左卡尼汀用于治療擴(kuò)張性心肌病的療效觀察及血藥濃度監(jiān)測(cè)

1、第一章 實(shí)驗(yàn)材料青島大學(xué)碩士學(xué)位論文 PAGE 10 PAGE 10左卡尼汀用于治療擴(kuò)張型心肌病的療效觀察及血藥濃度監(jiān)測(cè) 摘要目的：觀察對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者的臨床治療中,加用左卡尼汀(L-carnitine,L-CN)注射劑后，患者的病情變化以及患者體內(nèi)左卡尼汀及代謝產(chǎn)物的血藥濃度情況。探討左卡尼汀用于擴(kuò)張型心肌病的療效，同時(shí)觀察其用藥前后左卡尼汀的血藥濃度含量，從而進(jìn)一步確定左卡尼汀在治療擴(kuò)張型心肌病方面的效果，探尋左卡尼汀的血藥濃度與心功能各項(xiàng)指標(biāo)改善的相關(guān)性。方法：選擇2011年2月至2012年4月間與我院住院治療的經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷確診為擴(kuò)張型心肌病的患者30例，并將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)

2、組和對(duì)照組各15人。對(duì)照組應(yīng)用心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病常規(guī)治療，使用利尿劑、ACEI類藥物、洋地黃類強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑等；實(shí)驗(yàn)組在使用心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀治療，比較兩組在用藥前后左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD).左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF).短軸縮短率(fractional shortening,FS).心功能NYHA分級(jí)的變化。檢測(cè)實(shí)驗(yàn)組使用左卡尼汀前后的血藥濃度變化情況。結(jié)果：入選患者年齡、性別、病程、高血壓、糖尿病等在兩組間差

3、異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性;兩組患者用藥前左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD).左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF).短軸縮短率(fractional shortening,FS).心功能NYHA分級(jí)差異無(wú)顯著性(P0.05)，具有可比性;L-CN實(shí)驗(yàn)組治療后7d、14d的左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)與對(duì)照組相比明顯降低(P0.01,P0.05);L-CN實(shí)驗(yàn)組治療后1

4、d、7d及14d后的左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF)水平與對(duì)照組比較明顯下降(P0.05);L-CN實(shí)驗(yàn)組短軸縮短率(fractional shortening,FS)明顯高于對(duì)照組 (P 0.05), comparable; two groups of patients before treatment, left ventricular end diastolic diameter ( left ventricular end diastolic diameter, LVEDD ). Left ventricular ejecti

5、on fraction ( LEFTVENTRICULAR ejection fraction, LVEF ). Fractional shortening ( fractional shortening, FS ). NYHA grading of heart function had no significant difference ( P 0.05), comparable; L-CN treatment group after the7d、14d left ventricular end diastolic diameter ( left ventricular end diasto

6、lic diameter, LVEDD ) compared with the control group decreased significantly ( P 0.01, P 0.05); L-CN treatment group after the 1d、7d and 14d of left ventricular ejection fraction ( LEFTVENTRICULAR ejection fraction, LVEF ) levels compared with the control group decreased significantly ( P 0.05); L-

7、CN treatment group, fractional shortening ( fractional shortening, FS ) was significantly higher than that of the control group ( P 0.05). Intravenous or oral L-CN were observed and drug related adverse reaction. Conclusion L-CN intravenous or oral therapy in patients with dilated cardiomyopathy, ha

8、s markedly improved the patient, alleviate the patient, while no obvious adverse reaction.Conclusion: in patients with dilated cardiomyopathy by intravenous or oral use of L-carnitine, can significantly improve the patients cardiac function, alleviate the patient s condition, retard or even reverse

9、the patients for further development, dilated cardiomyopathy patients with positive significance. L-carnitine helps to dilated cardiomyopathy novel treatment modalities in appearance, can increase the myocardial cell function, reduce its negative changes, thereby improving and reversal of patients,

10、reduce the adverse cardiovascular events, promote our heart discipline development, promoting human health.Keywords：L-carnitine Dilated cardiomyopathy Blood drug concentration前言心肌病(cardiomypathy)的概念與實(shí)際應(yīng)用上都存在混亂。心肌病按病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性心肌病(primary cardiomyopathy)是指原因不明的心肌原發(fā)性異常，又稱特發(fā)性心肌病(idiopathic card

11、iomymyopathy)，病變發(fā)于心肌而不是由于瓣膜或其他疾病所致的心臟病，是一組原因不明的心肌病。1還有一類為病因已明確的或?qū)儆谌砑膊∫徊糠值奶禺惣募〔?specific cardiomyopathy)。由于一些已知原因的心肌疾病發(fā)展到最終階段，其形態(tài)與功能變化非常相似于原發(fā)性心肌病，加上研究的深入，一些原岡不明的心肌病逐漸被發(fā)現(xiàn)有特異性基因異常，使得以病因?yàn)橐罁?jù)分出的原發(fā)性心肌病變得捉摸不定。2因此，目前在除外瓣膜性、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性、高血壓性、肺源性心臟病和先天性心臟病之后，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合病理變化診斷。1983午wHo將心肌病這一術(shù)語(yǔ)限定指原發(fā)性心肌病。3擴(kuò)張型心肌病(dil

12、ated cardiomyopathy，DCM)亦稱允血性心肌病(congestive cardiomyopathy)，擴(kuò)張型心肌病的病因就目前國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者的研究而言尚未找到確切的治病原因，有些專學(xué)者認(rèn)為與病毒感染和機(jī)體免疫異常有關(guān)。4有學(xué)者發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒導(dǎo)致的病毒性心肌炎可遷延不愈而轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。根據(jù)WHO分類,DCM分為特發(fā)性、家族/遺傳性、病毒性和/或免疫性、酒精性/中毒性。擴(kuò)張型心肌病作為目前全球原發(fā)性心肌病中最常見類則，約占原發(fā)性心肌病的90左右5，在所有的患者中，男性約多于女性，發(fā)病人群主要集中于20至50歲之間，以進(jìn)行性的心肌肥大、心腔擴(kuò)張利收縮能力下降為特

13、征。大多數(shù)病人可查出抗心內(nèi)膜的自身抗體，可能與病毒感染、酗酒、妊娠和基因遺傳有關(guān)，但仍有不少病例原團(tuán)不明。6其病理變化從肉眼觀：心臟重量增加，可達(dá)500800 克以上。典型病變是兩側(cè)心室肥大四個(gè)心腔擴(kuò)張。心室壁可略增厚(離心性肥大)，心尖部呈鈍圓形，狀如牛心，二尖瓣及二尖瓣可因心腔擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。常伴有心內(nèi)膜纖維化和附壁血栓形成。7從鏡下觀察則顯示為：心肌細(xì)胞不均勻性肥大、伸長(zhǎng)、核大而深染，核形不整。心臟外觀為灰白色，呈普大型，心急如暗送，張力減低；兩側(cè)心腔明顯擴(kuò)大，心肌內(nèi)有附壁血栓附著，心肌間質(zhì)和心內(nèi)膜廠可見纖維化和微小壞死灶或疲痕灶。8擴(kuò)張型心肌病的特點(diǎn)是以左心室(多數(shù))或HYPE

14、RLINK /view/106543.htm t _blank右心室有明顯擴(kuò)大，且均伴有不同程度的HYPERLINK /view/2189367.htm t _blank心肌肥厚，心室收縮功能減退，以HYPERLINK /view/21941.htm t _blank心臟擴(kuò)大、心力衰竭、HYPERLINK /view/124991.htm t _blank心律失常、HYPERLINK /view/295797.htm t _blank栓塞為基本特征。9以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，HYPERLINK /view/1085012.htm t _blank病死率較高。約20%的DC

15、M 患者有心肌病的家族史。起病緩慢，任何年齡均可發(fā)病，以3050 歲多見，部分患者有HYPERLINK /view/431930.htm t _blank原發(fā)性高血壓史。10擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)的特點(diǎn)是以左心室(多數(shù))或右心室有明顯擴(kuò)大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴(kuò)大、HYPERLINK /view/76002.htm t _blank心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。11本病常伴有心律失常，病死率較高。約20%的DCM 患者有HYPERLINK /view/51659.htm t _blan

16、k心肌病的家族史。擴(kuò)張型心肌病的診斷率逐漸增加，據(jù)估計(jì)，年診斷率約為8/10 萬(wàn)，患病率約為37/10 萬(wàn)，其中半數(shù)患者年齡在55 歲以下，約1/3 患者心功能為級(jí)(HYPERLINK /view/7708.htm t _blank紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。12根據(jù)擴(kuò)張型心肌病病理生理，其主要由于心肌廣泛變性壞死，間接結(jié)締組織增生，心臟收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心臟排血量減低，殘余血增多，舒張末期壓力上升，13心室舒張末和收縮末容積增大，射血分?jǐn)?shù)減少，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，產(chǎn)生頑固性心衰。14因此，雖然正如之前所述目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者依然未找到確切的致病原因，但是根據(jù)近年來(lái)的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)以及數(shù)據(jù)表明

17、，擴(kuò)張型心肌病是多種因素長(zhǎng)期作用引起心肌損害的最終結(jié)果。包括患者一系列的不良生活習(xí)慣：長(zhǎng)期酗酒、接觸有毒有害物質(zhì)或是放射性元素、高輻射等。上述原因都會(huì)在一定程度上造成患者的某些心肌細(xì)胞死亡，而殘存的HYPERLINK /view/1204409.htm t _blank心肌細(xì)胞會(huì)因此而增加負(fù)荷，發(fā)生HYPERLINK /view/1470903.htm t _blank代償性肥厚。心肌炎既有不可逆的心肌細(xì)胞死亡，又有由細(xì)胞因子所介導(dǎo)的可逆性心肌抑制。15某些因素(如酒精)雖然不直接損害心肌細(xì)胞，但如長(zhǎng)期作用仍可造成嚴(yán)重的心臟功能障礙。此外，許多損傷還會(huì)累及心臟的纖維支架系統(tǒng)，影響心肌的順應(yīng)性，

18、從而參與心室擴(kuò)大的發(fā)生與發(fā)展。16左卡尼汀(canitine)，又名肉毒堿，化學(xué)名為-羥基-三甲氨丁酸，是1905年由兩位俄國(guó)科學(xué)家Guliewitsch和Krimberg在肌肉提取物中首次發(fā)現(xiàn)的，它分左旋體（L型）和右旋體（D型）兩種構(gòu)型，左卡尼?。↙型 L-carnitine）是一種自然存在于所有哺乳動(dòng)物體內(nèi)的一種小型極性分子，與其?；镆阴Ｗ罂嵬。╝cetyl-L-carnitine，ALC）和丙酰左卡尼?。╬ropionyl-L-carnitine，PLC）等共同構(gòu)成人體內(nèi)的卡尼汀群。左卡尼汀在心臟和骨骼肌中含量高 , 大部分以游離狀態(tài)存在。其首要功能是促進(jìn)脂類代謝。長(zhǎng)鏈脂肪酸在線粒

19、體內(nèi)代謝的主要過(guò)程是一氧化。卡尼汀能調(diào)節(jié)乙酰 CoA與 CoA的比例，從而激活丙酮酸脫氫酶復(fù)合體的活性，促進(jìn)葡萄糖的代謝。當(dāng)缺乏卡尼汀時(shí)，臨床上可出現(xiàn)肌張力減退、肌溶解、肌痙攣, 胰島素抵抗、心律失常等。17擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一種以心腔、左心室或右心室擴(kuò)大，心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心肌疾病，也是除冠心病、 高血壓以外導(dǎo)致心衰的主要原因之一。而臨床上缺乏特異的治療方法，主要以ACEI/ARB,受體阻斷劑，利尿劑，洋地黃等綜合治療為主，療效不理想，預(yù)后差。18LC是自然存在于所有哺乳動(dòng)物體內(nèi)的一種特殊氨基酸，其基本功能是促進(jìn)脂肪酸向線粒體內(nèi)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化供能。美國(guó)科學(xué)家Bove

20、ris A于1973首次發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LC存在時(shí)，鴿子心臟線粒體產(chǎn)生過(guò)氧化氫的速率變慢，首次報(bào)道LC具有抗氧化活性。近年來(lái)，LC在冠心病、心絞痛等疾病治療中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外已有眾多研究報(bào)道。王詠梅在冠心病心絞痛患者的治療研究中發(fā)現(xiàn)，患者注射 LC治療后，心絞痛發(fā)作頻率減少，運(yùn)動(dòng)耐量提高。19IyerRN在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的治療中發(fā)現(xiàn)，給予 LC注射治療3個(gè)月后，患者運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，運(yùn)動(dòng)后 ST 段恢復(fù)至基線水平的時(shí)間也明顯縮短。周翠玲等研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者通過(guò)補(bǔ)充外源性 LC 能明顯改善心功能，緩解心肌細(xì)胞的能量不足，減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增強(qiáng)氧自由基的清除能力。20Jackson G 等也認(rèn)為

21、對(duì)于應(yīng)用常規(guī)抗心絞痛藥物不能完全控制的患者，協(xié)同使用LC不失為一種合理的新方法。Muthuswamy在小鼠身上的實(shí)驗(yàn)表明，LC可有效降低衰老小鼠腦部氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)速度，提高抗氧化酶的活性。21心臟是人和脊椎動(dòng)物重要器官之一，是循環(huán)系統(tǒng)中的動(dòng)力。心臟作為人類機(jī)體各器官中最“辛苦”的一個(gè)器官，其每天24小時(shí)不停止的工作，使得心臟成為人體能耗最高的器官之一。成熟心肌的能量主要由脂肪酸、葡萄糖、乳酸等底物氧化產(chǎn)生。脂肪酸是成人心肌優(yōu)先利用的底物，供能占ATP總量的65%。 DCM患者發(fā)生心肌代謝重構(gòu)，導(dǎo)致患者體內(nèi)原本的能量代謝底物發(fā)生異變，使得人體無(wú)法發(fā)生改變，導(dǎo)致線粒體攝取無(wú)法有效攝取

22、脂肪酸（fatty acid，F(xiàn)A），使得多于的游離脂肪酸（FFA）大量的堆積，最終抑制人體體內(nèi)的糖氧化，最終使得患者血清中FFA和LD濃度明顯升高。22心肌活動(dòng)能的60%90%來(lái)自脂肪酸代謝, 10%40%由碳水化合物氧化提供。左卡尼汀是脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)的載體,將細(xì)胞質(zhì)的長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體內(nèi)膜, 經(jīng)Krebs循環(huán)進(jìn)行- 氧化產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP) 為心肌供能。人體中的卡尼汀98%儲(chǔ)存于心肌和骨骼肌, 其中又以心臟中含量最高。23人體內(nèi)可利用的卡尼汀含量很大程度上決定脂肪酸- 氧化的速度，因而心肌高卡尼汀含量對(duì)應(yīng)于心肌的高代謝。最新研究表明,棕櫚酰卡尼汀能夠濃度依賴性地調(diào)節(jié)線粒體泛酸激酶2的活

23、性, 增強(qiáng)線粒體的-氧化。左卡尼汀是卡尼汀的左旋異構(gòu)體，具有調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)乙酰輔酶A(CoA)/CoA的比值、抗氧化、刺激糖原異生等作用。24大部分生物體具有合成左卡尼汀的能力。左卡尼汀也是食物中的天然組分 ,其中肉類食品中含量較豐富 ,而植物類食物中含量較低。正常情況下，人體每天能合成 1 . 2mol /kg,并從正常飲食中獲取 212mol /kg的左卡尼汀。左卡尼汀的藥理作用：左卡尼汀在心臟和骨骼肌中含量高，大部分以游離狀態(tài)存在。其首要功能是促進(jìn)脂類代謝，長(zhǎng)鏈脂肪酸在線粒體內(nèi)代謝的主要過(guò)程是一氧化。25卡尼汀主要對(duì)人體的貢獻(xiàn)就在于促進(jìn)葡萄糖的代謝。因此當(dāng)人體缺乏卡尼汀時(shí)，臨床上可出現(xiàn)肌張

24、力減退、肌溶解、肌痙攣, 胰島素抵抗、心律失常等。26本實(shí)驗(yàn)的目的是探討左卡尼汀用于擴(kuò)張型心肌病的療效，同時(shí)觀察其用藥前后左卡尼汀的血藥濃度含量，從而進(jìn)一步確定左卡尼汀在治療擴(kuò)張型心肌病方面的效果，探尋左卡尼汀的血藥濃度與心功能各項(xiàng)指標(biāo)改善的相關(guān)性。通過(guò)對(duì)左卡尼汀在擴(kuò)張型心肌病療效的觀察及血藥濃度的測(cè)定，尋找出左卡尼汀的血藥濃度水平與擴(kuò)心病各項(xiàng)新功能指標(biāo)改善的關(guān)系，為臨床治療擴(kuò)張型心肌病提供實(shí)驗(yàn)室理論依據(jù)。第一章 資料與方法1.1研究對(duì)象選擇2011年2月至2012年4月間與我院住院治療的經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷確診為擴(kuò)張型心肌病的患者30例，將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各15人。實(shí)驗(yàn)組15例患

25、者中，男性8人，占53.3%，女性7人，占46.7%，年齡59-78歲，平均65.47.4歲，病程2-10年，平均4.71.2年，其中有高血壓的患者為5人，有糖尿病的患者為7人，心功能級(jí)者8例，心功能級(jí)者7例；對(duì)照組15例患者中，男性7人，占46.7%，女性8人，占53.3%，年齡57-77歲，平均63.26.9歲，病程2-11年，平均5.11.4年，其中有高血壓的患者為8人，有糖尿病的患者為5人，心功能級(jí)者9例，心功能級(jí)者6例。心功能分級(jí)按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)紐約分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NYHA)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1.2小組分組及處理1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組使用心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病常規(guī)治療，給予利尿劑、B阻滯劑、

26、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸脂類、洋地黃等常規(guī)治療。1.2.2實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組在使用心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用LCN( 商品名：可普妥)4 .0 g加入5葡萄糖液250ml靜滴，1次d，伴高血糖者加用胰島素，l7d為1個(gè)療程。1.2.3檢查方法觀察治療前后患者臨床心排血量(SV)、心輸出量(C0)、及射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 等指標(biāo)，同時(shí)觀察治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)。選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥理基地常用的HPLC法測(cè)定血漿和尿液左卡尼汀 (LC)、 乙酰左卡尼汀 (ALC)、 丙酰左卡尼汀 (PLC)水平。采用三維彩色多普勒由專人操作觀察心臟大小，室壁活動(dòng)度，瓣膜啟閉及血液流量，測(cè)定心排血量(S

27、V)、心輸出量(C0)、及射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 等心功能指標(biāo)，測(cè)量左室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑、心室壁收縮及舒張末期厚度，同時(shí)觀察治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)。1.3材料1.3.1儀器血管造影機(jī)：西門子coroscope1000mA-X線血管造影機(jī)Triage Meter檢測(cè)儀：美國(guó)博適公司W(wǎng)aters2695高效液相色譜儀：美國(guó)watersWaters474熒光檢測(cè)器：美國(guó)waters772S可見分光光度計(jì)：上海精密科學(xué)儀器廠BF-2000M電熱恒溫箱：北京八方世紀(jì)科技技術(shù)有限公司METTLERAE240電子天平：博特勒托利多儀器上海公司離心機(jī)：德國(guó)雅培公司DK-2000 IIIL單列兩孔電熱恒溫水

28、浴鍋：天津市泰斯特儀器有限公司GL - 88 B型旋渦混勻器：太倉(cāng)市科教儀器廠Milli Q Biocel 純水發(fā)生器：密理博上海公司PL602-S電子天平：青島遠(yuǎn)博儀器設(shè)備有限公司ORIONModell型酸度計(jì)：美國(guó)ORION RESEARCH INC)1.3.2 藥品左卡尼汀注射液，1g 5ml/支，常州蘭陵制藥，批號(hào)：0811012酒石酸美托洛爾片，25mg/片，阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：08120841.3.3 試劑MDA測(cè)定試劑盒：南京建成生物工程研究所，批號(hào)：20080226SOD測(cè)定試劑盒：南京建成生物工程研究所，批號(hào)：20080226GSH-Px測(cè)定試劑盒：南京建成生物工程研

29、究所，批號(hào)：20080227CAT測(cè)定試劑盒：南京建成生物工程研究所，批號(hào)：20080227T-AOC測(cè)定試劑盒：南京建成生物工程研究所，批號(hào)：20080228心肌損傷測(cè)試板：美國(guó)博適公司，批號(hào)：W47701B左卡尼汀標(biāo)準(zhǔn)品：東北制藥總廠，批號(hào)：0607011-氨基蒽（1-AA）：Sigma公司，批號(hào)：D0903111-乙基-（二甲基氨基丙基）碳酰二亞胺鹽酸鹽（EDC.HCL）：Fluka公司，批號(hào)：F081216甲醇(色譜純)：美國(guó)HONEYWELL INTERNATIONAL INC，批號(hào)：J090207乙腈(色譜純)：美國(guó)HONEYWELL INTERNATIONAL INC，批號(hào)：Y0

30、90321異丙醇(色譜純)：天津四友生物醫(yī)學(xué)技術(shù)公司，批號(hào)：20090211丙酮(分析純)：山東萊陽(yáng)精細(xì)化工廠，批號(hào)：20081009乙醚(分析純)：山東萊陽(yáng)精細(xì)化工廠，批號(hào)：20081126氯仿(分析純)：山東萊陽(yáng)精細(xì)化工廠，批號(hào)：20081221乙酸銨(分析純)：北京化工廠，批號(hào)：080923三乙醇胺(色譜純)：鎮(zhèn)江化劑廠，批號(hào)：20090101鹽酸(分析純)：連云港化學(xué)試劑廠，批號(hào)：20081124冰醋酸(分析純)：美國(guó)Tedia company INC，批號(hào)：B090112磷酸(分析純)：連云港化學(xué)試劑廠，批號(hào)：090142磷酸二氫鈉(分析純)：廣東金砂化工廠，批號(hào)：080517磷酸氫

31、二鈉(分析純)：中國(guó)醫(yī)藥上?；瘜W(xué)試劑公司，批號(hào)：20081221氫氧化鈉(分析純)：青島海濱化學(xué)試劑廠，批號(hào)：20080926腹膜透析液：Baxter , 1.5%，批號(hào)：G0903196超純水：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第二章 試驗(yàn)方法2.1實(shí)驗(yàn)分組及處理隨機(jī)將受試者分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予利尿劑、B阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸脂類、洋地黃等常規(guī)治療； 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予LCN( 商品名：可普妥)4 .0 g加入5葡萄糖液250ml靜滴，1次d，伴高血糖者加用胰島素，l4d為1個(gè)療程。觀察治療前后患者臨床癥狀、體征、肝、腎功能、血糖和心排血量(SV)、心輸出量(C0)、心

32、臟指數(shù)(CI)及射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 等指標(biāo)，同時(shí)觀察治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)。選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥理基地常用的HPLC法測(cè)定血漿和尿液左卡尼汀 (LC)、 乙酰左卡尼汀 (ALC)、 丙酰左卡尼汀 (PLC)水平。研究心功改善是否與左卡尼丁及其衍生物的血藥濃度有相關(guān)性，從而進(jìn)一步討論左卡尼汀對(duì)擴(kuò)心病的治療有作用。2.2 HPLC-FL試驗(yàn)方法2.2.1色譜條件：色譜柱：Hypersil C18，4.6mm200mm，5m流動(dòng)相：乙腈-0.1molL-1乙酸銨(34:66)流 速：1.0mlmin-1檢測(cè)波長(zhǎng)：Ex 248nm，Em 418nm 進(jìn)樣量：50l2.2.2貯備液和標(biāo)準(zhǔn)血樣的制備空白

33、血漿：取健康人血漿50ml，裝入血仿膜空心纖維透析器-HL130HS中，用1.5%腹膜透析液4000ml，在4條件下，以1.5mlmin-1速率進(jìn)行連續(xù)透析24小時(shí)，除去血漿中的LC。透析完成后，空白血漿按每份10ml分裝，于-20冷凍貯存。 衍生化試劑的配制：精密稱取1-AA 160mg，丙酮溶解并定容至10ml，得16mgml-1貯備液；EDC溶液用前配制：EDC 1600mg用0.01mmol L-1 pH 3.5 磷酸二氫鈉溶解并定容至10ml。標(biāo)準(zhǔn)貯備液和混合標(biāo)準(zhǔn)液：精密稱取標(biāo)準(zhǔn)品LC10mg,用水溶解并定容至10ml，得濃度為5mmol L-1標(biāo)準(zhǔn)貯備溶液。取2ml貯備液，用空白血

34、漿定容10ml即為血漿混合標(biāo)準(zhǔn)液，LC的濃度為1000molL-1，冷藏保存。2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所得數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P0.05)，結(jié)果詳見表3.1。表3.1：2組患者一般資料比較臨床資料實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組年齡/歲65.47.463.26.9例數(shù)（男/女）8/77/8高血壓58糖尿病75高血脂86心功能級(jí)者89心功能級(jí)者763.1.2兩組患者心臟一般情況比較對(duì)兩組患者心臟一般情況的比較主要是通過(guò)對(duì)兩組患者用藥前左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD).左室射血

35、分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF).短軸縮短率(fractional shortening,FS)等數(shù)據(jù)指標(biāo)的間比對(duì)，顯然根據(jù)表3.2的結(jié)果，兩組患者之間心臟一般情況差異無(wú)顯著性(P0.05)，具有可比性。表3.2：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組用藥前心臟一般情況比較組別人數(shù)LVEDD（mm）LVEF（%）FS（%）實(shí)驗(yàn)組1571.32102236.743.618.744.79對(duì)照組157375111438.254.1120.623.13P0.050.050.053.2療效觀察觀察患者治療在使用不同治療方法后的左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular

36、 end diastolic diameter,LVEDD).左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF).短軸縮短率(fractional shortening,FS).心功能NYHA分級(jí)的變化，比較兩組差異。3.2.1臨床療效觀察實(shí)驗(yàn)組加用左卡尼汀治療后左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD) （62001073)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF) （4900182).短軸縮短率(fractional shor

37、tening,FS)（32484.71）%；對(duì)照組常規(guī)治療后左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD) (73751114)mm；，左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF) (3825411)%.短軸縮短率(fractional shortening,FS) （20.623.13)。實(shí)驗(yàn)組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P0.05。（見表3.3）表3.3：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后的臨床療效比較組別人數(shù)LVEDD（mm）LVEF（%）FS（%）實(shí)驗(yàn)組1562001073

38、49.001.8232.484.71對(duì)照組157375111438.254.1120.623.13P0.050.050.053.2.2治療前后心功能改善比較 心功能改善情況從心功能的比較數(shù)據(jù)中（見表3.4），顯然治療后治療且心輸出量、心搏出量、較對(duì)照組均有明顯增加，兩組比較差異有顯著性 (P0.05)。表3.4治療前后兩組患者的心輸出量、心搏出量項(xiàng)目對(duì)照組治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 治療前 治療后心輸出量Co/（Lmin）3.671.3 心搏出量（SV）45.45.7 65.52.849.54.568.93.2 臨床療效療效判定依然依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYH

39、A）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分等級(jí)。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)一般將心功能分為四級(jí)，心衰分為三度（按NYHA分級(jí)略加增補(bǔ)）即：級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱度或輕度心衰。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱度或中度心衰。級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱度或重度心衰。依據(jù)心功能改善情況判定:顯效為心功能改善2級(jí)；有效為心功能改善1級(jí)；

40、其余則無(wú)效為心功能無(wú)變化或加重。治療 14天后心功能改善情況實(shí)驗(yàn)組顯效 5例、有效 7例、無(wú)效 3例總有效率為80%。對(duì)照組顯效 4例、有效 5例、無(wú)效6例總有效率為60%。兩組心功能改善總有效率比較差異有顯著性( P0.05）；治療后1d、7d、14d對(duì)照組LC濃度與治療前比較顯著降低，有顯著性差異（P0.05）；實(shí)驗(yàn)組的LC濃度治療后顯著升高，與治療前比較有顯著性差異（p 0.01）；實(shí)驗(yàn)組在治療后1、5、14d的LC濃度明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（p 0.05）；治療后1d、7d、14d其結(jié)果與之前的LC同步變化，有顯著性差異（P0.05）表3.5：兩組患者治療前后LC濃度變化(mol

41、 L-1)(s,n=30)時(shí)間對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組治療前36.254.1534.723.58治療后1d30.473.64183.1949.24治療后7d31.392.97158.0132.59治療后14d31.464.03147.0337.73表3.6：兩組患者治療前后ALC與PLC濃度變化(mol L-1)(s,n=30)時(shí)間對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組治療前2.610.212.530.18治療后1d5.250.1410.250.18治療后7d10.19治療后14d2.560.246.030.233.4心功能改善與左卡尼丁及其衍生物的血藥濃度有相關(guān)性比較從表3.7回歸分析的結(jié)果而言，實(shí)驗(yàn)組心功

42、能的各項(xiàng)數(shù)據(jù)與左卡尼丁及其衍生物的血藥濃度呈正相關(guān)性其具有顯著性（P0.05）；治療后1d、7d、14d對(duì)照組LC濃度與治療前比較顯著降低，有顯著性差異（P0.05）；實(shí)驗(yàn)組的LC濃度治療后顯著升高，與治療前比較有顯著性差異（p 0.01）；實(shí)驗(yàn)組在治療后1、5、14d的LC濃度明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（p 50%的患者比例明顯增多。馮靜波等35也證實(shí)用LC(2.0g/d，lO14d)治療急性心肌梗死，患者心絞痛、心律失常及心電圖明顯改善。由于左卡尼汀群各組分均為內(nèi)源性物質(zhì)，采用在內(nèi)源性物質(zhì)基線的基礎(chǔ)上考察藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。本單次給藥血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，左卡尼汀注射液?jiǎn)未谓o藥后，左卡尼汀

43、血漿濃度在老年人基線水平上緩慢升高，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者血液內(nèi)左卡尼汀濃度逐漸增加，至7天左右達(dá)最高濃度，至14天左右回復(fù)至正常濃度，基本與用藥前相同，而患者此時(shí)也可以安全出院。用藥時(shí)曲線的數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出隨著體內(nèi)LC血漿濃度的增高，ALC、PLC也隨之增高，說(shuō)明隨著LC在體內(nèi)的吸收過(guò)程中，發(fā)生了左卡尼汀乙酰化和丙?；倪^(guò)程，有一部分LC代謝成為ALC和PLC，與文獻(xiàn)的觀點(diǎn)相吻合。實(shí)驗(yàn)組患者注射給藥后1d、7d、14d，藥物在患者出院后，即14天后在患者體內(nèi)的代謝回到了基線水平，在體內(nèi)沒有過(guò)多的蓄積，在加上左卡尼汀、乙酰左卡尼汀和丙酰左卡尼汀本身就是內(nèi)源性物質(zhì)，因此患者服用左卡尼汀注射液比較安全

44、。本次擴(kuò)張型心肌病患者注射左卡尼汀后監(jiān)測(cè)其血藥濃度的變化，通過(guò)對(duì)患者服用左卡尼汀后的血藥濃度變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步研究卡尼汀群在體內(nèi)的吸收、分布、代謝以及臨床用藥提供了依據(jù)。結(jié)論1.擴(kuò)張型心肌病患者在加用左卡尼汀治療后，左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD).左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction,LVEF).短軸縮短率(fractional shortening,FS)均較治療前有顯著改善，說(shuō)明左卡尼汀對(duì)于擴(kuò)張型心肌病有確切的臨床治療效果。2. 補(bǔ)充外源性左卡尼汀可優(yōu)化心肌能

45、量代謝、降低心肌氧耗量、提高左室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)、減小左室舒張末徑、明顯改善患者心衰癥狀及心功能參考文獻(xiàn)：SabiA，Byron KL，Samare1 AM，et al.Hydrogen peroxide activates mitogen-activated protein kinases and Na+-H+exchange in neonatal rat.Cadiac myocytes.CircRes，1998，82(10):1053-1062.Matsumura K，Jeremy RW， Schaper J，et al.Progression of myocardial necros

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