最新二級醫(yī)院等級復審匯報材料

1、學習好資料更多精品文檔二級醫(yī)院等級復審匯報材料尊敬的各位領(lǐng)導、各位專家、同志們：今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的各位領(lǐng)導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領(lǐng)導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院診療科目設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像科。醫(yī)院位于定遠縣城

2、東新區(qū)幸福東路，新區(qū)占地168畝，總投資3.12億元，現(xiàn)有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人?？傇洪_設(shè)門診部4個、住院部1個，開放病區(qū)26個， 總建筑面積10.05萬平方米；醫(yī)院編制床位650張。我院環(huán)境優(yōu)雅， 園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng)造了一個優(yōu)良環(huán)境。為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋 CT、美國 GE 高頻胃腸 X 光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安 X 光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫(yī)

3、學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術(shù)麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設(shè)備及其它?？茖Ｓ迷O(shè)備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、64排螺旋 CT、數(shù)字減影血管造影機（DSA）、直線數(shù)字化 X 線攝影系統(tǒng)（CR）、5臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手術(shù)、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術(shù)、脊柱側(cè)彎矯治術(shù)、各類癌腫根治術(shù)、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術(shù)及治療項目。2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術(shù)共9372臺次，全年

4、業(yè)務(wù)收入2.46億元，全年共接診職工醫(yī)保住院患者3528人次，新農(nóng)合住院患者23521人次，發(fā)放新農(nóng)合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。今年以來，我院對照二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術(shù)臺次突破萬人大關(guān)，全年總業(yè)務(wù)收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%， 法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務(wù)滿意度達到95%， 無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯

5、報如下：一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領(lǐng)導重視，穩(wěn)步推進。為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。（一）組織準備。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領(lǐng)導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員， 負責領(lǐng)導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設(shè)立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實。（二）思想準備。總院多次召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中

6、做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領(lǐng)導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)

7、院達標工作逐漸趨于完善和達到標準。二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務(wù)管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務(wù)公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標準，如醫(yī)務(wù)股、護理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定

8、。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，促進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)

9、量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務(wù)股、護理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標準。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能， 每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關(guān)的登記或活動記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術(shù)講座20余次，各科室每月

10、開展業(yè)務(wù)學習1-2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術(shù)人會員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關(guān)注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合病歷書寫基本規(guī)范，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，

11、病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務(wù)人員人手一冊，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標，納入了責任追究， 與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務(wù)股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手

12、術(shù)科室實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準入管理制度、手術(shù)分級管理制度、人員資格準入制度，有手術(shù)分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應(yīng)級別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設(shè)。急診科獨立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定

13、了規(guī)范化的急診科管理方案， 使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設(shè)備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術(shù)“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。手術(shù)科室管理得到重視。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點科室， 患者病情評估制度、手術(shù)資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度得到較好落實。手術(shù)科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用基本合理安全；手術(shù)指征明確、手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效，圍手術(shù)期質(zhì)量控制、管理

14、措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設(shè)有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，并在日常工作中嚴格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。6、夯實護理基礎(chǔ)，規(guī)范院感管理。強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程” 創(chuàng)建活動，2011年開展優(yōu)質(zhì)護理示范病房9個，2012年增加到11個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎(chǔ)護理

15、、?？谱o理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施?；A(chǔ)護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續(xù)教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應(yīng)室的工作流程、物品供應(yīng)方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質(zhì)量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關(guān)人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內(nèi)感