天潤(rùn)化肥事故案例警示會(huì)3.5

1、 內(nèi)蒙古伊泰煤制油有限責(zé)任公司內(nèi)蒙古伊泰煤制油有限責(zé)任公司 學(xué)習(xí)天潤(rùn)化肥氣化爐停車(chē)處理學(xué)習(xí)天潤(rùn)化肥氣化爐停車(chē)處理人員傷亡事故案例人員傷亡事故案例警示教育會(huì)警示教育會(huì)二一五年三月五日一、事故概況2015年3月3日22點(diǎn)40分，內(nèi)蒙古天潤(rùn)化肥股份有限公司在氣化爐C爐停車(chē)工藝處理過(guò)程中，拆氣化爐出口分離罐底部盲法蘭時(shí)，高壓合成氣噴出，導(dǎo)致1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。二、事故經(jīng)過(guò)2015年3月3日，由于天潤(rùn)化肥公司合成廢熱鍋爐管線(xiàn)焊縫出現(xiàn)裂紋，天潤(rùn)公司決定停氣化爐進(jìn)行4-5天時(shí)間檢修作業(yè)。3日17：00停氣化B爐，進(jìn)行工藝交出處理。21:40左右停氣化C爐，C爐檢修作業(yè)票20:57分已經(jīng)全部

2、簽發(fā)合格（此時(shí)C爐未停車(chē)）22點(diǎn)左右，兩名檢修人員，一名工藝人員（隨身攜帶對(duì)講機(jī)）在拆完B爐出口分離罐底部盲法蘭后，順便對(duì)C爐出口分離罐底部盲法蘭（DN300）進(jìn)行拆除， 二、事故經(jīng)過(guò)（續(xù)）此時(shí)氣化C爐處于保水保壓狀態(tài)，未泄壓，未問(wèn)詢(xún)氣化爐出口分離罐壓力（事后查趨勢(shì)顯示壓力3.8MPa），22:44分在拆卸到只剩余1根螺栓（已松動(dòng)）時(shí)（C爐出口分離罐底部盲法蘭有堵塞現(xiàn)象），突然分離罐中高壓合成氣噴出，將分離罐底部盲法蘭打至8米以外，事故導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)三人1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡（2人86年，1人89年）。三、事故原因1、天潤(rùn)化肥公司管理存在漏洞，氣化C爐未停車(chē)，所有檢修作業(yè)票證已簽發(fā)合格，各級(jí)票證把關(guān)不嚴(yán)，票證管理流于形式。2、拆卸氣化爐C爐出口分離罐底部盲法蘭作業(yè)，未泄壓，工藝人員未確認(rèn)落實(shí)，是造成事故發(fā)生的直接原因。3、檢維修作業(yè)存在圖省事、怕麻煩心理，有早點(diǎn)做完，早點(diǎn)回家，少跑一趟的心理，對(duì)B爐出口分離罐盲法蘭拆卸完成后未確認(rèn)C爐出口分離罐狀態(tài)，直接圖省事作業(yè)。事故發(fā)生部位，拆卸C爐出口分離罐底部盲法蘭作業(yè)C爐出口分離罐總圖 事故檢修作業(yè)票證 噴出的高壓合成氣造成框架鋼格板損壞 B爐出口分離罐底部盲法蘭狀態(tài)（C爐計(jì)劃拆成這樣） C爐出口