急診與災難醫(yī)學課件：第十七章 創(chuàng)傷急救

1、第十七章 創(chuàng)傷急救 概 論創(chuàng)傷（Trauma）是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構完整性損害或功能障礙。創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專科治療三部分構成。概 論 創(chuàng) 傷 創(chuàng)傷急救 是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構完整性損害或功能障礙 是急診醫(yī)學的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學進步和經(jīng)濟發(fā)展的必然需求創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。機械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W

2、因素如強酸、強鹼可致化學性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。 狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結(jié)構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。我國每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬，傷殘人數(shù)約100萬，直接經(jīng)濟損失達100億人民幣。里程碑:1966年美國科學院發(fā)表文章題為“意外傷害導致的傷亡，被現(xiàn)代社會忽視的疾病”理念:由“創(chuàng)傷意外事件”轉(zhuǎn)變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病”結(jié)果:促進創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類1刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷

3、內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。2火器傷 由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。3擠壓傷 人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般16小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，在受到嚴重擠壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。擠壓傷4玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和

4、發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關。5鈍挫傷 (contusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。創(chuàng)傷分類 （二）按創(chuàng)傷有無傷口分類 1閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性，表面無傷口者。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 閉合傷傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合

5、傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。 創(chuàng)傷分類2開放傷 有皮膚或粘膜完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。 開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。 開放傷按有無穿透體腔分： (1)非穿透傷 ： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。 創(chuàng)傷分類（三）按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系

6、)傷、上肢傷和下肢傷。（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類1 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。2中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。3重傷 指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。易混淆的概念 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有

7、兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。3多系統(tǒng)傷： 多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應用。4聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。三、易混淆的概念聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷

8、。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。5復合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。 院前急救 醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系國外創(chuàng)傷急救18世紀拿破倫戰(zhàn)爭時代Larrey開創(chuàng)了戰(zhàn)地救護國際紅十字組織享利杜南(1828-1910)首創(chuàng)志愿傷兵救護組織，1863年2月9日成立傷兵救護國際委員會，1875年改為“紅十字國際委員會”，其生日5月8日定為世界紅十字日。國際創(chuàng)傷急救基本模式英美模式把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救法德模式把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場救治我國模式多樣性，

9、缺乏循證依據(jù)我國創(chuàng)傷急救的歷史我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀1、觀念陳舊，設備老化 ；救治隊伍不穩(wěn)定，水平不高； 指揮協(xié)調(diào)能力較差2、急救網(wǎng)絡不健全：救治半徑多數(shù)5公里，救治時間多數(shù)15分鐘 國外：救治半徑5公里，救治時間58分鐘 國內(nèi)：救治半徑7公里，救治時間1516分鐘3、第一目擊者多無救治能力：有些醫(yī)務人員急救水平不高； 創(chuàng)傷評估標準不統(tǒng)一或不熟悉； 輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷“首診負責制”、“多科會診”的方式不適應創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷）急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí) 行，未普及。各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊。w觀念不強，造成以“疾病為中心”的

10、弊端。 據(jù)同濟大學創(chuàng)傷醫(yī)學研究所所長、東方醫(yī)院院長劉中民教授介紹，經(jīng)過多年的創(chuàng)傷救治體系建設以及多次重大會議及外事活動的實戰(zhàn)鍛煉，目前該院已形成了10個由“3名醫(yī)生+2名護士”組成的快速救治反應團隊，而年內(nèi)動工的30層急救新大樓建設項目將進一步提升為世博會提供醫(yī)療救護保障的能力。 把臨時請各相關?？漆t(yī)生到急診室會診,改為由全科型創(chuàng)傷急診?？漆t(yī)師24小時“坐堂”接診，從而在根本上將急救綠色通道直接轉(zhuǎn)變?yōu)榧本戎委焼卧?。這一由同濟大學附屬東方醫(yī)院首創(chuàng)的集急診、外科手術、重癥監(jiān)護于一體的“創(chuàng)傷救治一體化模式”，使該院嚴重多發(fā)傷搶救成功率由原先的72.60%提高為91.05%，死亡率下降24%，降至8.

11、74，院前心跳呼吸驟停病人出院存活率達12.67。 院前評分和分揀 創(chuàng)傷基本生命支持 主要內(nèi)容第一節(jié) 創(chuàng)傷院前急救 院前急救（prehospital emergency）是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進入醫(yī)院前這段時間現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運（transport）中的救治一、院前評分 （一）創(chuàng)傷指數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI）主要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷類型估計測算的分數(shù)。按照其異常程度各評1、3、5、6分，相加積分（530）即為TI值。TI值：59分為輕傷; 1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。創(chuàng)傷指數(shù) （二）CRMAS評分法 CRMA

12、S評分法是以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運動、語言為評判標準的評分方法。每項評分內(nèi)容分為02三個分值，將五項的分值相加即為傷員的CRAMS得分?？偡?10為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷。CRMAS評分法 二、院前分揀 分揀傷員時要識別有生命危險但可以救活的傷員，以便優(yōu)先進行救治和轉(zhuǎn)運。搶救中應采用批量傷員分揀法。 1危重傷 適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記。需立即進行創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運相關醫(yī)院 2重傷 傷情并不立即危及生命，但又必須進行手術的傷員，可用黃色標記 3輕傷 所有輕傷，用綠色標記 4瀕死傷 搶救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大的危重傷員，用黑色標

13、記批量傷員分揀方法 危重傷 重傷 傷員分揀 AB 瀕死傷 D 輕傷 C 傷情并不立即危 及生命，但又必 須進行手術的 傷員，可用黃 色標記搶救費時而又困 難，救治效果 差，生存機會 不大的危重傷 員，用黑色標記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記所有輕傷，用綠色標記步驟批量傷員現(xiàn)場分揀步驟 二、創(chuàng)傷基本生命支持 創(chuàng)傷基本生命支持（basic trauma life support，BTLS） 主要包括：通氣、止血、包扎、固定和搬運。 創(chuàng)傷基本生命支持 止血 通氣 搬運 固定 包扎 創(chuàng)傷 基本生命支持 (一)現(xiàn)場心肺復蘇 對有呼吸困難或呼吸停止的，應緊急開放氣道，保證呼吸道通暢及進行呼吸

14、支持，對心臟驟停者進行連續(xù)心臟按壓（二）止 血5鉗夾止血法2加壓包扎止血法1指壓法4止血帶法3填塞止血法指壓法加壓包扎止血法填塞止血法 止血帶止血法只適用于四肢大出血，當其他止血法不能止血時才用此法。止血帶有:橡皮止血帶（橡皮條和橡皮帶）、氣性止血帶（如血壓計袖帶）和布制止血帶。其操作方法各不相同。止血帶法1、橡皮止血帶 方法如圖6-27所示。 左手在離帶端約10cm處由拇指、示指和中指緊握，使手背向下放在扎止血帶的部位，右手持帶中段繞傷肢一圈半，然后把帶塞入左手的示指與中指之間，左手的示指與中指緊夾一段止血帶向下牽拉，使之成為一個活結(jié)，外觀呈A字型。2、氣性止血帶 常用血壓計袖帶，操作方法比

15、較簡單！只要把袖帶繞在扎止血帶的部位，然后打氣至傷口停止出血。、布制止血帶 方法如圖6-28所示。 將三角巾折成帶狀或?qū)⑵渌紟Ю@傷股一圈，打個蝴蝶結(jié)；取一根小棒穿在布帶圈內(nèi)，提起小棒拉緊，將小棒依順時針方向絞緊，將絞棒一端插入蝴蝶結(jié)環(huán)內(nèi)，最后拉緊活結(jié)并與另一頭打結(jié)固定。 使用止血帶的注意事項：（1）部位：上臂外傷大出血應扎在上臂上13處，不能扎在上臂的中13處，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應扎在股骨中下13交界處。（2）襯墊：使用止血帶的部位應該有襯墊，否則會損傷皮膚。止血帶可扎在衣服外面，把衣服當襯墊。（3）松緊度：應以出血停止、遠端摸不到脈搏為合適。過松這不到止血目的

16、，過緊會損傷組織。（4）時間：一般不應超過1h，原則上每半個小時要放松1次，放松時間為1-3分鐘。（5）標記：使用止血帶者應有明顯標記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時間。如立即送往醫(yī)院，可以不寫標記，但必須當面向值班人員說明扎止血帶的時間和部位。鉗夾止血法傷口包扎在急救中應用范圍較廣，可起到保護創(chuàng)面、固定敷料、防止污染和止血、止痛作用，有利于傷口早期愈合。1包扎的材料 繃帶 三角巾(三)包扎法（1）繃帶包扎法（2）三角巾包扎法（3）便捷材料包扎法2包扎的種類環(huán)形包扎法 螺旋包扎法繃帶包扎法（1）回返包扎法“8”字包扎法繃帶包扎法（2）“8”字形繃帶包扎法 回返繃帶包扎法使用繃帶時注意：1）術者

17、面向傷員，左手拿繃帶頭，右手拿繃帶卷，將繃帶的外面貼近皮膚，自左向右，從下到上纏繞；2）要掌握“三點一走行”，即繃帶的起點、止點、著力點和走行方向順序；3）肘部要彎著包扎，腿部要伸直包扎，以保持肢體的功能位置。三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2） 三角巾頭頂部包扎法三角巾面部包扎法腹部內(nèi)臟脫出包扎法三角巾腹部包扎法三角巾上肢包扎法 三角巾手足包扎法（三）固定術1固定原則注意傷員全身情況，對外露的骨折端暫不應送回傷口，對畸形的傷部也不必復位，固定要牢靠，松緊要適度2固定目的限制受傷部位的活動度，避免再傷，便于轉(zhuǎn)運，減輕在搬運與運送中增加傷者的痛苦 3固定材料 夾 板 敷 料 頸托、頸圍或器具 就

18、地取材，如木棒、樹枝固定術（2） 4固定方法夾板固定法 1自體固定法 2鎖骨骨折固定 3常見的四肢骨折固定 4固定術（3）固定術（4）固定術（5）固定術（6）固定的注意事項對于各部位骨折，其周圍軟組織、血管、神經(jīng)可能有不同程度的損傷，或有體內(nèi)器官的損傷，應先處理危及生命的傷情、病情，如心肺復蘇、搶救休克、止血包扎等，然后才是固定。固定的目的是防止骨折斷端移位，而不是復位。對于傷病員，看到受傷部位出現(xiàn)畸形，也不可隨便矯正拉直，注意預防并發(fā)癥。選擇固定材料應長短、寬窄適宜，固定骨折處上下兩個關節(jié)，以免受傷部位的移動。對于開放性骨折合并關節(jié)脫位，應先包扎傷口。用夾板固定時，先固定骨折下部，以防充血。

19、固定時動作應輕巧，固定應牢靠，且松緊適度。搬 運1及時、迅速、安全地將傷員搬離事故現(xiàn)場, 避免傷情加重，并迅速送往醫(yī)院進一步救治3轉(zhuǎn)運傷員的注意事項 （1）凡懷疑有脊柱、脊髓傷者，搬運前先固定。搬動時將傷者身體以長軸方向拖動，不可從側(cè)面橫向拖動（2）嚴密觀察傷者生命體征，維持呼吸通暢，防止窒息，注意保暖2急救人員應考慮的因素 傷者傷勢，必須在原地檢傷、包扎止血及簡單固定后再搬運徒手搬運方法（1） 扶行法 1背負法 2拖行法 3轎杠式 4雙人拉車式 5徒手搬運方法（2） 徒手搬運方法（3） 5器械搬運及各部位損傷搬運法 器械搬運危重傷病員的搬運1、脊柱、脊髓損傷 遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷的傷

20、病員，不可任意搬運或扭曲其脊柱部。在確定性診斷治療前，按脊柱損傷原則處理。搬運時，順應傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔架上，一般為仰臥位，有鏟式擔架搬運則更為理想（圖6-58）。搬運時，原則上應有2-4人同時進行均勻，動作一致。切忌一人抱胸另一人搬腿雙人拉車式的搬運法，因它會造成脊柱的前屈，使脊椎骨進一步壓縮而加重損傷。遇有頸椎受傷的傷病員，首先應注意不輕易改變其原有體位，如坐不行，馬上讓其躺下，應用頸托固定其頸部。如無頸托，則頭部的左右的兩側(cè)可用軟枕衣服等物固定，然后一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬擔架上。搬運時注意用力一致，以防止因頭部扭動和前屈而加重傷情。 、顱腦損傷

21、 顱腦損傷者常有腦組織暴露和呼吸道不暢等表現(xiàn)。搬運時應使傷病員取半仰臥位或側(cè)臥位，易于保持呼吸道通暢；腦組織暴露者，應保護好其腦組織，并用衣物、枕頭等將傷病員頭部墊好，以減輕震動，注意顱腦損傷常合并頸椎損傷。、胸部傷 胸部受傷者常伴有開放性血氣胸，需包扎。搬運已封閉的氣胸傷病員時，以坐椅式搬運為宜，傷病員取坐位或半臥位。有條件時最好使用坐式擔架、折疊椅或擔架調(diào)整至靠背狀。、腹部傷腹部傷 傷病員取仰臥位，屈曲下肢，防止腹腔臟器受壓而脫出。注意脫出的腸段要包扎，不要回納，此類傷病員宜用擔架或木板搬運。、休克病人休克病人 病人取平臥位，不用枕頭，或腳高頭低位，搬運時用普通擔架即可。、呼吸困難病人呼吸

22、困難病人 病人取坐位，不能背馱。用軟擔架（床單、被褥）搬運時注意不能使病人軀干屈曲。如有條件，最好用折疊擔架（或椅）搬運。、昏迷病人 昏迷病人咽喉部肌肉松弛，仰臥位易引逸呼吸道阻塞。此類病人宜采用平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或側(cè)臥位。搬運時用普通擔架或活動床。（一） 外傷患者受傷約十分鐘，生命體征正常，頸部明顯外傷、左上臂有約8公分長的裂口有骨折端外露。1、請給現(xiàn)場初步主要診斷；2、請給予正確的初步急救處理。答：初步診斷、頸椎部外傷脊髓損傷？、左上臂開放性骨折；、左上臂嚴重皮膚裂傷。初步急救處理、在左上臂傷口加壓包扎止血，必要時于左上臂止血帶、固定頸椎和左上臂；、平行搬運患者注意勿扭曲頸部和晃動左上臂；、患

23、者仰臥于擔架上轉(zhuǎn)送。（二） 外傷患者受傷約一刻鐘，生命體征正常，頭左顳部皮膚裂口約公分活動出血，腹部皮膚裂口約十公分，腸子部分脫出。1、請給現(xiàn)場初步主要診斷；2、請給予正確的初步急救處理。答：初步診斷、左側(cè)頭顳部皮膚裂傷；、腹部嚴重皮膚裂傷；、腹腔臟器脫出。初步急救處理、壓迫左耳前顳淺動脈；、左側(cè)頭顳部皮膚傷口填塞加壓包扎；、用干凈的盆類罩裹脫出的腹腔臟器并包扎腹部傷口；、患者取仰臥位，屈曲下肢于擔架上轉(zhuǎn)送。（三） 外傷患者受傷約十五分鐘，昏迷，頭頂部皮膚裂傷口約公分，活動出血，左前臂中段有明顯骨折畸形。1、請給現(xiàn)場初步主要診斷；2、請給予正確的初步急救處理。答：初步診斷、頭部嚴重皮膚裂傷；、

24、外傷性昏迷；、左前臂骨折。初步急救處理、頭部皮膚傷口填塞加壓包扎；、左前臂骨折固定；、患者取平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或側(cè)臥位于擔架上轉(zhuǎn)送。第二節(jié) 特殊創(chuàng)傷急救 一、多發(fā)傷急救 多發(fā)傷急救凡遭受兩個以上解剖部位的損傷，并符合下列傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷 （一）多發(fā)傷的定義 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。 （易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）2頜面創(chuàng)傷：頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）3頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫

25、傷。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。）14胸部傷：多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限乏氧代謝PH心肌收縮力傳導阻滯心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）多發(fā)傷5腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。肝、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。）泌尿系生殖創(chuàng)傷：腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）67骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。 多發(fā)傷

26、脊柱創(chuàng)傷 脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）89肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、長骨干骨折、四肢大血管傷。肢體離斷 （易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）10軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥嚴重感染性休克，腎功能衰竭。） 砍 傷頭顱傷重型顱腦損傷開顱血腫清除術彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷頸部傷 女工被從天降落的鋼筋穿透身體頸椎骨折脫位騎摩托車小伙摔傷頸椎跳水運動造成頸椎屈曲性損傷及其示意圖碾壓傷胸部外傷火器傷多見于戰(zhàn)時刺 創(chuàng)擠壓傷骨盆骨折3D-CT重建術后正位像顯示骨盆穩(wěn)定性獲得重建脊椎骨折體腔內(nèi)出血肢體斷離嚴重多發(fā)

27、傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內(nèi)動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血 患者因機器絞傷致右上肢離斷一小時入院 術前離斷肢體完整性良好，但大血管和神經(jīng)均由近端撕出 術后18個月功能照 上肢離斷患者、女、30歲，右上肢嚴重擠壓傷、皮膚撕脫傷并失血性休克黃某某，左臂粉碎性離斷。特殊創(chuàng)傷急救 （二）多發(fā)傷的特點 1損傷機制復雜 2傷情重、變化快 3生理紊亂嚴重 4診斷困難，易漏診、誤診 5處理順序與原則的矛盾 6并發(fā)癥多流行病學特征年齡：青壯年多：2/3性別：男女 4.1：1婚姻：已婚 2/3人群構成

28、：農(nóng)民 居民文化素質(zhì)：初小文化 50%季節(jié)分布：高溫炎熱季節(jié)，1420時暴力性質(zhì)：車禍占66.5%傷情特點：沖撞傷，擠壓傷，墜落傷，壓砸傷為主臨床診斷1初步評估 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象，在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。 首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞氣道阻塞的常見原因是： 舌后墜； 脫落牙齒或異物； 面部或口腔出血；嘔吐物；頜骨骨折。 要特別注意，開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸

29、屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。評估呼吸狀態(tài) 特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉栴}：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常 呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。 評估循環(huán)狀態(tài) 有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。 評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次

30、，應考慮有血容量不足，人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至3050 mmHg時，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。 評估意識狀態(tài) 迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反應，即先迅速回答以下四個問題： 1. 傷員是否完全清醒？ 2. 傷員對語言是否有反應？ 3. 傷員對疼痛刺激有無反應？ 4. 傷員是否對任何刺激都無反應？ 檢查傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。 意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。 如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大

31、小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。2進一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。(1)病史采集： 可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)師作出準確的判斷。 (2)體格檢查： 許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應在妥

32、善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部。 “CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟)， R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)， S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)， P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)， A=Arteries(動脈)，N=Nerves(神經(jīng))。 (3)實驗室檢查： 多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數(shù)，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復多次測定，以評估出血情況。(4)特殊檢查： 如傷員全身情況允許，可以搬動，則

33、進行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。3多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。4多發(fā)傷傷情嚴重度評估 評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴重度的

34、評分方法是創(chuàng)傷嚴重度記分法(injury severity score，ISS)。多發(fā)傷傷情嚴重度評估 創(chuàng)傷嚴重度記分法（ISS）是在簡明創(chuàng)傷分度 (abbreviated injury score，AIS)的基礎上，從解剖學觀點評估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴重程度。 AIS將每一部位的傷情根據(jù)嚴重程度分為六級： 輕度創(chuàng)傷 中度創(chuàng)傷 重度創(chuàng)傷 嚴重創(chuàng)傷 危重創(chuàng)傷 極重創(chuàng)傷 （無法挽回生命的創(chuàng)傷）多發(fā)傷處理的四項原則 1、第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷。2、危重者優(yōu)先。3、改變診療模式，由平時的診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療。4、遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三”的原則。1、第

35、一時間必須尋找和解除危及生命的損傷。1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內(nèi)壓。2、危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以對生命構成威脅最大的學科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進行。3、改變診療模式，由平時的診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療 傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。 做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有

36、必要性又具有可行性。 切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費傷后寶貴的搶救時間，特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重。 如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機械通氣做頭顱螺旋CT等，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。4、遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三”的原則 手術處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則。多發(fā)傷的急診處理程序 (一)立即做到：1、將患者從擔架上移至搶救室或診斷室的檢查臺上。2、清理呼吸道、吸氧或氣管插管-以保持呼吸道通暢。3

37、、脫去衣服、止血、包扎、患肢制動。4、同時建立l-3條V通道。輸液、先鹽后糖。 5、送血標本做血型交叉、配血、同時化驗血生化、血細胞容積的測定。首先建立和保證三個通道的暢通，實施有效的復蘇。1、氣道：建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，在吸干凈口咽異物后SaO2仍不能上升時,則應行氣管插管或氣管切開。2、輸液通道：是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣

38、胸之慮。3、尿道：可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能；了解抗休克的效果。傷情嚴重時應留置尿管。（二）在510分鐘內(nèi)做到：1、有重點的全身體格檢查，同時做到邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官有關的損傷情況。2、請有關科室會診。3、在搶救室內(nèi)進行床邊X線、B超和心電圖檢查。4、疑及顱腦損傷，在傷情允許的情況下，在醫(yī)生的護送下進行CT檢查。5、確定有否胸腹臟器的損傷，必要時進行胸、腹部穿刺或腹腔灌洗。6、對危重病人常規(guī)插導尿管、必要時進行肛門指診。(三)在30分鐘內(nèi)做到：1、輸血。2、明確診斷和確定手術的先后順序。3、做好術前準備，并送手術室緊急手術（必要時在搶救室，有條件可在急診手術室內(nèi)進行

39、緊急手術)。 多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療 多發(fā)傷患者具有兩個以上需要手術的部位時，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。多發(fā)傷搶救手術的原則是在充分復蘇的前提下，用最簡單的手術方式，最快的速度修補損傷的臟器，減輕傷員的負擔、降低手術危險性，挽救傷員生命。（1）顱腦伴有臟器損傷：按照先重后輕的原則進行處理。（2）胸腹聯(lián)合傷：可同臺分組行開胸及剖腹探查術（3）腹部傷伴有臟器傷：腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時積極進行剖腹手術，病情平穩(wěn)后再依次處理其它部位損傷。（4）四肢骨折：開放傷可急診手術。（5）多發(fā)性骨折：應爭取時間盡早施行骨折復位及內(nèi)固定術，便于護理及康復。二、復合傷急救 （一）

40、復合傷的定義 復合傷（combined injuries）是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴重而復雜，是引起死亡的重要原因。常見的原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴重核事故等各種意外事故。臨床上依據(jù)其主要損傷的特征來命名，如創(chuàng)傷復合傷、燒傷復合傷等二、復合傷急救（二）復合傷的特點創(chuàng)傷復合傷的基本特點是有兩種致傷因素，其中一種主要致傷因素在傷害的發(fā)生、發(fā)展中起著主導作用 主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克和燒傷引起的休克）；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多

41、器官功能障礙等 二、復合傷急救（三）臨床特征及診斷1致傷因素 有兩種以上致傷因素受傷史2創(chuàng)面或傷口 能間接地推測可能發(fā)生的傷情，如燒傷、 沖擊傷體表創(chuàng)面為輕傷，但內(nèi)臟損傷多較重3癥狀與體征 臨床根據(jù)損傷的部位體征可出現(xiàn)相應的癥狀4全身性反應 可有不同程度的休克，嚴重低氧血癥，全身免疫能力低下，傷后感染發(fā)生較早5實驗室檢查及影像學檢查 有助于確診，如各項化驗、X線、超聲及CT檢查等，根據(jù)病情需要適當選擇 二、復合傷急救（四）救治原則1迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場2. 保持呼吸道通暢3心跳呼吸驟停者，立即行心肺復蘇4其它部位或臟器損傷按照多發(fā)傷的處理原則5給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用

42、嗎啡、哌替啶二、復合傷急救6. 放射性損傷盡早給予抗放射性藥物，如胱胺、巰乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草藥等，同時還可與其它促進造血再生藥物合用盡早消滅創(chuàng)面或傷口，尤其是清除放射性的污染創(chuàng)面，應注意先將傷口覆蓋，以防止帶有放射性物質(zhì)的洗液進入傷口，創(chuàng)口用生理鹽水反復沖洗。對于難以沖洗的創(chuàng)口，可采用清創(chuàng)術來消除污染，一般需作延遲縫合 三、特殊復合傷（一）燒傷復合傷（二）化學性復合傷（三）放射性復合傷（一）燒傷復合傷1臨床特點 （1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功能不全：合并沖擊傷時，患者可覺胸悶、憋氣，有時很快出現(xiàn)肺水腫。心跳常先緩慢，4050次/分，持續(xù)23小時，而后加快至200

43、次/分，并可出現(xiàn)心律失常。（3）易發(fā)生腎功能衰竭：合并沖擊傷時，即使燒傷不太嚴重也可出現(xiàn)少尿、血尿、無尿，血尿素持續(xù)升高，甚至發(fā)生急性腎衰竭。（一）燒傷復合傷 燒傷復合傷的處理原則：及早、全面診斷復合傷的部位、類型、程度；對危及生命及肢體存活的重要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復蘇的同時，應優(yōu)先處理不危及生命或肢體存活的復合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進行處理 （二）化學性復合傷臨床特點（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時，中毒程度明顯加重。合并其他損傷時可使毒劑的致死劑量減少到未受傷時的1/151/10。（2） 創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)如神經(jīng)性毒劑染毒傷口，一般無

44、特殊感覺，傷口及其周圍組織的改變也不明顯芥子氣染毒傷口后局部出現(xiàn)明顯的炎癥反應，并有水皰發(fā)生，繼而壞死路易劑染毒傷口后疼痛劇烈，局部出現(xiàn)青灰色斑點，周圍皮膚充血、發(fā)紅、水腫及水皰形成雙光氣染毒傷口后疼痛較重，出血較多，23小時后迅速發(fā)生水腫 （二）化學性復合傷 診斷（1）中毒史：根據(jù)患者受傷時所處環(huán)境，可大致做出推斷（2）查體：根據(jù)上述各種毒劑染毒傷口的局部特點，并注意患者衣服、傷口和繃帶上的毒劑斑點，結(jié)合特殊氣味，如芥子氣有大蒜氣味，路易劑有天竺葵氣味等，可初步做出診斷。（3）實驗室檢查：根據(jù)上述初步檢查結(jié)果做有關毒劑中毒的實驗室檢查。如神經(jīng)性毒劑中毒時可檢驗血液膽堿酯酶活力；路易劑中毒時尿

45、液檢查常有砷出現(xiàn)等。（4）毒劑檢驗：從傷口分泌物中取樣做毒劑鑒定，可準確判斷染毒種類 （二）化學性復合傷處理（1）如傷口位于四肢，急救時應及時使用止血帶，以減少毒前吸收。（2）及時清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應及時做清刨處理，并注意做好防護，以防交叉染毒和急救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理原則與單純傷基本相同 （三）放射性復合傷 臨床特點（1）休克發(fā)生率高：休克發(fā)生率和嚴重程度均較其它損傷為重，一般放射劑量越大，休克發(fā)生率越高，程度也越嚴重。（2）感染發(fā)生率高：復合傷時患者發(fā)生全身感染的概率明顯高于其它創(chuàng)傷患者，而且出現(xiàn)越早，死亡率越高。（3）造血系統(tǒng)功能嚴重損害：復合傷較單純放射性損傷出現(xiàn)的骨髓破壞更為嚴重，并且出現(xiàn)時間較早。（4）創(chuàng)傷愈合過程延緩：通常中度以下的復合傷對創(chuàng)傷愈合的影響（三）放射性復合傷 診 斷（1）有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形式的放射