巨幼細(xì)胞性貧血臨床路徑

1、巨幼細(xì)胞性貧血臨床路徑（ 2016 年版）一、巨幼細(xì)胞性貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為巨幼細(xì)胞性貧血。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn) （張之南、沈悌主編， 科學(xué)出版社， 2008 年，第三版） 。診斷標(biāo)準(zhǔn) :1、臨床表現(xiàn)：（1）貧血癥狀。（2）消化道癥狀及舌痛、乳突消失、表面光滑。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，下肢對(duì)稱(chēng)性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消 失，平衡失調(diào)及步行障礙，周?chē)窠?jīng)病變及精神憂(yōu)郁。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：（ 1）大細(xì)胞性貧血， MCV 100fl ，網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低。 （2）白細(xì)胞和血小板常減少，中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多。（ 3）骨髓呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成， 巨幼紅細(xì)胞 10%，

2、 粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變。（4）生化檢查：1）血清葉酸測(cè)定 6.91nmol/L ，血清維生素 B12測(cè)定 74-103pmol/L 。（三）治療方案的選擇。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué) （鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技 術(shù)出版社 ,2001 年，第一版） 、內(nèi)科學(xué)（葉任高、陸再英主 編，人民衛(wèi)生出版社） 、內(nèi)科學(xué) （王吉耀主編，人民衛(wèi)生 出版社， 2010，第二版）。1、對(duì)因治療（飲食、胃腸道腫瘤） ；2 、口服葉酸 10mg，每日 3 次，口服或肌肉注射維生素 B12或甲鈷胺；3、必要時(shí)輸血。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 30 天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合巨幼細(xì)胞性貧血疾病編碼。當(dāng)患

3、者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī) +血涂片形態(tài)學(xué)分析、 網(wǎng)織紅細(xì)胞、 尿常規(guī)、 大便常規(guī) +隱血；（2）骨髓穿刺：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫表型分析、細(xì)胞/ 分子遺傳學(xué)；（3）骨髓活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、血型、葉酸、 維生素 B12、血清鐵蛋白、貧血四項(xiàng)；（5）胸片、心電圖、腹部彩超、心臟超聲、胃鏡、結(jié) 腸鏡。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：白血病相關(guān)基因檢 測(cè)、凝血功能、溶血相關(guān)檢查、 14 碳呼氣試驗(yàn)、感染部位病 原菌培

4、養(yǎng)等。（七）治療開(kāi)始于診斷明確后第 1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1. 支持、對(duì)癥治療。2. 口服葉酸。口服或肌肉注射維生素 B12或甲鈷胺。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十）變異及原因分析。治療中、后有感染、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間或退出路徑。、巨幼細(xì)胞性貧血臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 巨幼細(xì)胞性貧血患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 30 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天主 要 診 療 工 作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢

5、查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 對(duì)癥支持治療 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通 知，并簽署病重或病危通知書(shū) 患者家屬簽署輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)、病理、免疫分 型、細(xì)胞、分子遺傳學(xué)檢查等） 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前 檢查、葉酸、維生素 B12、血清鐵蛋白、貧血四 項(xiàng) 胸片、心電圖、

6、腹部彩超、心臟超聲、胃鏡、結(jié) 腸鏡 輸注紅細(xì)胞（有指征時(shí)） 溶血相關(guān)檢查 感染部位病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 、14 碳呼氣試驗(yàn) 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 骨穿 骨髓相關(guān)檢查 輸注紅細(xì)胞（有指征時(shí)） 其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀(guān)察患者病情變化病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第 3-5 天住院第 6-21 天主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī) 觀(guān)察血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)變化 根據(jù)體檢、 骨髓檢查結(jié)果和既往資料， 進(jìn)行鑒別診斷和確 定診斷 根據(jù)

7、其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷， 判斷是否合并其他疾病 開(kāi)始治療 保護(hù)重要臟器功能 注意觀(guān)察藥物的副作用，并對(duì)癥處理，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 復(fù)查血常規(guī) 注意觀(guān)察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療 （必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 （視情況可第二天起開(kāi)始治療） ： 其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（有指征時(shí)） 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑 口服葉酸， 10mg，每日 3 次，口服 口服或肌肉注射：維生素 B12 或甲鈷胺， 0.5mg ，每日 1 次，肌肉注射其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 抗感染等支持治療

8、（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 骨穿（可選） 骨髓形態(tài)學(xué)（可選） 其它醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 隨時(shí)觀(guān)察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 囑患者多飲水 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 心理與生活護(hù)理囑患者多飲水病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第 22-29 天住院第 30 天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú) 并發(fā)癥情況，明確

9、是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明 書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返 院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況 時(shí)的處理等重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 ?？股?（根據(jù)體溫及癥狀、 體征及影像學(xué)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血、尿、便常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門(mén)診隨訪(fǎng) 監(jiān)測(cè)血常規(guī)主要 護(hù)理 工作 觀(guān)察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名二十一、一個(gè)人一生可以愛(ài)上很多的人，等你獲得真正屬于你的幸福之后，你就會(huì)明白一起的傷痛其實(shí)是一種財(cái)富，它讓你學(xué)會(huì)更好地去把

10、握和珍惜你愛(ài)的人。四、一輩子孤單并不可怕，如果我們可以從中提煉出自由，那我們就是幸福的。許多長(zhǎng)久的關(guān)系都以為忘記了當(dāng)初所堅(jiān)持與擁有的，最后又開(kāi)始羨慕起孤單的人。五、戀愛(ài)，在感情上，當(dāng)你想征服對(duì)方的時(shí)候，實(shí)際上已經(jīng)在一定程度上被對(duì)方征服了。首先是對(duì)方對(duì)你的吸引，然后才是你征服對(duì)方的欲望。六、沒(méi)有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔 七、和你在一起只是我不想給任何人機(jī)會(huì)。八、一個(gè)人總要走陌生的路，看陌生的風(fēng)景，聽(tīng)陌生的歌，然后在某個(gè)不經(jīng)意的瞬間，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本是費(fèi)盡心機(jī)想要忘記的事情真的就那么忘記了。九、無(wú)論我們愛(ài)過(guò)還是就這樣錯(cuò)過(guò)，我都會(huì)感謝你。因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道思念一個(gè)人的滋味；因?yàn)橛鲆?jiàn)你，

11、我才知道感情真的不能勉強(qiáng)；因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道我的心不是真的死了； 因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道我也能擁有美麗的記憶。所以，無(wú)論你怎么對(duì)待我，我都會(huì)用心去寬恕你的狠，用心去銘記你的好。十、愛(ài)情需要的是彼此互相的照顧，當(dāng)我們心愛(ài)的人累了，我們不是坐在一邊不理，而是多陪對(duì)方談?wù)勑模瑢?duì)方需要什么的時(shí)候，自己盡量的滿(mǎn)足對(duì)方的需求，至少可以讓對(duì)方知道，在自己身邊的感覺(jué)是如此的溫暖。十一、自從你出現(xiàn)後，我才知道原來(lái)有人愛(ài)是那麼的美好十二、有的人與人之間的相遇就像是流星，瞬間迸發(fā)出令人羨慕的火花，卻注定只是匆匆而過(guò)。 十三、有一些人，這一輩子都不會(huì)在一起，但是有一種感覺(jué)卻可以藏在心里守一輩子。十四、不要輕易說(shuō)愛(ài)，許

12、下的承諾就是欠下的債！ 十五、不管你是多么的愛(ài)對(duì)方，但千萬(wàn)不可當(dāng)?shù)谌摺＜?xì)想，默然。因?yàn)橹?，這樣的故事一開(kāi)始便注定了結(jié)局，一開(kāi)始就注定在這個(gè)故事里，很多人會(huì)受傷。離開(kāi)的總是要離開(kāi)，挽留不住，就像彼岸花，窮其一生，花葉仍是生生相錯(cuò)。十六、什么叫快樂(lè)？就是掩飾自己的悲傷對(duì)每個(gè)人微笑。 十七、愛(ài)情與視力無(wú)關(guān)，任你看得再怎么清楚，在愛(ài)里只有模糊。因?yàn)樘斆魈碇蔷蜎](méi)有辦法戀愛(ài)，愛(ài)情根本是盲目的。 十八、戀愛(ài)就像剪頭發(fā)，這種事情不到最后是不知道結(jié)果的，結(jié)果能否令每個(gè)人皆大歡喜，無(wú)人保障，但是一切都是自己的選擇。 十九、因?yàn)閻?ài)過(guò)，所以慈悲：因?yàn)槎茫詫捜?。二十、那些隨風(fēng)散落的微笑眼神，仿似落寞詩(shī)人的

13、愛(ài)情詩(shī)句，一段一段，錯(cuò)落成行。孤獨(dú)的鐘鳴徹夜悲鳴，那些如花容顏，終不敵過(guò)時(shí)間切割的頹敗，我們憂(yōu)傷的仰望陽(yáng)光，看流年未亡，年華盡耗。叛你，你卻想挽回。有人不愛(ài)你，你卻討好他。何必為愛(ài)委屈自己。一個(gè)人如真心愛(ài)你，絕不會(huì)對(duì)你忽冷忽熱；一個(gè)人如真心想追你，絕不會(huì)跟你玩曖昧。與其卑微的戀愛(ài)，不如選擇單身。二十二、愛(ài)一個(gè)人，由天由人卻由不得自己。不由自主只因刻骨銘心，不離不棄只因無(wú)法代替?？偸切挠衅诖庞袩艋痍@珊處的望眼等待；總是情懷善待，才有心甘情愿地付出所有， 習(xí)慣的依賴(lài)。也許你的世界一無(wú)所有，但在愛(ài)你人的心里，你就是全世界。珍惜一個(gè)深?lèi)?ài)你的人，更要珍藏一顆為你融入生命的心。二十三、就在我以為一切都沒(méi)有改變只要我高興就可以重新扎入你的懷抱一輩子不出來(lái)的時(shí)候，其實(shí)一切都已經(jīng)滄海桑田了，我像是一躲在殼里長(zhǎng)眠的鸚鵡螺，等我探出頭來(lái)打量這個(gè)世 界的時(shí)候，我原先居住的大海已經(jīng)成為高不可攀的山脈，而我，是一塊僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是長(zhǎng)生不老，不是大魚(yú)大肉，不是權(quán)傾朝野。幸福是每一個(gè)微小的生活愿望達(dá)成。當(dāng)你想吃的時(shí)候