嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件

1、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉教學要點掌握嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理內容掌握嚴重創(chuàng)傷病人的術前治療的主要內容了解嚴重創(chuàng)傷病人的病情評估教學要點掌握嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點概念創(chuàng)傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生的組織結構破壞和功能障礙。嚴重創(chuàng)傷指廣泛或多處組織創(chuàng)傷，伴有器官損傷、休克甚至危及生命的嚴重傷害。概念創(chuàng)傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生的組織結構破壞和功能天災 天災 人禍人禍礦難 礦難 現(xiàn)狀 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達500萬，平均每分鐘就有9.5人因意外創(chuàng)傷死亡在中國每年的創(chuàng)傷死亡人數(shù)高達70萬，占到全球創(chuàng)傷死亡人數(shù)

2、的約17 由于創(chuàng)傷而喪失勞動能力的數(shù)字更是驚人?，F(xiàn)狀 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達500萬，平均創(chuàng)傷死亡三個階段50的病人死于受傷后lh時內，為立即死亡，主要為心臟大血管撕裂或腦干傷，這類病人往往無法得到任何搶救和醫(yī)療30死于受傷后幾小時(稱為黃金時間)，為早期死亡，主要是由于氣道損傷、肝脾破裂、硬膜下血腫、血氣胸或其他引起嚴重出血的損傷，這類病人若進行及時有效的處理將有部分可能免于死亡20死于受傷后幾天至幾星期，稱為后期死亡，主要是因感染或多器官功能衰竭所致創(chuàng)傷死亡三個階段50的病人死于受傷后lh時內，為立即死亡，嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點病情緊急：腦外傷、大出血病情嚴重：失血性休克

3、、窒息、昏迷、心肺復蘇病情復雜：復合傷多見，死亡率增加劇痛：影響呼吸、循環(huán)，增加麻醉難度飽胃：嘔吐誤吸、嚴重創(chuàng)傷病人視為飽胃處理嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點病情緊急：腦外傷、大出血麻醉醫(yī)生在創(chuàng)傷病人急救中的作用急救鎮(zhèn)痛復蘇麻醉麻醉醫(yī)生的職責創(chuàng)傷特點病理生理緊急氣道循環(huán)的處理合適的麻醉和監(jiān)測麻醉醫(yī)生在創(chuàng)傷病人急救中的作用急救鎮(zhèn)痛復蘇麻醉麻醉醫(yī)生的職責與創(chuàng)傷病人相關的麻醉內容評估 支持監(jiān)測 防治并發(fā)癥麻醉選擇與創(chuàng)傷病人相關的麻醉內容評估 支持監(jiān)測 防治并發(fā)癥麻醉選擇創(chuàng)傷病人的術前病情評估外傷情況：了解與麻醉有關的內容：心肺肝腎失血程度：貧血or休克一般情況：年齡、體重、禁食時間、既往史合并癥：心血管、呼

4、吸系統(tǒng)、內分泌創(chuàng)傷病人的術前病情評估外傷情況：了解與麻醉有關的內容：心肺肝 CRASH PLAN 系統(tǒng)檢查C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng)) CRASH PLAN 系統(tǒng)檢查C=cardiac（心臟）嚴重創(chuàng)傷病人的評估方法醫(yī)院前創(chuàng)傷分類法 院前指數(shù)（prehospital index，PHI）創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index，TI）創(chuàng)傷評分 （trauma score，TS） CRAMS評分 在傷情分類

5、與評價中，應該嚴格遵循先搶救后分類評價的原則進行 嚴重創(chuàng)傷病人的評估方法醫(yī)院前創(chuàng)傷分類法 在傷情分類與評價中，失血的臨床表現(xiàn)和程度輕度中度重度神志清楚淡漠躁動或昏迷皮膚色澤干燥蒼白青紫皮膚溫度正常發(fā)冷厥冷血壓正?；蛏愿呓档蜏y不出脈搏正常100bpm細速，摸不清尿量正常尿少無尿失血量800ml80016001600ml失血的臨床表現(xiàn)和程度輕度中度重度神志清楚淡漠躁動或昏迷皮膚色嚴重創(chuàng)傷病人的評估方法醫(yī)院內創(chuàng)傷分類法損傷嚴重度評分（injury Severity score，ISS） APACHE II評分 格拉斯哥昏迷分級（glssgow coma scale，GCS）嚴重創(chuàng)傷病人的評估方法醫(yī)院

6、內創(chuàng)傷分類法格拉斯哥昏迷分級（GCS）評分睜眼反應言語對答運動反應6能聽指揮5正常感覺出疼痛部位4自動睜眼時有混淆對痛有收縮反應3對呼喚有反應不確切對痛有屈曲反應2對疼痛有反應不理解對痛有伸展反應1無反應無反應無反應格拉斯哥昏迷分級（GCS）評分睜眼反應言語對答運動反應6能聽顱腦損傷傷情分型輕型 1315分，意識障礙6hr,或傷后24hr內意識情況惡化再次昏迷顱腦損傷傷情分型輕型 1315分，意識障礙20min嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點對麻醉藥物耐受性差難以配合麻醉飽胃或醉酒狀態(tài)，易嘔吐誤吸麻醉藥物作用時間明顯延長不同程度的脫水和酸中毒常需要支持呼吸、循環(huán)功能嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點對麻醉藥物耐受性

7、差麻醉前急救和治療確保氣道通暢和充分供氧確保靜脈通路通暢和迅速補液輸血糾正代謝性酸中毒、水電解質紊亂鎮(zhèn)痛治療嚴密監(jiān)測飽胃血氣胸致傷物麻醉前急救和治療確保氣道通暢和充分供氧飽胃血氣胸致傷物建立和保證三個通道的暢通建立和保持通暢的氣道是搶救中最重要的環(huán)節(jié)根據(jù)不同的氣道梗阻情況做相應的處理盡量維持PaO2 60mmHg，SpO2 90%以上手術室接診病人注意檢查氣管導管通暢和深度輸液通道是抗休克的必備通道；是藥物的供給線開放大的靜脈通路，必要時行中心靜脈置管導尿管是了解抗休克治療效果的簡單有效方法建立和保證三個通道的暢通建立和保持通暢的氣道是搶救中最重要的麻醉處理原則 手術室應始終處于處理創(chuàng)傷的準備

8、狀態(tài) 麻醉醫(yī)師優(yōu)先考慮的順序 先呼吸后循環(huán)先監(jiān)護后檢查麻醉方法和藥物選擇 簡單安全熟悉有效麻醉處理原則 手術室應始終處于處理創(chuàng)傷的準備狀態(tài) 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉麻醉方法選擇麻醉方法選擇圍術期治療的重點以抗休克治療為中心圍繞兩個重點原發(fā)傷的早期處理合理充分的供氧抓好三個環(huán)節(jié)器官功能支持營養(yǎng)支持抗感染治療圍術期治療的重點以抗休克治療為中心麻醉藥物的選擇氯胺酮 低濃度七氟醚、異氟醚或N2O 肌松藥：阿曲庫銨阿片類藥物：雷米芬太尼依托咪酯 丙泊酚麻醉藥物的選擇氯胺酮 麻醉誘導關鍵是控制呼吸道，防止返流和誤吸留置胃管抗酸藥或胃腸動力藥清醒表麻插管壓迫環(huán)狀軟骨快速插管術后清醒拔管麻醉誘導關鍵是控制呼吸道，防

9、止返流和誤吸麻醉維持淺全麻為主鎮(zhèn)痛藥復合肌松藥為主，少量鎮(zhèn)靜藥物麻醉維持淺全麻為主麻醉監(jiān)測目的對病情和療效正確的估計和判斷，指導和調整治療計劃，提高麻醉的質量和安全性項目脈率和動脈壓（休克指數(shù)） CVP 紅細胞比容尿量 體溫 血氣分析（乳酸）麻醉監(jiān)測目的循環(huán)管理四個要點維持良好的血壓水平，保證重要臟器的灌注控制心律失常支持心泵功能改善微循環(huán)（右旋糖酐、東莨菪堿、酚妥拉明、激素）循環(huán)管理四個要點維持良好的血壓水平，保證重要臟器的灌注呼吸管理要點保持呼吸道通暢與充分供氧加強呼吸監(jiān)測（PEtCO2)必要時呼氣末正壓通氣(PEEP)呼吸管理要點保持呼吸道通暢與充分供氧輸血與輸液原則：平衡液和濃縮紅細胞

10、復蘇，比例2.5:1一般晶膠體的比例為2：l或3：l交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液 輸血與輸液原則：血管活性藥的應用 應用條件在休克早期液體復蘇不能維持循環(huán)穩(wěn)定時在稍后階段循環(huán)穩(wěn)定,而組織缺氧仍存在時常用藥物多巴酚丁胺、多巴胺或去甲腎上腺素前提以補充血容量為主血管活性藥的應用 應用條件常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸外傷腹外傷擠壓綜合征常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸外傷胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理臨床特點由于疼痛、血氣胸壓迫、隔肌破裂等因素的影響， 病人通氣功能常受到影響氣胸是常見的并發(fā)癥，張力性氣胸必須緊急處理肺實質損傷多伴有咯血警惕心臟損傷 胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理臨床特點胸部創(chuàng)傷病人的麻

11、醉處理麻醉處理閉式引流與心包穿刺有條件時最好使用雙腔氣管內導管對伴有肺部挫傷者或行全肺切除病人，應嚴格限制術中輸血輸液，避免肺水腫發(fā)生麻醉期間要定期聽診肺部呼吸音、吸痰支氣管痙攣的處理胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理麻醉處理腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理臨床特點腹部創(chuàng)傷包括開放傷或閉合傷兩類，實質性臟器損傷以肝脾破裂居多多為失血性休克在積極抗休克治療，維持基本生命體征的同時，手術治療應越早越好，不宜過分強調血壓正常而延誤手術時機腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理臨床特點腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理麻醉處理單純胃腸道創(chuàng)傷或無休克癥狀的病人，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。對伴明顯休克癥狀的腹部創(chuàng)傷病人的麻醉以肌松為主的淺全身麻醉為宜，休克得到改善后再逐步加深麻醉飽胃的處理，防嘔吐、返流致誤吸腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理麻醉處理其它可能遇到的問題及并發(fā)癥手術時間長，體溫降低低氧血癥、ARDS大量輸血，凝血功能障礙，DICARF其它可能遇到的問題及并發(fā)癥手術時間長，體溫降低病例討論男性，酒后不慎墜入農(nóng)田，頸部被一木桿貫穿。CT示：右頸總動脈、氣管損傷。目前患者神志清醒，呼吸急促，不時咳出少量血性痰液。頸部木桿未取出，繃帶壓迫止血。體查：HR130bpm，BP110/65mmHg，SpO2 92%，雙肺可聞及少量濕羅音。病例討論男性，酒后不慎墜入