ljb呼吸困難疾病的診斷思維 課件

1、劉劍波 呼吸內(nèi)科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸困難診斷思維及病例分享 鄭州 2021.4醫(yī)病 醫(yī)身 醫(yī)心忘名 忘利 忘我客觀呼吸困難空氣缺乏呼吸費(fèi)力呼吸頻率深度節(jié)律改變主觀重體力勞動(dòng)時(shí)爬樓梯、擦洗窗戶；日?；顒?dòng)時(shí)洗澡、穿衣、室內(nèi)走動(dòng)；休息時(shí)。分 級(jí)國(guó)際國(guó)內(nèi)123分 類肺源性心源性中毒性血液性神經(jīng)精神性最常見呼吸困難病 因唐搖麗，陶少華. 成人急性呼吸困難722例病因分析. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021, 94 223例肺源性呼吸困難疾病分析 143例心源性呼吸困難疾病分析唐搖麗，陶少華. 成人急性呼吸困難722例病因分析. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021, 94具體疾病常見疾病1肺源性心源性中毒性血液

2、性神經(jīng)精神性心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。氣道阻塞；肺疾??；肺血管病變；神經(jīng)肌肉疾病；膈運(yùn)動(dòng)障礙 。尿毒癥；糖尿病酮癥酸中毒；嗎啡類、有機(jī)磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物和一氧化碳中毒等。顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸中樞功能障礙；精神因素，如癔癥等。重癥貧血、休克、白血病、變性血紅蛋白血癥等。 氣道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上氣道阻塞 血液性 肺實(shí)質(zhì)病變 重癥貧血 肺水腫 高鐵/硫化血紅蛋白血癥 IPF、ARDS 中毒性胸膜縱隔疾病 代謝性酸中毒 胸腔積液、氣胸 化學(xué)毒物、藥物中毒 縱隔腫物、氣腫 中樞性血管病變 腦炎、腫瘤、外傷 肺動(dòng)靜脈畸形 腦血管意

3、外 肺栓塞 精神性 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 高通氣綜合征 肺靜脈堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病變 腹水、懷孕、肥胖肺源性 非呼吸系統(tǒng)疾病常見疾病2體征及意義1中心性紫紺 低氧血癥/右至左分流頸部： 頸靜脈怒張 右房壓升高右心衰/左心衰胸部： 三凹征 上氣道阻塞 桶狀胸 肺氣腫COPD 肺： 呼吸音減弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼氣延長(zhǎng) 阻塞性氣道疾病 喘鳴 哮喘、COPD、左心衰竭 爆裂音 間質(zhì)性肺病 雙肺濕羅音 左心衰竭體征 臨床意義體征及意義2 心臟： 心音減弱 肺氣腫、心包積液 第三心音奔馬律 心室功能不全/心衰腹部： 肝腫大 右心功能不全 三尖瓣關(guān)閉不全四肢： 杵狀指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非對(duì)

4、稱性下肢腫痛 肺栓塞體征 臨床意義診斷思維內(nèi)容肺源性or心源性？肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：典型or特殊病變？肺源性：常見or少見?。吭\斷思維內(nèi)容1肺源性or心源性？肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：典型or特殊病變？肺源性：常見or少見??？患者，男，83歲，反復(fù)咳嗽3年，活動(dòng)后呼吸困難6月，伴雙下肢水腫1周。查體： T36.4C，P90次/分，R20次/分，HP130/83mmHg。雙肺細(xì)濕羅音，心律不齊，雙下肢輕度水腫。高血壓病史30年。典型病例11ECG：心房撲動(dòng)、ST-T改變2BNP：1261ng/ml3彩超：EF56%

5、4CT：心包積液、雙側(cè)胸腔積液治療：抗感染利尿強(qiáng)心一周后：病癥、體征緩解BNP：324ng/ml12診治過程診斷思路老年人，慢性肺部疾病史，高血壓病史雙肺細(xì)濕羅音、心律不齊、雙下肢水腫等心電圖：心房撲動(dòng)、ST-T改變； 胸部CT：心包積液、雙側(cè)胸腔積液BNP：1261ng/ml經(jīng)利尿、強(qiáng)心后好轉(zhuǎn)診斷：心功能不全，肺部感染。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (Framingham標(biāo)準(zhǔn))主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(16cmH2O)。次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過速(120

6、次/分)。符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立。主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體重減輕4.5Kg。診斷：肺源性or心源性呼吸困難？年齡病史發(fā)作時(shí)間肺部體征心臟體征X線血?dú)夥治錾溲謹(jǐn)?shù)(EF值) BNPpro-BNP40歲以后 高血壓、冠心病 夜間陣發(fā)性呼吸困難雙肺底濕羅音 左心增大、心動(dòng)過速、雜音 左心增大、肺郁血500ng/ml心源性 肺源性兒童、青年時(shí)期家族史、過敏史、哮喘史任何時(shí)間， 冬春多發(fā)彌漫干羅音心臟正常肺野清晰或有肺氣腫癥通氣障礙、PaCO2增高診斷流程診斷急性心衰肺部疾病超聲評(píng)價(jià)確診心衰Wwwww 診斷思維內(nèi)容2肺源性or心源性？肺源性：氣管or肺

7、實(shí)質(zhì)病變？肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：典型or特殊病變？肺源性：常見or少見病？患者，女，66歲，咳嗽、咳痰5月，加重伴呼吸困難2月。查體：T36.9C，P80次/分，R25次/分，HP116/83mmHg。消瘦，呼吸時(shí)可見“三凹征，雙肺可聞及濕羅音及吸氣性哮鳴音。典型病例21腫瘤多標(biāo)記物：CYFRA增高2CT：氣管堵塞3氣管鏡：隆突處腫塊。診斷思路診斷：原發(fā)性氣管癌。進(jìn)行性呼吸困難，吸氣哮鳴音，三凹征。胸部CT：見氣管狹窄。支氣管鏡：狹窄病變。證據(jù)提示兒童期多90%為良性，成人者多惡性；病癥按腫瘤的部位大小和性質(zhì)而異；誤診率高：早期感冒、肺結(jié)核、氣管炎、支擴(kuò)；當(dāng)腫瘤阻塞管腔50%以上

8、哮喘。 診斷思維內(nèi)容3肺源性or心源性？肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：典型or特殊病變？肺源性：常見or少見?。炕颊?，男，67歲，呼吸困難、頭脹、聲音嘶啞、飲水嗆咳1月。查體：T36.2C，P80次/分，R20次/分，HP162/90mmHg。消瘦，顏面部潮紅、腫脹，頸粗，胸壁可見靜脈曲張，雙肺無啰音。典型病例31腫瘤多標(biāo)記物：腫瘤抗原125增高2CT：右肺門腫塊。3淋巴結(jié)病理：小細(xì)胞未分化癌診斷思路診斷：肺小細(xì)胞未分化癌。老年男性。胸部CT：右肺門腫塊。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：確診?？v隔病變與肺病變鑒別 腫物的中心點(diǎn):縱隔腫物的中心在縱隔內(nèi)，肺病變那么在肺內(nèi)。 腫物與縱

9、隔的交角:縱隔腫物常為鈍角，肺內(nèi)病變常為銳角。 腫物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征：中央型肺癌可見支氣管狹窄。 與肺葉肺裂關(guān)系：縱隔腫物與肺葉肺段分布不符，肺內(nèi)腫物那么相關(guān)，跨葉少見。鑒別要點(diǎn)：診斷思維內(nèi)容4肺源性or心源性？肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：典型or特殊病變？肺源性：常見or少見??？患者，男性，42歲，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難40余天，伴咯血20天。查體：T36.5C，P82次/分，R26次/分，HP132/80mmHg。雙肺背底部細(xì)濕羅音。典型病例41胸部CT：2012.3.91胸部CT：2012.3.181胸部CT：2012.4.52血常規(guī)： 2012.4

10、.5血常規(guī)： 3血?dú)夥治觯?2012.4.64BALF培養(yǎng)：診斷思路診斷：金黃色葡萄球菌肺炎。新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛; 發(fā)熱; 肺實(shí)變體征和(或) 聞及濕性羅音; WBC10109/L或4109/L, 伴或不伴細(xì)胞核左移; X線：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。肺炎診斷依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). ?中華結(jié)核和呼吸雜志?2006,29(10) 14項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng), 除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等。診斷思維內(nèi)容5肺源性or心源性？肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？肺源性：典型or特殊病變？肺源性：常見or少見??？患者，男性，35歲，無明顯誘因活動(dòng)后呼吸困難，呈進(jìn)行性加重8月。偶咳嗽，無咳痰、咯血、發(fā)熱，體重?zé)o變化。查體：T36.5C，P82次/分，R20次/分，HP132/80mmHg。杵狀指，雙肺背部細(xì)濕羅音。典型病例51杵狀指2