是，肛門直腸畸形的治療仍然并不僅是簡(jiǎn)單的手術(shù)重建“通道”，更需要術(shù)后的一系列綜合治療，包括生物反饋訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、生活質(zhì)量評(píng)估、社會(huì)心理健康教育等多個(gè)方面。肛門直腸畸形的術(shù)后后續(xù)治療 因此，該種疾患的診治不單單依賴于外科醫(yī)生，更需要內(nèi)科、兒童保健、兒童心理學(xué)等多專業(yè)的關(guān)注，大家共同協(xié)作從而提高孩子的生活質(zhì)量。先天性巨結(jié)腸的診斷及

8、手術(shù)時(shí)機(jī) 先天性巨結(jié)腸新生兒期可表現(xiàn)為胎便排出時(shí)間超過生后24小時(shí)、腹脹、嘔吐，經(jīng)正規(guī)保守治療1月后可行手術(shù)根治。其早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：避免了長(zhǎng)期慢性梗阻導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，且術(shù)后早期排便訓(xùn)練與正常兒童排便訓(xùn)練時(shí)間相吻合，治療療效滿意。先天性巨結(jié)腸的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī) 部分病兒臨床上梗阻癥狀不嚴(yán)重，故有的家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不充分，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，對(duì)患兒日后的生活帶來了不可挽回的遺憾。因此，我們建議：若患兒以慢性嘔吐、腹脹、體重不增、X線提示腸淤脹前來就診時(shí)，可建議來我專業(yè)進(jìn)一步診治。第二部分：已開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 兩孔法腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù) 經(jīng)肛門免開腹一期巨結(jié)腸根治術(shù) 先天性膽道閉鎖擴(kuò)大

9、肝門肝腸吻合術(shù) 免縫合一期腹裂修補(bǔ)術(shù)第二部分：近年開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 先天性食管閉鎖胸膜外一期吻合術(shù)腹腔鏡下膽道探查、膽道造影術(shù) 腹腔鏡輔助下長(zhǎng)段型巨結(jié)腸根治術(shù)腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)（Roux-Y吻合術(shù)） 腸切除粘膜下腸吻合兩孔法腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù) 我們首創(chuàng)了兩孔法即單操作孔腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄，現(xiàn)已成功實(shí)施300余例，臨床療效滿意，術(shù)后腹部幾乎不留瘢痕。鑒于創(chuàng)新，本組科研課題經(jīng)省科委鑒定達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，并獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。 幽門狹窄術(shù)后6月幽門狹窄術(shù)日經(jīng)肛門免開腹一期巨結(jié)腸根治術(shù) 國(guó)內(nèi)我們最早開展了新生兒巨結(jié)腸根治手術(shù)，并且較早開展了經(jīng)肛門免開腹一期巨結(jié)腸根

10、治術(shù)。該術(shù)式摒棄了傳統(tǒng)手術(shù)上環(huán)鉗的操作，減輕了患兒的痛苦，并且便于術(shù)后護(hù)理?，F(xiàn)已成功實(shí)施200余例，術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果確切。 單純經(jīng)肛門根治術(shù) 打擊小-幼嬰時(shí)期即可手術(shù) 無切口-美觀 切除徹底-療效好先天性膽道閉鎖擴(kuò)大肝門、肝腸吻合術(shù) 膽道閉鎖的診治目前仍是國(guó)際難題，尚缺乏特異的診斷手段。而且該病亞裔發(fā)病率最高。目前國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院可以開展這方面的工作，我院為其中之一。目前我們與上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院合作，承擔(dān)國(guó)家科研項(xiàng)目，我們對(duì)于該病的診治，屬國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。免縫合一期腹裂修補(bǔ)術(shù) 免縫合一期腹裂修補(bǔ)術(shù)2005年復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院在外籍專家指導(dǎo)下國(guó)內(nèi)率先開展，2006年首次報(bào)道。我們?cè)?/p>

11、2007年開展該術(shù)式，現(xiàn)已成功實(shí)施5例。免縫合一期腹裂修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、打擊小、明顯提早口服喂養(yǎng)和出院時(shí)間、緩解了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后高腹內(nèi)壓的問題、術(shù)后腹部幾乎不留瘢痕，明顯提高了腹裂的治愈率，并大幅度提高了患兒的生活質(zhì)量。術(shù)后2周術(shù)后2月術(shù)后6月先天性食道閉鎖胸膜外一期吻合術(shù) 新生兒外科技術(shù)水平的標(biāo)志性手術(shù)。我們現(xiàn)已成功開展10余例。 胸膜外入路不入胸腔，減少對(duì)肺、心臟的干擾、利于術(shù)后肺炎吸收，明顯減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，存活率提高到了90以上。食道閉鎖分型癥狀：流涎，嘔吐，嗆咳，肺炎胸膜食道近端盲端治療：手術(shù) 端端吻合腹腔鏡下膽道探查、膽道造影術(shù) 嬰幼兒梗阻性黃疸的病因?qū)W診斷目

12、前國(guó)際上尚缺乏特異性的診斷手段。腹腔鏡下膽道探查、膽道造影術(shù)具有操作創(chuàng)傷小，且能準(zhǔn)確了解肝內(nèi)外膽道情況，比CT、ERCP更直觀和方便的優(yōu)點(diǎn)。并且對(duì)于膽汁淤積癥，經(jīng)膽道沖洗或膽囊造瘺，既可避免開腹創(chuàng)傷，又能達(dá)到診斷和治療的目的。腹腔鏡下膽道探查、膽道造影術(shù) 2004年我們開始開展該項(xiàng)工作，并且于2005年在中華小兒外科雜志國(guó)內(nèi)進(jìn)行首次報(bào)道，得到了同行們的一致認(rèn)可，并在業(yè)界大力推廣。經(jīng)腹腔鏡膽道造影 膽道閉鎖 膽道發(fā)育不良 肝內(nèi)膽道閉鎖膽管發(fā)育不良術(shù)后腹腔鏡技術(shù)在新生兒外科疾病中的應(yīng)用范圍 1. 幽門肌肥厚性梗阻 7. 膽道閉鎖 2. 腸旋轉(zhuǎn)不良 8. 膈疝 3. 腹部包塊 9. 便血待查 4.

13、先天性巨結(jié)腸 10. 先天性腸閉鎖 5. 先天性高位肛門閉鎖 11. 腹股溝斜疝 6. 食道閉鎖 12.膽總管囊腫 腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù) 此外，我們還積極開展了以下工作，并積累了一些經(jīng)驗(yàn)： 1、腹腔鏡技術(shù)在新生兒腹部外科疾病中 的臨床應(yīng)用； 2、早產(chǎn)、低體重兒外科疾病的診治； 3、肛門直腸測(cè)壓技術(shù)在新生兒排便障礙 性疾病中的臨床應(yīng)用。馬帥大男雙胎之一早產(chǎn)W：1.6kg診斷：腸閉鎖早產(chǎn)、低體重兒外科疾病的診治早產(chǎn)、低體重兒外科疾病的診治腹裂 早產(chǎn)兒 W：2kg 早產(chǎn)、低體重兒外科疾病的診治早產(chǎn)、低體重兒外科疾病的診治 直腸測(cè)壓技術(shù)是模擬直腸肛門抑制反射(RAIR)這一生理現(xiàn)象，利用特制的壓力

14、管測(cè)定直腸肛管內(nèi)壓和直腸、肛門的某些生理反射，從而了解直腸肛門功能狀態(tài)的一種動(dòng)力學(xué)檢查方法，并應(yīng)用于排便障礙性疾患的臨床診斷中。肛門直腸測(cè)壓技術(shù) 該技術(shù)具有診斷精確性高、安全無損傷、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、可反復(fù)測(cè)試的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)新生兒排便障礙性疾患的診斷、治療及預(yù)后判斷具有顯著的臨床實(shí)用價(jià)值，為新生兒排便障礙性疾患的診治開辟了一個(gè)新天地。肛門直腸測(cè)壓技術(shù)肛門直腸測(cè)壓檢查結(jié)果：1、充氣刺激直腸后, 可見內(nèi)括約肌松弛反射波，并可見反射潛伏期；2、反射閾值5ml；反射波形”w”；反射波峰8-12mmHg； 時(shí)限9-12秒；3、肛管蠕動(dòng)頻率9-10 次/分； 幅度4-7mmHg；時(shí)限3-6 秒；節(jié)律性較差4、

15、肛管靜止壓30mmHg 肛管高壓帶長(zhǎng)度1.3cm 結(jié)論：腸道蠕動(dòng)功能較差 巨結(jié)腸同源病可能美國(guó)微笑列車基金會(huì)簡(jiǎn)介美國(guó)微笑列車基金會(huì)是美籍華人王嘉廉先生于1999年創(chuàng)辦的，它面向全球，屬非營(yíng)利性慈善組織，是全球最具影響力的唇腭裂醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)，其宗旨是致力于解決唇腭裂的根治問題，為全球所有貧困的唇腭裂患者實(shí)施矯治手術(shù)。2008年3月我院獲準(zhǔn)成為美國(guó)微笑列車基金會(huì)合作醫(yī)院。“微笑列車”資助范圍因家庭經(jīng)濟(jì)困難而無法支付唇腭裂修復(fù)手術(shù)治療費(fèi)用的040歲患者均可申請(qǐng)“微笑列車”資助疾病名稱手術(shù)名稱 手術(shù)適宜年齡先天性腦積水腦室-腹腔（或心耳）引流術(shù)6個(gè)月以后（注意頭圍變化）脊膜膨出（囊壁?。┘鼓つ仪谐靶扪a(bǔ)術(shù)3月以后(也可在新生兒期做)脊膜膨出（厚壁型）同上1歲以后唇裂修補(bǔ)術(shù)3月腭裂修補(bǔ)術(shù)1歲左右先天性肌性斜頸胸鎖乳突肌切斷術(shù)1-3歲臍疝修補(bǔ)術(shù)2歲以后臍茸切除術(shù)6個(gè)月以后小兒外科選擇性手術(shù)適宜年齡表疾病名稱手術(shù)名稱 手術(shù)適宜年齡臍尿管瘺切除術(shù)1歲以后腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)6個(gè)月以后膽道閉鎖腹腔鏡探查、膽道再造術(shù)生后6-8周、3個(gè)月以內(nèi)鞘膜積液鞘狀突結(jié)扎術(shù)1-2歲包莖包皮環(huán)切術(shù)8-12歲隱睪睪丸固定術(shù)2歲以內(nèi)尿道下裂尿道成形術(shù)1歲半-2歲先天性巨結(jié)腸根治術(shù)任何年齡肛門閉鎖合并直腸前庭或陰道瘺肛門成型瘺修補(bǔ)術(shù)6個(gè)月以后骶