腦小血管病與頭暈及平衡障礙

1、腦小血管病與頭暈/平衡障礙趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心第1頁皮層軟腦膜動脈分支大動脈發(fā)出穿支動脈腦小血管病概述腦小血管病（CSVD）：腦小血管各種病變所造成臨床、認知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)綜合征。累及血管直徑為40-200m包含終末小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈及其動靜脈吻合、終末小靜脈起源：軟腦膜血管網(wǎng)中等大小動脈終末分支及腦基底部大血管發(fā)出穿支動脈2卒中無癥狀性卒中癡呆/認知障礙（20-40%）抑郁（10-？%）白質(zhì)病變：平衡障礙（30+%）認知障礙（30+%）抑郁（20%）腦出血腔梗臨床表現(xiàn)第2頁腦小血管病與頭暈/平衡障礙腦小血管病卒中無癥狀性卒中癡呆/認知障礙（20-4

2、0%）抑郁（10-？%）白質(zhì)病變：平衡障礙（30+%）認知障礙（30+%）抑郁（20%）腦出血腔梗頭暈/眩暈？白質(zhì)病變/卒中姿勢步態(tài)異常/平衡障礙？3第3頁內(nèi)容提要腦小血管病與頭暈/眩暈/姿勢步態(tài)異常及平衡障礙相關(guān)研究引起頭暈等癥狀的可能機制腦小血管病與頭暈的綜合評估及防治4第4頁約有27.8%CSVD患者有平衡障礙，17%有眩暈癥狀德國一項單中心回顧性研究，入組223例CSVD患者，年紀45-95歲CSVD診療（僅采取影像學(xué)評價）3T 頭MRI或CT發(fā)覺任何程度腦白質(zhì)病變（WML）或腔隙考慮非血管源性腦白質(zhì)病變者被排除進行性認知下降（38.1），步態(tài)異常/平衡障礙（27.8），卒中相關(guān)癥狀和

3、癲癇發(fā)作（24.2），TIA癥狀（22）和眩暈（17）是常見癥狀。Sandra Okroglic, et al. PLoS ONE 8(2): e53455.5第5頁眩暈患者腦白質(zhì)病變和腔隙最常見于額葉6第6頁LADIS研究：腦白質(zhì)病變與步態(tài)及平衡障礙研究對象與方法入組標準：年紀65-84歲頭MRI上發(fā)覺腦白質(zhì)病變（排除非血管源性者）依據(jù)IADL評分沒有殘障步態(tài)及平衡障礙評價：簡易體能情況量表（SPPB）、行走速度、單腿站立時間LADIS是多中心前瞻性研究，但本文為橫斷面分析7The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational

4、European study The LADIS studyA. Verdelho, et al. Neurology, ;75:160167第7頁步態(tài)及平衡障礙與腦白質(zhì)病變嚴重程度相關(guān)結(jié)果步態(tài)及平衡障礙與腦白質(zhì)病變嚴重程度相關(guān)行走速度下降與腦白質(zhì)病變嚴重程度相關(guān)與中重度組相比，輕度腦白質(zhì)病變組平衡功效最好8A. Verdelho, et al. Neurology, ;75:160167第8頁LADIS：腦白質(zhì)病變與跌倒結(jié)果腦白質(zhì)病變嚴重程度與入組前1年內(nèi)跌倒相關(guān)重度白質(zhì)病變組37.3%患者1年內(nèi)經(jīng)歷過跌倒校正危險原因后，腦室周圍（OR 4.06）和額葉深部（OR 3.77）白質(zhì)病變與跌倒相

5、關(guān)9C Blahak, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ;80:608613.第9頁腦白質(zhì)病變與頭暈回顧性病例研究，入組患者來自倫敦和比薩兩個神經(jīng)耳科三級醫(yī)療中心122例CSVD患者，平均年紀72歲頭暈定義：旋轉(zhuǎn)性眩暈、頭重腳輕感、非特異性不穩(wěn)感腦白質(zhì)病變評價：3T 頭MRI T2及FLAIR序列， Fazekas分級10患者分組64例已知病因頭暈組周圍性中樞性58例未知病因頭暈組Ahmad H, et al. J Neurol Sci. (358): 428-31.第10頁未知病因頭暈患者存在嚴重腦白質(zhì)病變結(jié)果已知和未知病因頭暈組腦白質(zhì)病變分級分布

6、不一樣 (p=0.011)未知病因頭暈組嚴重腦白質(zhì)病變百分比顯著高于已知病因頭暈組 （22% VS 5%，P=0.003）11Ahmad H, et al. J Neurol Sci. (358): 428-31.第11頁視覺性眩暈（VV）：對空間位置、運動性環(huán)境不耐受，對運動刺激、復(fù)雜視覺刺激高度敏感采取MRI評價12例VV組和8例對照組患者顱內(nèi)病變情況結(jié)果：視覺性眩暈組患者，非特異性腦白質(zhì)病變百分比顯著高于對照組視覺性眩暈組非特異性腦白質(zhì)病變百分比高12Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, ; 5(11), e00402第12頁腦白質(zhì)病變與頭暈病例對

7、照研究，149例頭暈患者，97例對照，年紀65歲以上頭暈定義：眩暈、不穩(wěn)、頭重腳輕或各種癥狀同時存在影像學(xué)評價：1.5T 頭MRI及頸椎MRI結(jié)果：頭暈組和對照組腦白質(zhì)病變百分比沒有統(tǒng)計學(xué)差異 （69% VS 78%，p=0.21）頭暈組和對照組腦萎縮百分比沒有統(tǒng)計學(xué)差異 （86% VS 85%，p=1.0）分析：診療和當前疾病譜差異較大，頭暈組中腦白質(zhì)病變增多發(fā)覺作者未給出明確解釋13N Colledge, te al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ;72:587589.第13頁腦小血管病嚴重程度與頭暈單中心前瞻性研究，入組患者來自三級醫(yī)療中心，主訴慢性頭暈

8、/不穩(wěn)感，頭MRI發(fā)覺腦白質(zhì)病變?nèi)虢M60例患者，平均年紀72歲患者分組：輕度SVD組（L-SVD）： Fazekas分級0或1重度SVD組（H-SVD）：Fazekas分級2或3盲法接收前庭功效檢驗和評價14Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.SVD：腦小血管病第14頁未明確病因頭暈患者存在嚴重SVD結(jié)果整體研究人群中發(fā)覺前庭周圍性異常百分比為35.0%輕度SVD和重度SVD兩組前庭周圍性異常百分比有統(tǒng)計學(xué)差異重度SVD組未發(fā)覺明確病因頭暈百分比達82.8%輕度SVD組考慮前庭周圍性疾病百分比達52.0%15Niccol Cerchiai,

9、 et al. Front. Neurol. 8:241.第15頁腦小血管病與認知及平衡障礙單中心橫斷面研究連續(xù)入組1387名50歲以上體檢健康人群平衡障礙評價：單腿站立時間（OLST）姿勢描記圖無癥狀性CSVD評價：頭3T MRI統(tǒng)計腔隙腦室旁高信號微出血16Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第16頁平衡障礙與無癥狀性CSVD及認知障礙相關(guān)結(jié)果1伴隨無癥狀性CSVD嚴重程度增加，OLST時間短（20S）人數(shù)線性增加17Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第17頁平衡障礙與無癥狀性CSVD及認知障礙相

10、關(guān)結(jié)果2校正危險原因原因后，OLST時間短與腔隙及微出血個數(shù)相關(guān)18Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第18頁平衡障礙與無癥狀性CSVD及認知障礙相關(guān)結(jié)果3校正危險原因原因后，OLST時間短與認知功效下降相關(guān)19Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第19頁運動認知風險綜合征（MCR）運動認知風險綜合征 Motoric cognitive risk syndrome，MCR存在認知障礙主訴或客觀證據(jù)步態(tài)遲緩沒有癡呆和行動殘障20Joe Verghese, et al. Neurology, ;83:71

11、8726第20頁腦小血管病與MCR印度一項單中心橫斷面研究，入組139例沒有癡呆60歲以上人群，平均年紀66.6歲認知評價：采取15項老年抑郁量表（GDS）中記憶部分步態(tài)評價：16-foot computerized walkway (GAIT Rite)CSVD診療：頭MRI統(tǒng)計腦白質(zhì)病變、腔隙和微出血結(jié)果額葉腔隙與MCR相關(guān)（OR 4.67，95%CI 1.69-12.94）21Nan Wang, et al. Alzheimers Dis. ; 50(3): 699707.第21頁內(nèi)容提要腦小血管病與頭暈/眩暈/姿勢步態(tài)異常及平衡障礙相關(guān)研究引起頭暈等癥狀的可能機制腦小血管病與頭暈的綜合

12、評估及防治22第22頁腦小血管病與頭暈/眩暈可能機制23Yuliya Nigmatullina, et al. Cerebral Cortex, ;25:554562.一、解剖聯(lián)系DTI序列所示的白質(zhì)纖維與前庭反應(yīng)相關(guān)主要位于顳頂葉、上縱束第23頁腦小血管病與頭暈/眩暈可能機制24二、前庭結(jié)構(gòu)的退行性變年齡是腦小血管病/腦白質(zhì)病變的重要危險因素隨年齡增長前庭系統(tǒng)外周及中樞結(jié)構(gòu)退行性變Ivan Lopez, et al. Journal of Vestibular Research, 1997; 7(1): 77-85.Baloh RW, et al. Exp Brain Res, 1993;

13、9:50916.第24頁腦小血管病與頭暈/眩暈可能機制25Chun-Ching Wu, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, ;133(3):245-9.三、對姿勢平衡的影響多項研究表明腦小血管病影響步態(tài)及姿勢平衡加重不穩(wěn)感及頭暈/眩暈主觀感受四、對眼動的影響腦組織結(jié)構(gòu)異?？赡芤鹧蹌诱系K如有研究表明腦白質(zhì)病變與掃視異常相關(guān)第25頁腦白質(zhì)病變與視覺性眩暈可能機制前庭皮層白質(zhì)結(jié)構(gòu)受損造成前庭反應(yīng)抑制環(huán)路被打破表現(xiàn)出對視覺刺激敏感反應(yīng)26前庭皮層前庭器官視覺聽覺等（+）（+）（-）（-）Lea Pollak, et al. Brain and Behavi

14、or, ; 5(11), e00402第26頁內(nèi)容提要腦小血管病與頭暈/眩暈/姿勢步態(tài)異常及平衡障礙相關(guān)研究引起頭暈等癥狀的可能機制腦小血管病與頭暈的綜合評估及防治27第27頁綜合評定28病史采集體格檢查輔助檢查第28頁病史既往有沒有眩暈史（可能需要追溯到很早）既往頭暈/眩暈發(fā)作詳細表現(xiàn)是否有行走不穩(wěn)、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或幾近跌倒癥狀誘發(fā)原因伴隨癥狀既往病史，如血管性危險原因用藥史、飲酒史29病史采集Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第29頁全方面評定病因頭暈/眩暈感覺異常：如周圍神經(jīng)病運動功效減退：如帕金森病共濟失調(diào)：

15、如小腦退行性變恐懼感：如對跌倒恐懼其它：骨關(guān)節(jié)病、頸椎病、腰椎病等30老年人跌倒Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第30頁31體格檢驗神經(jīng)科查體神經(jīng)功能缺損體征：尤其注意復(fù)視、構(gòu)音障礙、口周及面部感覺減退、共濟失調(diào)等眼動檢查：眼球位置、眼震及特點、平滑跟蹤、掃視等下肢針刺覺、音叉振動覺，腱反射、Romberg征等前庭相關(guān)檢查變位試驗甩頭試驗雙耳聽力等Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第31頁32體格檢驗姿勢步態(tài)直線行走 睜眼/閉眼 后拉試驗雙重任務(wù)（如行走或站立同時計

16、算）單腿站立時間行走速度等其他檢查認知功能（MoCA）、視力、骨關(guān)節(jié)等Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第32頁輔助檢驗眼震電圖純音測聽頭影像學(xué)檢驗頸椎影像學(xué)檢驗誘發(fā)電位33輔助檢驗第33頁34檢查選擇結(jié)果解讀頭暈/眩暈患者接收影像學(xué)檢驗適應(yīng)癥？影像學(xué)檢驗發(fā)覺異常合了解讀？QUESTION？第34頁頭暈與急診CT掃描前瞻性研究，連續(xù)入組就診于急診科主訴急性頭暈/眩暈患者，排除存在新發(fā)神經(jīng)功效缺損者入組200例患者，年紀10-93歲（平均68歲）結(jié)果沒有急性異常發(fā)覺沒有可解釋癥狀異常發(fā)覺作者認為對于神經(jīng)科查體正常頭暈/眩暈患者急診頭

17、CT陽性率很低，不提議常規(guī)行頭CT檢驗。35M Wasay, et al. Emerg Med J ;22:312.百分比第35頁前庭周圍性異常漏診率高前庭周圍性異常包含位置性眼震、半規(guī)管功效下降、甩頭試驗陽性等既往漏診BPPV百分比高達10%36Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.第36頁接收影像學(xué)檢驗情況病史老年患者首次出現(xiàn)頭暈/眩暈癥狀合并多重血管性危險因素癥狀反復(fù)出現(xiàn)但經(jīng)詳細的神經(jīng)耳科評價未發(fā)現(xiàn)明確病因查體存在神經(jīng)功能缺損體征：尤其容易忽略的是復(fù)視、構(gòu)音障礙、口周及面部感覺減退、共濟失調(diào)等異常眼動：如平穩(wěn)跟蹤和掃視運動異常、水平方向變化性凝視性眼震、垂直性凝視性眼震、扭轉(zhuǎn)性眼震等，有條件完成甩頭試驗等37Nancy Chawla, et al. Med Clin N Am, (90): 291304.趙性泉. 北京醫(yī)學(xué), ; 39 (8).第37頁38影像學(xué)檢驗結(jié)果合了解讀發(fā)現(xiàn)異常影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦小血管病表現(xiàn)繼續(xù)檢查繼續(xù)完善全面的前庭功能評價尋找潛在的可