第七期學(xué)術(shù)沙龍錄音

1、仲景中第七期經(jīng)方2018 年 4 月 1 日大要整理者：付守強(qiáng)參與者：馬一川、洑曉哲、黃詺茹、章金曦、葉嘉毅、孔煜榮、付守強(qiáng)、姚睿祺、宋清雅、張莉唯、鮑美如、馬晨曦整理者：洑曉哲、黃詺茹、葉嘉毅、章金曦、張莉唯編輯校對：王殿文審核：付守強(qiáng)、姚睿祺病案一 女，52 歲三個(gè)月前突發(fā)暈厥，為性高血壓，血壓最高達(dá) 180/105，后規(guī)律服用降壓藥利血平治療，血壓控制在正常范圍。但三個(gè)月來頭暈頭痛持續(xù)發(fā)作未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)頭暈眩且昏沉不清，視物昏花，兩側(cè)穴及頭頂后側(cè)疼痛?？诟?，不喜飲。性情急躁易怒，胸脅疼痛拒按。形體瘦，夜間煩熱汗出，平素惡寒，手足厥冷。納可，大便二三日一行，偏干，無腹痛。小便可。寐差，眠

2、淺，入睡。舌淡紅苔薄白，脈緩，獨(dú)左關(guān)浮弦，雙尺脈沉弱，按之無力。辯證：此為木火體質(zhì)之人，郁怒，久則耗損陰血，血虛內(nèi)熱而陽浮，肝陽化風(fēng)，厥陽上擾清竅所致。法當(dāng)平鎮(zhèn)肝陽，清散郁熱，兼及陰虛之本。治法：用天麻 10煅龍骨 30生白芍 10肉桂 5涼肝、滋肝二法加減。鉤藤 10亳菊花 15生地黃 10石決明 20川黃連 5女貞子 10煅牡蠣 30炒山梔 5茯神 157 付二診：頭痛，睡眠安穩(wěn)。頭暈脹緩解，自訴近來情緒好轉(zhuǎn)。仍胸膺疼痛，口干，視物昏花。舌淡紅苔薄白。便干，尿黃。時(shí)有耳鳴。脈細(xì)略數(shù)，按之無力，左關(guān)浮弦。尺脈可。B 超顯示：肝多發(fā)囊腫，大者直徑 12cm。治法：散肝陽、清肝火、解肝郁方藥：四

3、逆散合化肝煎加減。柴胡 10丹皮 5澤瀉 10香附 10生白芍 10炒山梔 5浙貝母 5石決明 20燙枳實(shí) 10青皮 10夏枯草 10刺蒺藜 10生10陳皮 10連翹 1010 付，兩天一付，一天兩次，一次 100 毫升左右三診：頭暈癥狀，口干、便干、眼花癥狀基本，胸脅疼痛已好大半。治法：簡化思路，專以疏肝解郁，理氣散結(jié)。方用四逆散合消瘰丸加減。生10柴胡 10生白芍 10燙枳實(shí) 10玄參 10生牡蠣 20浙貝母 15連翹 1010 付，兩天一付付守強(qiáng)師兄：（本人醫(yī)案）先說他的病機(jī)，或者你用什么方子。葉嘉毅：用柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣、干姜、天花粉；我覺得她有表癥，因?yàn)槠剿貝汉?，但感覺是桂枝湯合小

4、柴胡，調(diào)整一下氣機(jī)，因?yàn)樗孛{苦悶，情緒也不好，還有手足厥冷，認(rèn)為是是陽虛，但是舌像不是淡白，所以不敢確定。付：我是最后看舌象，開始根據(jù)癥狀我認(rèn)為她應(yīng)該舌體瘦紅。葉：還有肝腎陰虛，陰虛火旺，加滋陰藥，如麥冬，天花粉；我會(huì)先試大致思路看是否對癥，接下來會(huì)其它的信息。還有高血壓病史，考慮肝腎陰虛，先解決急癥，再解決根本問題。黃銘茹：小柴胡湯加細(xì)辛附子。付：小柴胡湯中柴胡用幾兩？ 黃：半斤。姚睿祺師兄：為什么考慮小柴胡呢，哪個(gè)病機(jī)、癥狀或者哪個(gè)脈象？黃：胸脅疼痛，急躁易怒，左關(guān)浮弦。姚：下元有沒有虛？黃：有，所加細(xì)辛附子。李晨浩師兄：從肝考慮，肝郁化火，表現(xiàn)為急躁易怒，胸脅疼痛拒按，肝郁可能由于肝血

5、虛有寒，她平素惡寒，手足厥冷，因?yàn)楦窝撉腋尾鼗?，所以睡覺變淺，肝腎虛可導(dǎo)致眩暈。有肝陰虛，可以用養(yǎng)肝的藥（如一貫煎），溫經(jīng)湯我覺得可以。姚：溫經(jīng)湯？寒象有惡寒，右尺弱，脈緩？洑曉哲：病機(jī)是肝腎陰虛，肝陽上亢。平素惡寒，手足厥冷是要有一點(diǎn)寒，類似于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加溫陽的干姜。章金曦：四逆散加補(bǔ)肝腎的藥，六味地黃丸加黨參，黃芪。洑：用四逆散是因?yàn)槭肿阖世?。姚：因?yàn)槭肿阖世?，左關(guān)浮弦。付：我一診用的不是經(jīng)方，大家說的小柴胡湯，在這里其實(shí)并不合適。相對而言，最合適的是金曦的四逆散合六味地黃丸，但只用四逆散，它雖可以散肝經(jīng)瘀滯，也可以治療厥陰足逆冷，但對于肝風(fēng)上擾的潛鎮(zhèn)降逆的作用不夠。如果沒有頭暈頭痛，僅

6、僅只是胸脅刺痛，性情急躁，用四逆散是可以的。還有肝腎陰虧，加六味地黃丸是可以的。這個(gè)是今年寒假看的。這個(gè)人是我姑姑，性情急躁易怒，這是從小到大的性格，平時(shí)喜歡發(fā)脾氣，埋怨周圍的人，人很瘦，稱之為木火體質(zhì)。急躁易怒，形瘦面赤。最基本病機(jī)是肝腎陰虛久虛，又有肝經(jīng)郁火勃發(fā)的表現(xiàn)。血壓升高是肝陽上亢，它的物質(zhì)基礎(chǔ)是涵養(yǎng)肝陽的肝陰血虛。肝臟陰血這也就導(dǎo)致了無法包容攝納涵養(yǎng)肝氣肝有火熱之性的肝陽便會(huì)騰躍而走竄于上。的主癥：兩側(cè)穴痛和后側(cè)的疼痛，以及頭暈。肝陽上亢是主要病機(jī)，肝腎陰虛及氣郁化火為基本體質(zhì)。同樣是肝陽上亢，肝腎陰虛，需要根據(jù)的實(shí)際情況決定這個(gè)方面處方用藥的權(quán)重和次第。大家一會(huì)兒可以與下一病案對

7、比學(xué)習(xí)。這個(gè)胸脅煩疼，卻平素惡寒且手足厥冷，在傷寒體系中當(dāng)屬于厥陰病而不是少陽病，病機(jī)是厥陰風(fēng)木郁遏，陽氣無法疏達(dá)。而少陽病是口苦咽干目眩，主要病機(jī)為膽火上擾，現(xiàn)在只有口干。這里口干是因?yàn)楦文I陰虛，津不上承，且肝陽上擾，夾陽熱傷灼津液。針對這個(gè)厥陰病寒厥的病機(jī)，在方子中我用了黃連和肉桂（交泰丸）。肝腎陰虧虛于血涵養(yǎng)的基礎(chǔ)，則下焦陽氣會(huì)升騰于上，那么下焦本身的陽氣自然也就會(huì)。也就是陰損及陽的道理，不能看到寒象就以為是單純的陽虛。那么在治療上也就不能一味溫助腎陽以驅(qū)寒，引火歸原！用小劑量黃連稍折其陽熱上沖之勢，再用肉桂引浮動(dòng)于上的肝陽潛藏歸攝于下，如此則上熱可清，下寒得散！肝陽上亢證的正治主法是應(yīng)

8、用金石類藥潛鎮(zhèn)，這一點(diǎn)大家都知道，如石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣等。涼肝法與滋肝法的具體藥物組成以及適應(yīng)癥，體分析?？赐甑诙€(gè)，在來具方子：（用涼肝、滋肝之法加減）天麻、鉤藤、菊花，辛涼清散；石決明、牡蠣、煅龍骨，用金石類潛鎮(zhèn)肝陽；黃連、梔子，清肝瀉火；補(bǔ)肝腎的藥很少，有白芍 10、生地 10、女貞子 10；養(yǎng)津、養(yǎng)液的用的比較少；用茯神是因睡眠不好。效果：頭痛癥狀（主訴），兩邊穴不痛，睡眠好轉(zhuǎn)，頭脹緩解，最神奇的一點(diǎn)就是情緒變好，吃完藥感覺心態(tài)變平和。第一個(gè)病例的二診在與第二個(gè)病例比較后再分析。病例二女，40頭昏目眩、疲乏少力一年余，三個(gè)月前為高血壓，有既往心病史?，F(xiàn)頭昏蒙不清，頭重腳輕，四肢

9、痿軟，倦怠乏力，下肢惡寒。心慌胸悶憋氣，時(shí)有氣促氣短。平素過度操勞、焦慮抑郁，易驚悸。舌淡紅苔薄白，舌尖紅赤而高聳，目眶色青，面色少華，形體瘦。左脈沉，左寸沉弱；右脈細(xì)弦，右寸脈浮弦細(xì)滑，上魚際左入掌心。辨證：此為下焦肝腎陰血久虧，一則陰不潛陽，虛陽上亢，擾及清竅。二則心腎失交，心火浮動(dòng)而陽虛于下。此當(dāng)滋肝補(bǔ)腎，滋陰潛陽并交通心腎。方藥：用調(diào)和水火之劑，天麻鉤藤飲加減。天麻 10生地 15牛膝 肉桂 5鉤藤 10女貞子 15桑寄生石決明 10炒白芍生煅牡蠣 20杜仲黃連5 付二診：頭暈、疲乏均明顯好轉(zhuǎn)。但服前方期間心動(dòng)悸明顯，氣短。易怒急躁，寐差夢多。苔略膩，舌尖紅赤高聳。左脈弱于右脈，右關(guān)細(xì)

10、弦，右寸脈浮弦滑。心火浮動(dòng)，擾動(dòng)心神。清心安神，攝納浮陽。朱砂安神丸加減川黃連 10蓮子心 5炙10生地黃 10石決明 20全當(dāng)歸 5酸棗仁 10生牡蠣 207 付后頭暈、心動(dòng)悸、乏力、寐差等癥狀均?！巴露伎湮艺f氣色好了很多?！备叮阂彩歉哐獕海瑫r(shí)突發(fā)頭暈頭脹。這個(gè)眩，疲乏少力。突出的一點(diǎn)是渾身沒力氣。和上個(gè)區(qū)別？主訴是頭暈?zāi)扛叮阂淮?，你分析一下，跟第一個(gè)比較一下。馬一川：我認(rèn)為跟第一個(gè)不一樣。首先患者頭昏目眩，疲乏少力，與之有關(guān)的臟腑有肝、脾和心。我把病因歸結(jié)于土不養(yǎng)木，于是肝氣上逆導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?。我選擇從脾論治，這種情況和心悸心慌都與陽明胃土虛。付：但是患者沒有飲食問題?；颊呶缚诤芎?，大便

11、正常。所以胃的受納和脾的運(yùn)化都沒有問題。你是覺得頭暈、疲乏是和脾不升清、脾主四肢有關(guān)？馬：我再想想。付：這里我只把陽性癥狀寫了出來，沒有問題的我就沒有寫。我問得比較全面。按照十問歌來的。馬：患者的頭暈?zāi)垦：推７ι倭κ且黄鸬某霈F(xiàn)的？付：對。宋清雅：用柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣加天麻鉤藤。姚：為什么用柴胡劑？宋：因?yàn)榛颊咝貝灡餁?，用桂?氣短氣虛用)；焦慮、抑郁、易驚悸，是柴胡加龍骨牡蠣。付：你說的是柴胡加龍骨牡蠣湯，還是柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣，還是小柴胡湯加龍骨牡蠣？要知道他們的方義差別很大。宋：舌尖紅可能會(huì)加一些牛膝，或者一些補(bǔ)肝腎藥。江亞楠：我更想用歸脾湯加減。感覺從心脾治療，還沒有考慮到肝腎。付：

12、歸脾湯也有治療頭暈?zāi)垦：推７ι倭Φ臋C(jī)會(huì)，只是說跟這個(gè)脈象可能不太相符。鮑美如：我覺得可能可以用半夏白術(shù)天麻湯和小陷胸。（28）付：你覺得那個(gè)半夏白術(shù)天麻湯治療什么病癥？鮑：我覺得因?yàn)轱L(fēng)痰上擾而頭昏目眩，所以應(yīng)該先解決實(shí)再補(bǔ)。否則他有痰，補(bǔ)脾會(huì)助長痰邪。同時(shí)患者舌象有些奇怪，明明是虛證，舌尖卻紅赤而高聳。想用小陷胸是因?yàn)橛行幕?，胸悶，憋氣的癥狀。付：小陷胸主要治療的是胸中有實(shí)邪。痰熱、實(shí)邪壅滯。鮑：我覺得舌尖紅赤高聳是痰熱。很好奇他的面色為付：主要是面色少華，目眶泛青，不至于綠色。那樣子的。鮑：他有睡覺嗎？付：一診的時(shí)候問是沒有的，二診的時(shí)候問是有的。馬：從哪里看出來他有痰熱？鮑：我覺得頭昏蒙不

13、清是風(fēng)痰上擾，而且有心較高。姚：從血脂推理出有痰是吧？病史和高血壓。有這種病史一般血脂會(huì)比鮑：對。而且頭重腳輕，我覺得是痰在上擾。但是他的舌苔又不是這樣的。付：對。苔薄白沒有膩苔。張莉唯：本來覺得是虛證，后感覺有點(diǎn)實(shí)。首先我覺得頭暈?zāi)垦?、四肢乏力很像思慮過度耗傷陰血。還有心氣部有痰的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。脈象上，左寸沉弱可能是血虛的表現(xiàn)，右寸脈細(xì)滑可能是上付：把我當(dāng)時(shí)摸脈的真實(shí)的感覺寫上來。右寸上魚際左入掌心，就是右手的脈超過了掌部的線往里面拐。跟一般人脈象很不相同。鄧師兄說這種脈象提示咽喉不利，但是這個(gè)有咽喉不利的癥狀。姚：有痰嗎？付：沒有痰。我多么希望是左手的上魚際拐入左手的掌心，那樣代表心陽浮動(dòng)

14、。卻沒這個(gè)我基本就按天麻鉤藤飲（天麻鉤藤石決明，杜膝寄生與梔芩，夜藤茯神益母草，頭痛眩暈失眠寧）開的了。大家可以分析這個(gè)方子的功效、組成、如何從經(jīng)方化裁而來等等。這個(gè)人的性格很有特點(diǎn)，跟第一個(gè)人不同，第一個(gè)人特別急躁、喜歡生氣，這個(gè)患者則是特別容易思慮、擔(dān)心、憂慮，進(jìn)而導(dǎo)致焦躁驚惕。我覺得這樣兩種人都很容易得高血壓。這個(gè)方子看起來和上一個(gè)方子差不多，就是劑量和比例不同。第一個(gè)主要潛鎮(zhèn)肝陽，石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣，都用了 30 克。這個(gè)用石決明 10 克，煅牡蠣 20 克。而這個(gè)主要用的是滋補(bǔ)肝腎的藥。因?yàn)檫@個(gè)人我覺得所有的癥狀都指向肝腎孔煜榮師兄：我問個(gè)問題，牡蠣生還是煅？，肝腎陰血虧虛。

15、付：生與煅是有區(qū)別的，這里受制于藥方條件只能開煅的。其實(shí)藥性有一些區(qū)別，（生）偏重于潛鎮(zhèn)肝陽，（煅）偏重于收澀固脫。后面會(huì)講加減復(fù)脈湯到大定風(fēng)珠的變化，其中一甲復(fù)脈湯的加減：若大便溏，去麻仁加牡蠣。為什么去麻仁加牡蠣？就是為了收澀止利的。姚：還有一味牡蠣煎，分析其中牡蠣有三個(gè)作用：一可補(bǔ)陰，二可斂大便溏，三似乎是斂邪不斂正。（吳鞠通講一甲煎：故以牡蠣一味，單用則力大，即能存陰，又澀大便，且清在里之余熱，一物而三用之）付：總的來說，我覺得天麻鉤藤飲應(yīng)用的第一個(gè)指征，就是頭昏但不脹痛。第一個(gè)頭脹痛并且喜涼爽，而第二個(gè)是頭昏蒙不清，雖然也稍微有點(diǎn)脹，但頭暈的特點(diǎn)是感覺頭重腳輕下面沒有東西支撐，甚至四

16、肢無力、痿軟，這都指向了下焦精血。所以不宜過用潛鎮(zhèn)肝陽的藥，更不當(dāng)用黃芩、梔子之類的苦寒直折，戧伐陽氣。因此主體是用滋補(bǔ)肝腎的藥。第二個(gè)一診只是好了一些，其實(shí)效果沒有第一個(gè)明顯，頭還有暈、乏力，因?yàn)橹婚_了 5 付藥，不至于乏力一年多的癥狀馬上。二診一會(huì)兒說。下面說一下剛剛的方子中運(yùn)用到的治肝三十法中的治療肝陽基本的藥對和藥組，從這個(gè)藥組怎么發(fā)展到天麻鉤藤飲以及他們各自的主證是什么。肝陽上亢導(dǎo)致的頭暈頭痛，勢必會(huì)有肝火上沖、上逆、浮動(dòng)于上的表現(xiàn)，僅僅對于這個(gè)證，沒有其他兼夾癥，不夾痰夾濕，也沒有擾動(dòng)其他臟腑，僅僅只是肝陽上亢，治法也要包括三個(gè)方面：一下潛，一上散，一內(nèi)清。第一是息風(fēng)和陽之法。肝風(fēng)

17、初起，頭目昏眩，用息風(fēng)和陽法。有羚羊角、天麻、鉤藤、菊花、蒺藜等藥。其中用來潛鎮(zhèn)的只有石決明(牡蠣也可)。牡蠣和石決明的區(qū)別在于石決明作用靶點(diǎn)偏于上焦，牡蠣偏于下焦。牡蠣在葉天士奇脈辯證里是補(bǔ)肝腎的，而石決明是靶向于上，把上面的陽熱直接清下來。但只有金石介類是不夠的，因在上有虛熱浮動(dòng)，但這里又不是龍膽瀉肝湯治療的那種肝膽實(shí)火，所以這個(gè)時(shí)候不能苦寒直折，要宣散出去。所以用辛涼清散的一些藥，天麻、鉤藤、菊花、白蒺藜，都是這樣的一些藥。同時(shí)加入丹皮類藥來清血分郁熱。因有肝經(jīng)的虛火上擾，可能擾及肝腎陰血，在陰血虧虛的情況下又出現(xiàn)熱，所以用丹皮來清透虛熱。但如果同時(shí)還出現(xiàn)面紅、目赤、口渴、舌紅苔黃等肝膽

18、實(shí)火上炎的征象，可加黃芩、梔子、黃連之類，但一定要控制用量。所以肝陽上亢的基本證治包括三個(gè)方面：上散、下潛、內(nèi)清。這是第一個(gè)病例。第二個(gè)病例偏向于肝腎陰血久虧，故應(yīng)側(cè)重滋養(yǎng)陰液、填補(bǔ)肝腎，略加一點(diǎn)下潛、上散、內(nèi)清藥。與之對應(yīng)第二個(gè)方法是息風(fēng)潛陽法。這個(gè)潛不是金石之潛，而是用牡蠣、生地、女貞子之類藥滋補(bǔ)肝陰，使其可以收納肝陽，如果一味的重鎮(zhèn)下潛而是降不下來的，即息風(fēng)和陽而不效。這是一種思路。用牡蠣、生地、女貞子、玄參、阿膠、白芍等藥，其中生地、女貞子、玄參、阿膠、白芍滋補(bǔ)肝腎，金石介類只用了牡蠣，還是把石決明換成牡蠣，用來滋養(yǎng)肝腎，上散和內(nèi)清就用一味菊花，清散頭目風(fēng)熱。葉天士醫(yī)案里說：凡肝陽有余

19、，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣。葉天士所指肝陽有余明顯是針對息風(fēng)潛陽這一法，而不是息風(fēng)和陽。如果按葉天士的理論分析息風(fēng)潛陽法，介類以潛之，就是牡蠣；柔靜以攝之，阿膠、生地；味取酸收，用白芍來酸收；或佐咸降，牡蠣、玄參；務(wù)清其營絡(luò)之熱，白芍。這是葉天士的醫(yī)案（脈澀，便血，心悸，頭脹，此營虛陽浮不潛。方用牡蠣 生地 阿膠 白芍 條芩 茯神），同樣是一個(gè)頭脹，但因?yàn)樗懊嬗质敲}澀，又是失血嚴(yán)重、心悸，分析為營虛，導(dǎo)致肝血類只有牡蠣一個(gè)藥，其他全都是滋陰藥，療效很好?？祝喝~天士醫(yī)案用的是生地還是熟地？、肝陰，陽浮而不潛，用的介付：生地，有用熟地的機(jī)會(huì)，但是

20、這里很多時(shí)候是用生地。生地不至于那么滋膩，而且性涼，補(bǔ)肝陰可能更好一點(diǎn)。熟地偏于補(bǔ)肝腎精血，并且性甘溫，可能會(huì)助熱。大家可以看到這里的藥都沒有用的很滋膩。用炙、女貞子，也沒有用菟絲子、牛膝等。付：接著之前的說，分析一下天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲的組成是什么樣子的？治療的是哪一類的肝陽上亢證？我先把它所有治療肝陽上亢的藥都寫在一起。天麻、鉤藤上清、石決明重鎮(zhèn)；黃芩、梔子內(nèi)清；茯神、夜交藤（寧心安神，影響臟腑，針對肝火擾心，無清心火之作用，若為心陽浮動(dòng)，僅憑此二藥恐無法斂回）；杜仲、牛膝、桑寄生（強(qiáng)腰膝，壯筋骨）。我所說的息風(fēng)和陽療肝陽上亢的三個(gè)方法在這里都用了。所以天麻鉤藤飲主癥有三，一是前面說的頭

21、昏而頭重腳輕，沒有脹痛而喜涼爽。二是疲乏無力，腰酸腿軟。三是睡眠不好。臨床見到這三個(gè)癥狀為主的肝陽上亢證可以用天麻鉤藤飲治療，效果很好。需要注意的是茯神、夜交藤治肝火擾心，不同于黃連梔子等清熱藥，只寧心安神而無清心火之用。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：牛膝、龍骨、牡蠣、代赭石以重鎮(zhèn)安神；龜板芍藥天冬玄參熟地山萸肉以強(qiáng)化滋補(bǔ)肝腎；生麥芽茵陳川楝子有辛散之用，近于天麻鉤藤飲之菊花，辛散指順?biāo)旄沃l(fā)之性，疏肝柔肝，暢達(dá)氣機(jī)。加減復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠：息風(fēng)潛陽法走到加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎方向的用藥。，真陰極虧，吳鞠通溫病條辨下焦篇：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者?！敝t齋醫(yī)學(xué)講稿

22、論肝?。骸霸诟尾≈杏龅礁文I陰血極虛，內(nèi)風(fēng)不息，如眩暈不能張目，耳鳴，筋惕肉瞤，心慌泛漾，亦常用此加減。凡風(fēng)陽上擾，肝陰多虛，且有水不涵木現(xiàn)象，故常用白芍、生地治本，結(jié)合熄風(fēng)潛陽?！贝蠖L(fēng)珠，來源于炙湯，去掉其中所有的辛溫藥。把炙湯中生姜清酒等都去掉，加上一味白芍，就是加減復(fù)脈湯：治真陰虧損（比大定風(fēng)珠證輕）所致虛風(fēng)上擾。一甲復(fù)脈湯，去麻仁加牡蠣，治大便溏，二甲復(fù)脈湯，加鱉甲，治療脈沉數(shù)，唇干齒黑，手指但覺蠕動(dòng)，三甲復(fù)脈湯，加龜板，再加五味子、雞子黃即為大定風(fēng)珠。第二個(gè)病例就可以選擇這些藥加入。肝陽上亢易擾心神，需考慮清心安神還是寧心安神。一診用方，由于心火浮于上，故用黃連清心熱；陽氣虛衰于下，

23、故用肉桂引火歸元，為了把上面的肝陽潛藏與下，下面的寒邪就會(huì)出去。雖然肝陽潛下來了，肝火也降下來了，但是心陽仍然浮動(dòng)，故重用黃連（10g，平素一般用 3-5g）；由于黃連量大，故生改為炙，否則清瀉肝火力量太強(qiáng)；由于仍有頭痛癥狀，為了潛藏心陽，就要同時(shí)潛藏肝陽，故加生牡蠣、石決明。姚：看到癥狀首先考慮葉天士所提陽明中土，厥陰向上沖，用培土寧風(fēng)法，頭昏蒙不清，四肢倦怠乏力甚至痿軟，都提示有虛，你如何判斷陰虛？ 是從病直接判斷嗎？付：一為癥狀，一為脈象。寒象我認(rèn)為不明顯，一為下肢惡寒，一為肝陽上亢致下焦陽氣虛，但總體不顯。培土寧風(fēng)法，用的大建中以及附子理中，針對的是中焦脾胃虛寒，土虛木乘，似有風(fēng)狀，但

24、并沒有肝風(fēng)沖逆，是為了和前面的幾個(gè)肝風(fēng)法相鑒別。在這里應(yīng)該并不合適。姚：應(yīng)該有痰象，因有頭昏蒙不清，頭重腳輕，易驚悸，胸悶憋氣的癥狀，半夏白術(shù)天麻湯的痰濁上沖有此癥狀，并且心虛膽怯，氣郁容易生痰，痰氣固結(jié)就容易驚悸，柴胡加龍骨牡蠣湯（？）（最后有一味鉛丹，為治療痰濁的）即適用于少陽痰火上沖，善治一部分高血壓、冠心病、癲癇、小兒。方中大黃配鉛丹，非常精妙，能減少機(jī)體對鉛的吸收。痰火盛，擾心神者才選擇加鉛丹，若普通情況加磁石、紫石英等都可。這兒用天麻鉤藤飲畏傷其陽氣，右脈弦主寒、飲或木克土，右寸脈浮細(xì)弦滑，考慮有陽虛，痰濕水飲向上攻，雖然舌像似不支持。我考慮用真武湯加當(dāng)歸川芎。關(guān)于小陷胸湯的辨證要

25、點(diǎn)：一是舌苔黃膩，提示痰熱互結(jié)；二是“正在心下，按之則痛”，運(yùn)用腹診，即摸著柔軟，但是有深壓痛，不壓不痛、壓了就痛，或者壓后會(huì)有不適，如疼、脹、等。再補(bǔ)充一點(diǎn)，臨注意分辨是少陽體質(zhì)還是厥陰體質(zhì)，小柴胡湯和四逆散的病機(jī)完全不同。厥陰體質(zhì)用小柴胡湯可能致邪陷三陰。余老師治療過一位，重癥心衰，有肺部，表現(xiàn)為口苦咽干等少陽證，舌苔黃厚膩（有肺部舌苔一般黃厚膩），之前的醫(yī)生用小柴胡湯加魚腥草、青蒿、生石膏等，結(jié)果大便泄瀉不止，脈都摸不到。最后余老師開了大劑量的茯苓四逆人參湯加龍牡山萸肉，但是未煎完藥，就死了。小柴胡湯確實(shí)是和法，比較穩(wěn)妥，有參草棗等藥，但是其八柴三芩以清瀉火熱為主，主治少陽熱。病案一中患

26、者肝陰血虛，明顯為厥陰體質(zhì)。例如急性腎小球腎炎，很多是由上呼吸道發(fā)展而來，起病急，可用少陽法透發(fā)邪氣，如小柴胡湯合升降散，或越婢加術(shù)湯；若久病、雜病則當(dāng)慎用大小柴胡劑。高血壓的大柴胡證，一般火郁于上的癥狀明顯，雙手脈浮弦滑數(shù)而有力，腹診有陽性點(diǎn)。大柴胡湯與小陷胸湯腹診類似，當(dāng)從如下幾點(diǎn)鑒別：一大柴胡湯有少陽火郁于上的表現(xiàn)，如從脈象浮弦滑數(shù)有力以及頭昏腦脹、目赤、頜下淋腫大、上呼吸道、口苦咽干等癥狀；二是大柴胡湯證其上腹腹肌觸之發(fā)硬，與別處肌肉不同，小陷胸湯證則肌力基本相同；三是脈象，大柴胡湯少陽脈，多左關(guān)浮弦滑；小陷胸湯主要是脾胃脈，多右關(guān)浮弦滑，若沉，一可能為病在血，可加赤芍、蒲黃等涼血藥，

27、二可能為脾虛陽氣。另外，桂枝加龍骨牡蠣湯證往往表面看有熱，脈稍用力即變?nèi)?，芤象即出。長期勞神（如白領(lǐng)等）和房勞者易有此種表現(xiàn)（外盛內(nèi)虛）。短期功能性虛勞適于桂枝加龍骨牡蠣湯，偏于腎氣丸。往往先用桂枝加龍骨牡蠣湯穩(wěn)定情況，再用金匱腎氣丸補(bǔ)虛。勞適于金匱腎附：真武湯82 條：病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者,真武湯主之。316 條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。付：前面講完了肝陽證涉及腎水的情況。而接下來保和的一個(gè)肝火上炎，灼傷肺胃陰液，運(yùn)用清金制木法肝陽證兼夾肺金的

28、情況。這是劉，主要癥狀有咽癢、咽燥、咳嗽、背部以及心下灼熱，還有肝陽上亢的表現(xiàn)，主訴并不是以肝陽上亢導(dǎo)致的頭暈頭痛，而是咳嗽，于是主要用滋養(yǎng)胃陰的藥。清金并不是通過肅降肺氣體現(xiàn)的，而是通過滋養(yǎng)肺胃陰液來調(diào)暢宣肅肺胃氣機(jī)。方中只加入了石決明和龜板兩味藥來潛降肝陽，白茅根、藕節(jié)清熱涼血來治療。這就是肝陽上亢肝火燔灼導(dǎo)致的肺氣不利的治法。孫某，女，75 歲。家住石家莊市大街。2002 年 1 月 20 日初診?；颊咦栽V患肺心病已 10 余年，西醫(yī)并診有左胸腔積液、胸膜肥厚。近日來咽癢咳嗽咯血，背部灼熱火烘烤感。平時(shí)兩穴牽前額發(fā)脹。脈弦硬而大，舌紅少苔。用清金制木之法。沙參 10玉竹 10生龜板 15

29、石斛 10枇杷葉 10藕節(jié) 10天冬 10白芍 10白茅根 30麥冬 10石決明 204 付患者自己續(xù)服 7 劑，現(xiàn)已不，背部熱痛已減十之六七，咳減大半至于肝陽證涉及脾土。肝氣乘侮脾胃用培土泄木療，臨床常見，因肝脾相關(guān)，肝氣郁滯或肝氣橫逆，導(dǎo)致肝火燔灼，影響脾胃的運(yùn)化。眩暈可由肝陽上亢和風(fēng)痰阻絡(luò)導(dǎo)致。比如傅延齡老師的兩個(gè)醫(yī)案董向生 女 57 歲（頭暈）2017.03.13*7 付頭脹，耳鳴，目干澀，咽部不利，煩躁，夜寐欠安，或覺腦中鳴響。右脈滑數(shù)，左脈浮、按之滑；舌略紅，苔黃厚膩。此為痰火上炎；溫膽湯加味黃芩 15g枳實(shí) 15g大棗 20g郭俊玲 女 70 歲（頭暈）2017.04.27*7

30、付黃連 5g陳皮 10g鉤藤 15g法夏 15g茯苓 30g天麻 15g竹茹 10g生10g頭暈數(shù)年，近期眩暈兩周加重，伴有而未見部浮腫，尤其是早晨為甚；未見腿腫。，納可，飲水尚可；近期顏面及兩側(cè)手左脈細(xì)，右脈沉略緊（血壓高可能性大），舌淡紅苔薄白中間有裂紋。此為水飲上沖清竅所致，五苓散合半夏白術(shù)天麻湯茯苓 30g白術(shù) 20g豬苓 20g天麻 15g澤瀉 30g法夏 15g桂枝 10g陳皮 6g第一個(gè)由于肝氣橫逆克伐脾胃，聚濕生痰，見頭脹耳鳴，有肝陽上亢的黃膩，因此選用黃連溫膽湯，針對頭暈耳鳴加天麻鉤藤。洑：為什么不去大棗？，因脈滑數(shù)，苔付：溫膽湯本來有姜棗?；颊咂⑽柑摬幻黠@，不需要顧及大棗的

31、滋膩。然后是第二個(gè)，大家開什么方子。章：澤瀉湯。澤瀉和白術(shù)組成。哲：半夏白術(shù)天麻湯。付：老師用五苓散合半夏白術(shù)天麻湯。這就是從常法到變法，除從肝陽上亢理解外，還可從脾胃虛弱或外界寒濕阻滯，導(dǎo)致體內(nèi)生濕、飲、痰來理解，這個(gè)時(shí)候溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯、五苓散、真武湯、苓桂術(shù)甘湯等都是可以考慮的。葉：是否可以使用真武湯？付：我覺得雖有水飲，但沒有少陰虛寒的表現(xiàn)。脾胃運(yùn)化水濕功能導(dǎo)致的水飲沖逆是不同的。和少陰虛寒腎陽“氣有多余便化火，內(nèi)風(fēng)多從火發(fā)生”，即氣機(jī)郁結(jié)日久會(huì)產(chǎn)生肝火，肝火積蓄日久會(huì)引動(dòng)肝風(fēng)。除去肝風(fēng)肝陽后，便剩下肝火了。前面說完了肝陽上亢證，以及全方位的肝風(fēng)涉及腎水、心火、肺金、脾土的疾病發(fā)

32、展趨勢，以及肝火病得證治。可以采取的措施對策。再看看第一個(gè)的二診，一診消除了肝陽上亢的表現(xiàn)，除去這個(gè)癥狀后，主要是胸膺疼痛和口干，其脈左關(guān)浮弦特別明顯，述曾查出肝囊腫，此次后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝囊腫已擴(kuò)大至12cm。關(guān)于處方，針對潛在的肝陽上亢表現(xiàn)加入石決明和刺蒺藜，其余主要是清肝火、解肝郁，當(dāng)肝陽上亢的表現(xiàn)除去，主要是氣火郁結(jié)，即肝氣郁滯日久化火，火熱灼傷陰血，但又無法像肝膽實(shí)火一樣上炎，因不能宣發(fā)出去，郁滯日久則會(huì)導(dǎo)致肝的損傷（敘述為多發(fā)囊腫，醫(yī)院認(rèn)為不好治療，讓自行休養(yǎng)），考慮可能由于肝囊腫占位擠壓導(dǎo)致胸膺疼痛，針對胸膺疼痛辨證為氣火郁結(jié)治療，用化肝煎。（景岳全書 新方八陣 寒陣化肝煎 “治怒氣傷

33、肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱脅痛、脹滿動(dòng)血等證?！庇傻て?、梔子、青皮、陳皮、浙貝、芍藥組成）化肝煎針對肝經(jīng)郁熱內(nèi)結(jié)，此時(shí)沒有肝火沖擊之象，與龍膽瀉肝湯不同，龍膽瀉肝、當(dāng)歸龍薈丸過于苦寒直折，對現(xiàn)代人很容易克伐陽氣導(dǎo)致肝虛?，F(xiàn)在很多人都有肝氣郁結(jié)，情志不遂的情況，氣郁郁而化火，營血分熱郁結(jié)在里不出，此時(shí)沒有火熱沖激之象，此時(shí)用化肝煎治療慍怒傷肝陰，而氣逆動(dòng)火，致而煩熱、脅痛、脹滿、動(dòng)血等癥。方用丹皮、梔子，丹皮苦辛微涼，涼血生血，同時(shí)有一點(diǎn)活血的作用，能解郁滯營血分的郁熱；梔子苦寒，清瀉三焦火邪，此二者解熱。青皮、陳皮、浙貝化痰散結(jié)，有一種往外透的力量，解肝氣的郁滯，并透發(fā)郁熱再加芍藥，體現(xiàn)所治乃肝熱病非肝火病，欲固護(hù)肝陰。雖說治療脹滿動(dòng)血，但其血分藥并沒有加在這里，而在后面附法的方后注里（大便下血者加地榆，小便下血者加木通，兼寒熱加柴胡，火盛加黃芩，脅腹脹痛加白芥子，脹滯多者勿用芍藥）。此方治療氣陰郁熱比較適合，為清宣郁熱法。之前提到過的梔子豉湯是清宣郁熱的祖方。不同的是梔子豉湯清宣的是胸膈以及三焦的郁熱，而化肝煎輕宣的是肝臟的郁熱。豆豉辛涼氣浮，清解透熱；梔子清瀉火邪。涼膈散、越鞠丸、丹梔逍遙丸、連樸飲亦同理。治療肝