臨床麻醉學(xué)(第4版)第24章燒傷病人的麻醉課件

1、臨床麻醉學(xué)(第4版)第24章燒傷病人的麻醉臨床麻醉學(xué)(第4版)第24章燒傷病人的麻醉第二十四章 燒傷病人的麻醉上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李金寶第二十四章 燒傷病人的麻醉上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的早期救治燒傷病人的麻醉重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的早期救治第一節(jié) 燒傷病人的早期救治第一節(jié) 燒傷病人的早期救治目 錄一、現(xiàn)場急救二、初步診察三、液體治療及監(jiān)測四、其他處理五、后續(xù)處置和轉(zhuǎn)運(yùn)目 錄一、現(xiàn)場急救去除燃燒物，用清水（15左右）沖洗至少2030 min。此方法已被證明可以有效限制燒傷的最終深度和面積一、現(xiàn)場急救去除燃燒物，用清水（15左右）沖洗至少2030 min。二、初步診察氣道和

2、頸椎導(dǎo)致氣道損傷的最初原因往往是昏迷而非燒傷本身導(dǎo)致昏迷的原因包括創(chuàng)傷、藥物、酒精、一氧化碳或煙霧吸入。創(chuàng)傷發(fā)生時頸椎即應(yīng)制動，必要時應(yīng)使用簡單手法或輔助裝置保持氣道通暢。此后可給面罩高流量氧氣二、初步診察氣道和頸椎二、初步診察人工氣道和控制呼吸 創(chuàng)傷、煙霧吸入或環(huán)胸壁燒傷者可能需要呼吸支持吸入一氧化碳所造成的碳氧血紅蛋白（COHb）水平增高會給已經(jīng)嚴(yán)重缺氧的病人提供錯誤的脈搏氧飽和度（SpO2）值應(yīng)格外注意氣管位置，排除創(chuàng)傷以及爆震傷造成的張力性氣胸二、初步診察人工氣道和控制呼吸 二、初步診察人工氣道和控制呼吸 吸入性損傷是病人死亡的最常見原因。一旦發(fā)現(xiàn)氣道受累，應(yīng)立即實(shí)施清醒氣管插管術(shù)。條

3、件允許時可以使用纖支鏡插管，同時也可評估吸入燒傷的嚴(yán)重程度如果懷疑有吸入性損傷而暫無氣道受累表現(xiàn)，則可在快誘導(dǎo)下完成氣管插管。盡量選擇管徑較大的氣管導(dǎo)管，以便分泌物吸引和纖維支氣管鏡檢查燒傷發(fā)生后的最初數(shù)小時內(nèi)可以使用琥珀膽堿，但隨后即應(yīng)禁忌使用，以避免急性高鉀血癥造成心律失常和心搏驟停二、初步診察人工氣道和控制呼吸 二、初步診察控制出血和循環(huán)管理 迅速對循環(huán)狀況作出判斷。若出現(xiàn)心動過速和低血壓等低血容量休克表現(xiàn)，應(yīng)該尋找其他可能并存的創(chuàng)傷迅速建立大靜脈輸液通路，抽血送檢了解Hb和COHb水平6歲以下的小兒傷者若靜脈難以顯露，還可進(jìn)行骨髓內(nèi)輸注若生命體征穩(wěn)定，補(bǔ)液應(yīng)盡量減慢，直到燒傷面積計(jì)算完

4、成某一孤立肢體發(fā)生環(huán)周的全厚皮層燒傷且存在不良灌注時，需緊急實(shí)施焦痂切除術(shù)二、初步診察控制出血和循環(huán)管理 二、初步診察判斷意識水平在急救治療開始時即應(yīng)對傷者的意識狀態(tài)作出判斷，包括對言語指令的應(yīng)答和對疼痛刺激的反應(yīng)，并應(yīng)檢查瞳孔對光反射對于無意識的傷者，應(yīng)迅速判明循環(huán)狀況并給予相應(yīng)處理二、初步診察判斷意識水平二、初步診察燒傷面積和燒傷深度估計(jì)中國九分法：將全身體表面積劃分為若干9%的等分。成人頭頸部占體表面積的9%，雙上肢各占9%，軀干前后（各占13%）及會陰部（占1%）占39%，臀部及雙下肢占59%1%（46%）二、初步診察燒傷面積和燒傷深度估計(jì)二、初步診察燒傷面積和燒傷深度估計(jì)小兒的特點(diǎn)是

5、頭大下肢小，可按下列簡易公式計(jì)算頭頸部面積%=9%（12年齡）%雙下肢面積%=46%（12年齡）%手掌法判斷燒傷面積：無論成人或兒童，其五指并攏后的手掌面積大約等于體表面積的1%三度四分法判斷燒傷深度：、（淺度和深度）、度二、初步診察燒傷面積和燒傷深度估計(jì)二、初步診察燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷：總面積在9%以下的度燒傷中度燒傷：總面積在10%29%之間或度燒傷面積在10%以下重度燒傷：總面積在30%49%，或度燒傷面積在10%19%之間；或燒傷面積不足30%，但有下列情況之一者：全身情況較重或已有休克；復(fù)合傷；中、重度吸入性損傷特重?zé)齻嚎偯娣e在50%以上，或度燒傷面積在20%以上二、初步診察燒

6、傷嚴(yán)重程度分類三、液體治療及監(jiān)測國內(nèi)通用的成人燒傷補(bǔ)液公式：傷后第1個24h補(bǔ)液總量燒傷面積（%）體重（kg）1.5ml2000ml公式中燒傷面積指、度面積之和1.5ml為膠體溶液和晶體溶液之和，兩者的比例按0.5:1，重者按1：1；2000ml為基礎(chǔ)水分?jǐn)z入量如果是兒童病人，公式中的1.5ml改為2ml，基礎(chǔ)水分?jǐn)z入量則根據(jù)兒童年齡和體重計(jì)算三、液體治療及監(jiān)測國內(nèi)通用的成人燒傷補(bǔ)液公式：傷后第1個24三、液體治療及監(jiān)測國外著名的燒傷補(bǔ)液公式為Parkland公式：傷后第1個24h補(bǔ)液總量=燒傷面積（%）體重（kg）4ml，輸液種類全部為乳酸林格液。相對而言此法補(bǔ)液量較大，需要注意發(fā)生肺水腫的

7、可能三、液體治療及監(jiān)測國外著名的燒傷補(bǔ)液公式為Parkland公三、液體治療及監(jiān)測傷后的前8h輸入計(jì)算液體總量的1/2，后2個8h各輸入總量的1/4。補(bǔ)液期間應(yīng)及時根據(jù)血壓、尿量和中心靜脈壓等臨床監(jiān)測進(jìn)行調(diào)整常規(guī)監(jiān)測尿量，成人不應(yīng)低于0.5ml/(kgh)，兒童則應(yīng)達(dá)到1ml/(kgh)以上三、液體治療及監(jiān)測傷后的前8h輸入計(jì)算液體總量的1/2，后2三、液體治療及監(jiān)測在復(fù)蘇治療初期，不主張行有創(chuàng)監(jiān)測。一方面因?yàn)橐后w丟失量可以預(yù)計(jì)，另一方面創(chuàng)傷性操作有可能導(dǎo)致深部感染對于需要液體復(fù)蘇的嚴(yán)重?zé)齻∪耍词箍焖傺a(bǔ)液，CVP仍然很難超過3cmH2O三、液體治療及監(jiān)測在復(fù)蘇治療初期，不主張行有創(chuàng)監(jiān)測。一

8、方面因四、其他處理有其他創(chuàng)傷的患者，應(yīng)行頸椎、胸部以及骨盆等部位的X線檢查。大面積燒傷病人常規(guī)放置胃管，可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和營養(yǎng)支持如果已確認(rèn)為單純燒傷，且無創(chuàng)傷性休克發(fā)生，則應(yīng)靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物必須從小劑量開始，逐漸加量，防止嚴(yán)重呼吸抑制。對燒傷病人不主張皮下或肌肉注射藥物四、其他處理有其他創(chuàng)傷的患者，應(yīng)行頸椎、胸部以及骨盆等部位的五、后續(xù)處置和轉(zhuǎn)運(yùn)完成上述基本診察和處置后，應(yīng)根據(jù)病人的傷情和生命體征穩(wěn)定情況確定下一步治療方案判斷創(chuàng)面的確切深度，并確定是否需要急診行焦痂切除術(shù)所有傷者均應(yīng)預(yù)防性注射破傷風(fēng)疫苗燒傷創(chuàng)面應(yīng)予無菌或清潔被單覆蓋，避免因創(chuàng)面及受損神經(jīng)末梢暴露于空氣中而加重

9、疼痛，并降低創(chuàng)面水分蒸發(fā)五、后續(xù)處置和轉(zhuǎn)運(yùn)完成上述基本診察和處置后，應(yīng)根據(jù)病人的傷情五、后續(xù)處置和轉(zhuǎn)運(yùn)對于兒童傷者，應(yīng)在救治初期即開始有效的保溫措施在上述處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)主客觀情況決定病人留院或就近聯(lián)系有救護(hù)能力的?？浦委熤行?，以使傷者得到最及時和有效的治療五、后續(xù)處置和轉(zhuǎn)運(yùn)對于兒童傷者，應(yīng)在救治初期即開始有效的保溫第二節(jié) 燒傷病人的麻醉第二節(jié) 燒傷病人的麻醉目錄一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變二、術(shù)前評估和準(zhǔn)備三、麻醉藥物選擇四、麻醉管理五、術(shù)中監(jiān)測六、燒傷手術(shù)常用麻醉方法目錄一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變氣道若熱燒傷累及上呼吸道，可能會發(fā)生軟組織進(jìn)行性腫脹而

10、逐漸出現(xiàn)氣道梗阻，并可因?yàn)榻Y(jié)痂和攣縮而加重下呼吸道很少發(fā)生燒傷，但一旦損傷下呼吸道，則可導(dǎo)致炎癥、黏膜糜爛、氣道激惹和全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。并可在較短時間導(dǎo)致肺內(nèi)滲出、支氣管痙攣和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）氣道損傷和低氧血癥的嚴(yán)重程度還與吸入煙霧的成分有關(guān)。某些劇毒的化學(xué)品除了損傷氣道還可作用于細(xì)胞呼吸鏈，加重低氧血癥一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變氣道一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變循環(huán)燒傷可直接破壞血管的完整性并增加滲出，另外全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致更廣泛的滲出和水腫有許多介質(zhì)參與熱損傷后的血管反應(yīng)，包括組胺、前列腺素等吸入性損傷、低蛋白血癥及膿毒癥均會加重血管滲出若出現(xiàn)膿毒癥，病人心

11、血管系統(tǒng)將出現(xiàn)“高排低阻”的表現(xiàn)腎臟灌注和功能也可因?yàn)檠h(huán)波動以及全身炎癥反應(yīng)的影響而受到不同程度損害一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變循環(huán)一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變肌肉任何燒傷都會損害肌肉，肌紅蛋白的釋放可損害腎功能與麻醉管理最為相關(guān)的是乙酰膽堿受體表達(dá)增加，導(dǎo)致神經(jīng)肌接頭功能發(fā)生改變，這對燒傷病人肌松藥的選擇和使用有著重要意義燒傷后心肌抑制的機(jī)制尚不清楚氧自由基對燒傷后心肌抑制可能有一定作用電燒傷可能直接損害心肌一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變肌肉一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變藥理學(xué)大量體液轉(zhuǎn)移、房室容積改變和應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體代謝率增加，可影響許多藥物的藥代動力學(xué)特性滲出導(dǎo)致的低蛋白血癥，使酸性

12、藥物和抗驚厥藥物的游離增加燒傷病人血漿纖維蛋白原和1-酸性糖蛋白含量增加，使局麻藥和肌松藥的游離部分相應(yīng)減少燒傷可引起某些受體數(shù)量發(fā)生不同程度的改變，使病人對許多麻醉藥物的反應(yīng)性與普通病人有顯著差別一、與麻醉有關(guān)的病理和生理改變藥理學(xué)二、術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估的特殊要求燒傷面積、深度及嚴(yán)重程度燒傷部位燒傷病程體液滲出期、感染期和康復(fù)期是否有并存疾病冠心病、高血壓、糖尿病、哮喘等循環(huán)功能評估（休克）呼吸功能評估（吸入性損傷和困難氣道評估）其他臟器功能評估（多臟器功能障礙）二、術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估的特殊要求術(shù)前準(zhǔn)備早期及時液體復(fù)蘇，并糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂燒傷病人存在高代謝狀態(tài)，可管飼補(bǔ)充能量

13、注意堿化尿液保護(hù)腎功能對大面積燒傷病人給予必要的鎮(zhèn)靜抗焦慮術(shù)前應(yīng)建立大口徑的輸液通路以應(yīng)對大量血液丟失需要準(zhǔn)備具有多功能通氣模式的呼吸機(jī)保證轉(zhuǎn)運(yùn)期間安全將手術(shù)室溫調(diào)到2628，保護(hù)病人體溫二、術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備二、術(shù)前評估和準(zhǔn)備三、麻醉藥物選擇麻醉誘導(dǎo)與維持丙泊酚或依托咪酯聯(lián)合阿片類藥物是目前臨床常用方案鎮(zhèn)痛阿片類仍是目前疼痛管理的主要手段，強(qiáng)調(diào)靜脈滴定給藥鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)因人而異，另外使用非甾體類抗炎藥應(yīng)格外謹(jǐn)慎肌松藥應(yīng)用琥珀膽堿應(yīng)注意高血鉀燒傷病人對非去極化肌肉松弛藥有抵抗現(xiàn)象，米庫氯銨除外局部麻醉藥（體表應(yīng)用）三、麻醉藥物選擇麻醉誘導(dǎo)與維持四、麻醉管理建立有效輸液通道呼吸管理應(yīng)高度警惕氣道

14、問題，并做好困難氣道處理的所有準(zhǔn)備氣道燒傷或大面積燒傷的病人需要人工通氣支持四、麻醉管理建立有效輸液通道四、麻醉管理循環(huán)管理燒傷患者可發(fā)生低血容量性休克和感染性休克等應(yīng)采用有效循環(huán)功能監(jiān)測并在必要時使用心血管活性藥物注意術(shù)中容量的出入量管理，保證血流動力學(xué)和尿量穩(wěn)定應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化和管理病人體位（體位變動應(yīng)注意相關(guān)導(dǎo)管的保護(hù)）四、麻醉管理循環(huán)管理五、術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)其他如體溫、PETCO2、尿量、CVP、血?dú)?、肌松及電解質(zhì)等肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心排血量、肺動脈壓、肺動脈楔壓等血流動力學(xué)指標(biāo)氣道阻力、肺順應(yīng)性、壓力-容量環(huán)等呼吸力學(xué)監(jiān)測五、術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)六、燒傷手術(shù)常用麻醉方法氯胺酮靜脈麻醉（不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已少用）丙泊酚靜脈麻醉靜-吸復(fù)合麻醉靜脈全麻誘導(dǎo)、氣管插管后采用吸入藥物維持是目前最常用的全麻方法之一局部和區(qū)域麻醉六、燒傷手術(shù)常用麻醉方法氯胺酮靜脈麻醉（不良反應(yīng)