2022韓國膽胰協(xié)會急性胰腺炎臨床實踐指南

1、2022韓國膽胰協(xié)會急性胰腺炎臨床實踐指南導(dǎo)語急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)可輕可重，大部分病例是輕癥的，3-5天即可好轉(zhuǎn)。然而，盡管治療以及影像學(xué)和干預(yù)技術(shù)的進步，重癥急性胰腺炎仍然表現(xiàn)出嚴重的發(fā)病率和死亡率。近年來，已經(jīng)嘗試了針對臨床特征和并發(fā)癥的多種治療，并基于臨床報告提出了治療策略。然而，大多數(shù)急性胰腺炎的治療仍基于醫(yī)生個人的經(jīng)驗和判斷，產(chǎn)生了不同的治療方法。為了減少此類差異，并基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出恰當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh，韓國膽胰協(xié)會（KPBA）修訂了急性胰腺炎的臨床實踐指南，內(nèi)容包括急性胰腺炎的診斷、嚴重程度評估、初始治療、營養(yǎng)支持、康復(fù)治療以及局部并發(fā)癥和壞死性胰腺炎的治療等，共24條推薦建議

2、。急性胰腺炎的診斷推薦1：（1）急性上腹部疼痛；（2）胰酶（血清淀粉酶和/或脂肪酶）水平升高正常上限的3倍；（3）腹部影像如超聲、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的異常表現(xiàn)。符合上述三種臨床表現(xiàn)中的至少兩種，并排除其他胰腺疾病和急腹癥的患者可診斷為急性胰腺炎。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦2：腹部CT對排除酷似急性胰腺炎的疾病、識別胰腺炎的局部并發(fā)癥、界定急性胰腺炎的嚴重程度以及預(yù)測胰腺炎的最終結(jié)局非常有用。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦3：當(dāng)急性胰腺炎的病因不明，無法分辨解剖變異、腫瘤或結(jié)石時，應(yīng)考慮行腹部MRI檢查。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦4：急性胰腺炎確診后，應(yīng)盡快查明其

3、病因。應(yīng)通過臨床病史、實驗室檢測（如血清肝功能檢查）、血清鈣和甘油三酯的測定以及腹部影像等進行評估。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）急性胰腺炎的嚴重程度評估推薦5：急性胰腺炎的嚴重程度分為輕癥、中度重癥和重癥。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭（48小時），則應(yīng)將其歸類為重癥急性胰腺炎患者。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）2012年修訂版亞特蘭大分類將輕癥急性胰腺炎定義為無器官衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。器官衰竭通常被定義為使用改良版Marshall評分系統(tǒng)對三個器官系統(tǒng)（呼吸、心血管和腎臟系統(tǒng)）中的任一個評分2分或以上。中度重癥急性胰腺炎定義為出現(xiàn)短暫的（48小時）器官衰竭、局部并發(fā)癥或共患疾病加重。在早

4、期評估急性胰腺炎患者的嚴重程度對于預(yù)測此類患者預(yù)后和確定治療方案（如收入ICU或轉(zhuǎn)三級醫(yī)院）非常重要。推薦6：使用影像學(xué)方法評估急性胰腺炎的嚴重程度對于預(yù)測疾病預(yù)后和確定初始治療方案是必要的。急性胰腺炎診斷成立后，應(yīng)考慮使用影像學(xué)方法進行重復(fù)評估。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦7：在急性胰腺炎患者的初始評估中，必須確認血流動力學(xué)狀態(tài)和伴隨的器官衰竭情況，并應(yīng)考慮客觀的實驗室檢測指標，如C反應(yīng)蛋白、紅細胞壓積、降鈣素原、血尿素氮和肌酐。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦8：對于急性胰腺炎患者的嚴重程度評估，考慮使用各種嚴重程度標準進行評估，如急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP）、全身炎癥

5、反應(yīng)綜合征（SIRS）和急性生理和慢性健康評估II（APACHE II）指數(shù)。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）APACHE II不是特定疾病的指標，但已用于評估ICU患者，評分高與高死亡率相關(guān)，如APACHE II8，死亡率4%；APACHE II8，死亡率為11%-18%。BISAP對以下五項指標各得一分：血尿素氮25mg/dL、精神狀態(tài)受損、SIRS、年齡60歲和胸腔積液（住院24小時內(nèi)）。SIRS表示全身炎癥的嚴重情況。SIRS標準定義為心動過速（心率90次/min）、呼吸急促（呼吸頻率20次/min），發(fā)熱或體溫過低（溫度38或12000/mm3、4000/mm3或桿狀核粒細胞10%）。

6、持續(xù)超過48小時的SIRS與多器官衰竭相關(guān)，并且是急性胰腺炎死亡率的一個預(yù)測因子。推薦9：被評估為重癥急性胰腺炎的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運到有ICU，并能夠進行內(nèi)鏡干預(yù)、放射學(xué)介入和外科治療的醫(yī)院。（推薦等級：強，證據(jù)水平：C）初始治療、營養(yǎng)支持和康復(fù)治療推薦10：急性胰腺炎的初始液體復(fù)蘇治療建議采用目標導(dǎo)向治療。（推薦等級：弱，證據(jù)水平：C）目標導(dǎo)向治療通常定義為將靜脈輸液滴定至特定的臨床和生化灌注目標，包括平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、尿量、血尿素氮濃度和紅細胞壓積。推薦11：初始治療時應(yīng)積極考慮與急性胰腺炎相關(guān)的疼痛控制。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦12：急性胰腺炎不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。（

7、推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦13：急性膽源性胰腺炎伴膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻時應(yīng)早期行ERCP。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦14：對于急性胰腺炎患者，如有可能，應(yīng)考慮早期經(jīng)口喂養(yǎng)。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦15：對于不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)的急性胰腺炎患者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)管喂養(yǎng)。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦16：只要患者能耐受，任何形式的低脂飲食都是推薦的。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦17：對于輕癥急性膽源性胰腺炎，建議在同一次住院期間進行膽囊切除術(shù)；對于重癥急性胰腺炎，建議待炎癥反應(yīng)完全消退后再進行延遲的膽囊切除術(shù)。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦18：對于復(fù)發(fā)性急性酒

8、精性胰腺炎患者，應(yīng)考慮酒精濫用治療。（推薦等級：弱，證據(jù)水平：C）局部并發(fā)癥和壞死性胰腺炎的治療推薦19：根據(jù)內(nèi)容物性狀、形成時間以及是否存在包裹積液的壁等，胰腺積液可分為急性胰周積液（APFC）、胰腺假性囊腫、急性壞死性積液和包裹性壞死。（推薦等級：強，證據(jù)水平：A）推薦20：對于APFC，應(yīng)考慮保守（藥物）治療。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦21：假性囊腫的治療指征為患者伴有臨床癥狀和并發(fā)癥。治療上可首選內(nèi)鏡下引流，也可以考慮經(jīng)皮引流和外科引流。（推薦等級：強，證據(jù)水平：B）推薦22：壞死性胰腺炎的初始治療首選保守治療。當(dāng)懷疑伴發(fā)感染或者確診的壞死性胰腺炎臨床情況惡化時，應(yīng)考慮進行干預(yù)。（推薦等級：強，證據(jù)水平：C）推薦23：壞死性胰腺炎患者，如有可能，應(yīng)在胰腺炎發(fā)作后4周（待包裹性壞死形成）進行治療性干預(yù)；如果根據(jù)患者的病情干預(yù)不能被推遲到4周，也可考慮早期引流（但推遲進行壞死組織清除術(shù)）。（推薦等級：弱，證據(jù)水平：C）推薦24：壞死性胰腺炎患者的干預(yù)決策，應(yīng)遵循升階梯方法。（推