武漢市汽車制造企業(yè)工人核心行為調查表

1、武漢市汽車制造企業(yè)工人核心行為調查表第一部分 基本情況姓名：_ 填空題 *性別 單選題 *男女出生年月:_年 _月 _日 填空題 *身高_厘米 填空題 *體重_公斤 填空題 *第二部分 個人工作史您共有幾段工作史?(當工作單位、車間或工種任何一項改變，就算另一段新的工作史) 單選題 *3 (請?zhí)恋?題)2 (請?zhí)恋?題)1 (請?zhí)恋?題)您的第3段工作史：工作時間_年_月-_年_月（示例：2019年5月-2021年12月）；工作單位_（示例：武煙）；車間_（示例：卷包）；工種_（示例：PG擋車工）；是否倒班_（填“是”或“否”） 填空題 *您的第2段工作史：工作時間_年_月_年_月（示例

2、：2019年5月-2021年12月）；工作單位_（示例：武煙）；車間_（示例：卷包）；工種_（示例：PG擋車工）；是否倒班_（填“是”或“否”） 填空題 *您的第1段工作史：工作時間_年_月_年_月（示例：2019年5月-2021年12月）；工作單位_（示例：武煙）；車間_（示例：卷包）；工種_（示例：PG擋車工）；是否倒班_（填“是”或“否”） 填空題 *您工作中是否接觸化學品？ 單選題 *否是若接觸，化學品的名稱是： 填空題_您工作中是否使用個人防護用品： 多選題 *無耳塞耳罩防塵口罩防毒面罩防護服眼罩其他第三部分 生活習慣您是否吸煙(吸煙指每天至少吸一支煙并持續(xù)半年以上)? 單選題 *從

3、不吸煙或僅偶爾吸少量煙(平均每天不超過一支)現(xiàn)在吸煙現(xiàn)已戒煙如果您現(xiàn)在吸煙，您開始吸煙的年齡是_歲; 現(xiàn)在平均每天吸_支；吸煙年數(shù):_年 填空題 *依賴于第13題第2個選項如果您現(xiàn)已戒煙，您開始吸煙的年齡是_歲; 戒煙前平均每天吸_支；戒煙年齡:_歲 填空題 *依賴于第13題第3個選項您是否飲酒(指每周至少飲酒一次以上，持續(xù)至少半年)? 單選題 *從不飲酒或僅偶爾飲少量酒（平均每周低于1次）現(xiàn)在飲酒您現(xiàn)在平均每周飲酒次數(shù) 單選題每天或幾乎每天3-4次/周1-2次/周您平常進行鍛煉嗎(規(guī)律性進行的每次超過20分鐘的以鍛煉身體為目的各種活動)? 單選題 *否(基本不鍛煉或僅偶爾輕微運動，平均每月少

4、于2次)是您最常鍛煉的方式是 多選題 *散步跑步游泳球類運動跳舞太極拳、氣功等其他運動依賴于第18題第2個選項您的家附近是否有化工廠？ 單選題 *無有第四部分 癥狀史您是否患過以下疾病 多選題 *暫時性耳鳴中耳炎慢性支氣管炎高血壓冠心病糖尿病高脂血癥都沒有下班后是否感覺到很累很累： 單選題 *無有早上醒來，是否感覺到很累很累： 單選題 *無有看電視時，是否經(jīng)常看著看著就睡著了： 單選題 *無有近1個月，您是否有失眠？ 單選題 *無有最近，您睡覺時是否經(jīng)常醒來： 單選題 *無有您晚上睡覺是否經(jīng)常做夢： 單選題 *無有最近，您經(jīng)常忘記物品，或者看到一個人忘記他的名字？ 單選題 *無有近1個月，您感

5、覺您做什么事情注意力總是不能集中？ 單選題 *無有最近，您是否感覺到有郁悶或壓抑？ 單選題 *無有最近，周圍的人說什么事情，您總是覺得不感興趣？ 單選題 *無有有的時候，您是否會有一種恐懼感？ 單選題 *無有最近，您是否沒有理由的想發(fā)火？ 單選題 *無有最近，您是否有頭痛？ 單選題 *無有有的時候，您是否有心跳加快或心悸的感覺？ 單選題 *無有最近，您是否有出汗過多，超過高溫引起的正常出汗？ 單選題 *無有最近，您是否有不想吃飯，食欲減退？ 單選題 *無有最近，您是否有便秘？ 單選題 *無有近幾年您是否有感覺到手部動作不靈活或不協(xié)調？ 單選題 *無是您是否經(jīng)常感覺到手腳麻木？ 單選題 *無有最近，您是否感覺到全身無力，不想動？ 單選題 *無有有的時候，您是否感覺到拿東西手在發(fā)抖？ 單選題 *無有您是否有拿東