腦小血管病與頭暈及平衡障礙

1、腦小血管病與頭暈/平衡障礙趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心第1頁(yè)皮層軟腦膜動(dòng)脈分支大動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈腦小血管病概述腦小血管病（CSVD）：腦小血管各種病變所造成臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)綜合征。累及血管直徑為40-200m包含終末小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈及其動(dòng)靜脈吻合、終末小靜脈起源：軟腦膜血管網(wǎng)中等大小動(dòng)脈終末分支及腦基底部大血管發(fā)出穿支動(dòng)脈2卒中無(wú)癥狀性卒中癡呆/認(rèn)知障礙（20-40%）抑郁（10-？%）白質(zhì)病變：平衡障礙（30+%）認(rèn)知障礙（30+%）抑郁（20%）腦出血腔梗臨床表現(xiàn)第2頁(yè)腦小血管病與頭暈/平衡障礙腦小血管病卒中無(wú)癥狀性卒中癡呆/認(rèn)知障礙（20-4

2、0%）抑郁（10-？%）白質(zhì)病變：平衡障礙（30+%）認(rèn)知障礙（30+%）抑郁（20%）腦出血腔梗頭暈/眩暈？白質(zhì)病變/卒中姿勢(shì)步態(tài)異常/平衡障礙？3第3頁(yè)內(nèi)容提要腦小血管病與頭暈/眩暈/姿勢(shì)步態(tài)異常及平衡障礙相關(guān)研究引起頭暈等癥狀的可能機(jī)制腦小血管病與頭暈的綜合評(píng)估及防治4第4頁(yè)約有27.8%CSVD患者有平衡障礙，17%有眩暈癥狀德國(guó)一項(xiàng)單中心回顧性研究，入組223例CSVD患者，年紀(jì)45-95歲CSVD診療（僅采取影像學(xué)評(píng)價(jià)）3T 頭MRI或CT發(fā)覺(jué)任何程度腦白質(zhì)病變（WML）或腔隙考慮非血管源性腦白質(zhì)病變者被排除進(jìn)行性認(rèn)知下降（38.1），步態(tài)異常/平衡障礙（27.8），卒中相關(guān)癥狀和

3、癲癇發(fā)作（24.2），TIA癥狀（22）和眩暈（17）是常見(jiàn)癥狀。Sandra Okroglic, et al. PLoS ONE 8(2): e53455.5第5頁(yè)眩暈患者腦白質(zhì)病變和腔隙最常見(jiàn)于額葉6第6頁(yè)LADIS研究：腦白質(zhì)病變與步態(tài)及平衡障礙研究對(duì)象與方法入組標(biāo)準(zhǔn)：年紀(jì)65-84歲頭MRI上發(fā)覺(jué)腦白質(zhì)病變（排除非血管源性者）依據(jù)IADL評(píng)分沒(méi)有殘障步態(tài)及平衡障礙評(píng)價(jià)：簡(jiǎn)易體能情況量表（SPPB）、行走速度、單腿站立時(shí)間LADIS是多中心前瞻性研究，但本文為橫斷面分析7The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational

4、European study The LADIS studyA. Verdelho, et al. Neurology, ;75:160167第7頁(yè)步態(tài)及平衡障礙與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān)結(jié)果步態(tài)及平衡障礙與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān)行走速度下降與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān)與中重度組相比，輕度腦白質(zhì)病變組平衡功效最好8A. Verdelho, et al. Neurology, ;75:160167第8頁(yè)LADIS：腦白質(zhì)病變與跌倒結(jié)果腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度與入組前1年內(nèi)跌倒相關(guān)重度白質(zhì)病變組37.3%患者1年內(nèi)經(jīng)歷過(guò)跌倒校正危險(xiǎn)原因后，腦室周圍（OR 4.06）和額葉深部（OR 3.77）白質(zhì)病變與跌倒相

5、關(guān)9C Blahak, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ;80:608613.第9頁(yè)腦白質(zhì)病變與頭暈回顧性病例研究，入組患者來(lái)自倫敦和比薩兩個(gè)神經(jīng)耳科三級(jí)醫(yī)療中心122例CSVD患者，平均年紀(jì)72歲頭暈定義：旋轉(zhuǎn)性眩暈、頭重腳輕感、非特異性不穩(wěn)感腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)價(jià)：3T 頭MRI T2及FLAIR序列， Fazekas分級(jí)10患者分組64例已知病因頭暈組周圍性中樞性58例未知病因頭暈組Ahmad H, et al. J Neurol Sci. (358): 428-31.第10頁(yè)未知病因頭暈患者存在嚴(yán)重腦白質(zhì)病變結(jié)果已知和未知病因頭暈組腦白質(zhì)病變分級(jí)分布

6、不一樣 (p=0.011)未知病因頭暈組嚴(yán)重腦白質(zhì)病變百分比顯著高于已知病因頭暈組 （22% VS 5%，P=0.003）11Ahmad H, et al. J Neurol Sci. (358): 428-31.第11頁(yè)視覺(jué)性眩暈（VV）：對(duì)空間位置、運(yùn)動(dòng)性環(huán)境不耐受，對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激、復(fù)雜視覺(jué)刺激高度敏感采取MRI評(píng)價(jià)12例VV組和8例對(duì)照組患者顱內(nèi)病變情況結(jié)果：視覺(jué)性眩暈組患者，非特異性腦白質(zhì)病變百分比顯著高于對(duì)照組視覺(jué)性眩暈組非特異性腦白質(zhì)病變百分比高12Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, ; 5(11), e00402第12頁(yè)腦白質(zhì)病變與頭暈病例對(duì)

7、照研究，149例頭暈患者，97例對(duì)照，年紀(jì)65歲以上頭暈定義：眩暈、不穩(wěn)、頭重腳輕或各種癥狀同時(shí)存在影像學(xué)評(píng)價(jià)：1.5T 頭MRI及頸椎MRI結(jié)果：頭暈組和對(duì)照組腦白質(zhì)病變百分比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （69% VS 78%，p=0.21）頭暈組和對(duì)照組腦萎縮百分比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （86% VS 85%，p=1.0）分析：診療和當(dāng)前疾病譜差異較大，頭暈組中腦白質(zhì)病變?cè)龆喟l(fā)覺(jué)作者未給出明確解釋13N Colledge, te al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ;72:587589.第13頁(yè)腦小血管病嚴(yán)重程度與頭暈單中心前瞻性研究，入組患者來(lái)自三級(jí)醫(yī)療中心，主訴慢性頭暈

8、/不穩(wěn)感，頭MRI發(fā)覺(jué)腦白質(zhì)病變?nèi)虢M60例患者，平均年紀(jì)72歲患者分組：輕度SVD組（L-SVD）： Fazekas分級(jí)0或1重度SVD組（H-SVD）：Fazekas分級(jí)2或3盲法接收前庭功效檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)14Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.SVD：腦小血管病第14頁(yè)未明確病因頭暈患者存在嚴(yán)重SVD結(jié)果整體研究人群中發(fā)覺(jué)前庭周圍性異常百分比為35.0%輕度SVD和重度SVD兩組前庭周圍性異常百分比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異重度SVD組未發(fā)覺(jué)明確病因頭暈百分比達(dá)82.8%輕度SVD組考慮前庭周圍性疾病百分比達(dá)52.0%15Niccol Cerchiai,

9、 et al. Front. Neurol. 8:241.第15頁(yè)腦小血管病與認(rèn)知及平衡障礙單中心橫斷面研究連續(xù)入組1387名50歲以上體檢健康人群平衡障礙評(píng)價(jià)：?jiǎn)瓮日玖r(shí)間（OLST）姿勢(shì)描記圖無(wú)癥狀性CSVD評(píng)價(jià)：頭3T MRI統(tǒng)計(jì)腔隙腦室旁高信號(hào)微出血16Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第16頁(yè)平衡障礙與無(wú)癥狀性CSVD及認(rèn)知障礙相關(guān)結(jié)果1伴隨無(wú)癥狀性CSVD嚴(yán)重程度增加，OLST時(shí)間短（20S）人數(shù)線性增加17Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第17頁(yè)平衡障礙與無(wú)癥狀性CSVD及認(rèn)知障礙相

10、關(guān)結(jié)果2校正危險(xiǎn)原因原因后，OLST時(shí)間短與腔隙及微出血個(gè)數(shù)相關(guān)18Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第18頁(yè)平衡障礙與無(wú)癥狀性CSVD及認(rèn)知障礙相關(guān)結(jié)果3校正危險(xiǎn)原因原因后，OLST時(shí)間短與認(rèn)知功效下降相關(guān)19Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第19頁(yè)運(yùn)動(dòng)認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)綜合征（MCR）運(yùn)動(dòng)認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)綜合征 Motoric cognitive risk syndrome，MCR存在認(rèn)知障礙主訴或客觀證據(jù)步態(tài)遲緩沒(méi)有癡呆和行動(dòng)殘障20Joe Verghese, et al. Neurology, ;83:71

11、8726第20頁(yè)腦小血管病與MCR印度一項(xiàng)單中心橫斷面研究，入組139例沒(méi)有癡呆60歲以上人群，平均年紀(jì)66.6歲認(rèn)知評(píng)價(jià)：采取15項(xiàng)老年抑郁量表（GDS）中記憶部分步態(tài)評(píng)價(jià)：16-foot computerized walkway (GAIT Rite)CSVD診療：頭MRI統(tǒng)計(jì)腦白質(zhì)病變、腔隙和微出血結(jié)果額葉腔隙與MCR相關(guān)（OR 4.67，95%CI 1.69-12.94）21Nan Wang, et al. Alzheimers Dis. ; 50(3): 699707.第21頁(yè)內(nèi)容提要腦小血管病與頭暈/眩暈/姿勢(shì)步態(tài)異常及平衡障礙相關(guān)研究引起頭暈等癥狀的可能機(jī)制腦小血管病與頭暈的綜合

12、評(píng)估及防治22第22頁(yè)腦小血管病與頭暈/眩暈可能機(jī)制23Yuliya Nigmatullina, et al. Cerebral Cortex, ;25:554562.一、解剖聯(lián)系DTI序列所示的白質(zhì)纖維與前庭反應(yīng)相關(guān)主要位于顳頂葉、上縱束第23頁(yè)腦小血管病與頭暈/眩暈可能機(jī)制24二、前庭結(jié)構(gòu)的退行性變年齡是腦小血管病/腦白質(zhì)病變的重要危險(xiǎn)因素隨年齡增長(zhǎng)前庭系統(tǒng)外周及中樞結(jié)構(gòu)退行性變Ivan Lopez, et al. Journal of Vestibular Research, 1997; 7(1): 77-85.Baloh RW, et al. Exp Brain Res, 1993;

13、9:50916.第24頁(yè)腦小血管病與頭暈/眩暈可能機(jī)制25Chun-Ching Wu, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, ;133(3):245-9.三、對(duì)姿勢(shì)平衡的影響多項(xiàng)研究表明腦小血管病影響步態(tài)及姿勢(shì)平衡加重不穩(wěn)感及頭暈/眩暈主觀感受四、對(duì)眼動(dòng)的影響腦組織結(jié)構(gòu)異?？赡芤鹧蹌?dòng)障礙如有研究表明腦白質(zhì)病變與掃視異常相關(guān)第25頁(yè)腦白質(zhì)病變與視覺(jué)性眩暈可能機(jī)制前庭皮層白質(zhì)結(jié)構(gòu)受損造成前庭反應(yīng)抑制環(huán)路被打破表現(xiàn)出對(duì)視覺(jué)刺激敏感反應(yīng)26前庭皮層前庭器官視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)等（+）（+）（-）（-）Lea Pollak, et al. Brain and Behavi

14、or, ; 5(11), e00402第26頁(yè)內(nèi)容提要腦小血管病與頭暈/眩暈/姿勢(shì)步態(tài)異常及平衡障礙相關(guān)研究引起頭暈等癥狀的可能機(jī)制腦小血管病與頭暈的綜合評(píng)估及防治27第27頁(yè)綜合評(píng)定28病史采集體格檢查輔助檢查第28頁(yè)病史既往有沒(méi)有眩暈史（可能需要追溯到很早）既往頭暈/眩暈發(fā)作詳細(xì)表現(xiàn)是否有行走不穩(wěn)、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或幾近跌倒癥狀誘發(fā)原因伴隨癥狀既往病史，如血管性危險(xiǎn)原因用藥史、飲酒史29病史采集Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第29頁(yè)全方面評(píng)定病因頭暈/眩暈感覺(jué)異常：如周圍神經(jīng)病運(yùn)動(dòng)功效減退：如帕金森病共濟(jì)失調(diào)：

15、如小腦退行性變恐懼感：如對(duì)跌倒恐懼其它：骨關(guān)節(jié)病、頸椎病、腰椎病等30老年人跌倒Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第30頁(yè)31體格檢驗(yàn)神經(jīng)科查體神經(jīng)功能缺損體征：尤其注意復(fù)視、構(gòu)音障礙、口周及面部感覺(jué)減退、共濟(jì)失調(diào)等眼動(dòng)檢查：眼球位置、眼震及特點(diǎn)、平滑跟蹤、掃視等下肢針刺覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)，腱反射、Romberg征等前庭相關(guān)檢查變位試驗(yàn)甩頭試驗(yàn)雙耳聽(tīng)力等Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第31頁(yè)32體格檢驗(yàn)姿勢(shì)步態(tài)直線行走 睜眼/閉眼 后拉試驗(yàn)雙重任務(wù)（如行走或站立同時(shí)計(jì)

16、算）單腿站立時(shí)間行走速度等其他檢查認(rèn)知功能（MoCA）、視力、骨關(guān)節(jié)等Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第32頁(yè)輔助檢驗(yàn)眼震電圖純音測(cè)聽(tīng)頭影像學(xué)檢驗(yàn)頸椎影像學(xué)檢驗(yàn)誘發(fā)電位33輔助檢驗(yàn)第33頁(yè)34檢查選擇結(jié)果解讀頭暈/眩暈患者接收影像學(xué)檢驗(yàn)適應(yīng)癥？影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)異常合了解讀？QUESTION？第34頁(yè)頭暈與急診CT掃描前瞻性研究，連續(xù)入組就診于急診科主訴急性頭暈/眩暈患者，排除存在新發(fā)神經(jīng)功效缺損者入組200例患者，年紀(jì)10-93歲（平均68歲）結(jié)果沒(méi)有急性異常發(fā)覺(jué)沒(méi)有可解釋癥狀異常發(fā)覺(jué)作者認(rèn)為對(duì)于神經(jīng)科查體正常頭暈/眩暈患者急診頭

17、CT陽(yáng)性率很低，不提議常規(guī)行頭CT檢驗(yàn)。35M Wasay, et al. Emerg Med J ;22:312.百分比第35頁(yè)前庭周圍性異常漏診率高前庭周圍性異常包含位置性眼震、半規(guī)管功效下降、甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性等既往漏診BPPV百分比高達(dá)10%36Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.第36頁(yè)接收影像學(xué)檢驗(yàn)情況病史老年患者首次出現(xiàn)頭暈/眩暈癥狀合并多重血管性危險(xiǎn)因素癥狀反復(fù)出現(xiàn)但經(jīng)詳細(xì)的神經(jīng)耳科評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)明確病因查體存在神經(jīng)功能缺損體征：尤其容易忽略的是復(fù)視、構(gòu)音障礙、口周及面部感覺(jué)減退、共濟(jì)失調(diào)等異常眼動(dòng)：如平穩(wěn)跟蹤和掃視運(yùn)動(dòng)異常、水平方向變化性凝視性眼震、垂直性凝視性眼震、扭轉(zhuǎn)性眼震等，有條件完成甩頭試驗(yàn)等37Nancy Chawla, et al. Med Clin N Am, (90): 291304.趙性泉. 北京醫(yī)學(xué), ; 39 (8).第37頁(yè)38影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果合了解讀發(fā)現(xiàn)異常影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦小血管病表現(xiàn)繼續(xù)檢查繼續(xù)完善全面的前庭功能評(píng)價(jià)尋找潛在的可