劉書紅對新三甲評審中醫(yī)療安全條款的解讀

1、對新三甲評審中“醫(yī)療安全”條款解讀和做好相關評審工作準備山東大學第二醫(yī)院醫(yī)務部 劉書紅8月第1頁交流內(nèi)容：一、醫(yī)療安全主要性二、評審細則對醫(yī)療安全要求三、評審細則安全條款解讀及準備四、工作體會第2頁自古以來就是人類追求目標之一；當代人類社會活動前提和基礎；國家安全和社會穩(wěn)定基石；經(jīng)濟和社會發(fā)展主要條件；人民安居樂業(yè)基本確保；建設“以人為本”友好社會必須處理重大戰(zhàn)略問題。一、醫(yī)療安全主要性第3頁1.醫(yī)療安全是醫(yī)療質量保障、前提和最基本要求及集中表達，也是醫(yī)療管理水平、技術水平和服務水平集中表達。安全是最大效益，沒有醫(yī)療安全就談不上醫(yī)療質量和醫(yī)療服務。2.醫(yī)療安全是患者選擇醫(yī)院主要指標。3.醫(yī)療安

2、全是確保病人權利得以實現(xiàn)主要條件。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理主要目標第4頁 醫(yī)療服務是一個包括人健康與生命特殊行業(yè)，它既是高技術含量行業(yè)，也是一個高風險行業(yè)，客觀存在醫(yī)療風險，貫通于病人就醫(yī)、診療、治療和康復全過程，醫(yī)療服務高風險是對醫(yī)患雙方而言，患者負擔是診療治療不確定而可能發(fā)生病情惡化、殘疾甚至死亡等“健康風險”，醫(yī)生負擔是經(jīng)主觀努力卻難以到達預期目標“職業(yè)風險”，所以醫(yī)療安全責任重大。 風險是可能，安全是結果。醫(yī)院質量管理重點是要躲避醫(yī)療風險，追求醫(yī)療安全。醫(yī)療風險無處不在，醫(yī)療安全管理任務艱巨第5頁醫(yī)療安全醫(yī)療安全是病人在診療過程中，不發(fā)生允許范圍內(nèi)以外心理、肌體結構、組織器官功效障礙或死亡。

3、即病人在醫(yī)院診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員責任心不強、技術過失、醫(yī)療設備問題、管理不善等單一或眾多原因引發(fā)醫(yī)療缺點，造成病人病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。允許范圍：因為病人病情異?；蝮w質特殊，現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下尚無法預料或不能防范醫(yī)療意外。第6頁醫(yī)療安全 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是因為醫(yī)療系統(tǒng)低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過失等原因而給病人造成允許范圍以外心理、機體結構或功效上障礙、缺點或死亡，均屬醫(yī)療不安全。 第7頁二、評審細則對醫(yī)療安全要求（一）安全“突出”主要標準共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標 其中設置“關鍵條目”共48條 ，用“”表示；包括安全條款共14節(jié)36

4、條標準與監(jiān)測指標，其中關鍵條款7條。醫(yī)療安全單獨成章第8頁名稱章節(jié)條款關鍵條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)院服務18（3）33（9）385（3）第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進127（1）163（1）37927第五章 護理管理與質量連續(xù)改進1530532第六章 醫(yī)院管理111601076累計66734263648項目類別第一章至第六章基本標準 其中關鍵標準C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第9頁（二）安全條款分布1、患者正當權益（2.6.1-2.6.5）2、投訴

5、管理（2.7.1-2.7.4）3、就診環(huán)境管理（平安醫(yī)院）（2.8.6）4、確立查對制度，識別患者身份（3.1.1-3.1.4 ）5、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序、步驟（3.2.1-3.2.3）6、確立手術安全核查制度，預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（3.3.1-3.3.3）7、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求（3.4.1-3.4.2）8、特殊藥品管理，提升用藥安全（3.5.1-3.5.2）9、臨床“危急值”匯報制度（3.6.1-3.6.2）10、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（3.7.1-3.7.2）11、防范與降低患者壓瘡發(fā)生（3.8.1-3.8.2）12

6、、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（3.9.1-3.9.3 ）13、患者參加醫(yī)療安全（3.10.1-3.10.2）14、建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩珯C制（4.2.4）第10頁（一）保障患者正當權益：關鍵點解析：1、相關制度健全：醫(yī)患溝通制度、關于尊重和維護患者正當權益管理制度、患者知情同意通知制度、關于勉勵患者參加醫(yī)療安全管理要求、患者健康教育制度、應用保護性約束管理制度、患者墜床與跌倒防范、匯報及傷情認定制度、壓瘡風險評定、匯報與管理方法、患者“腕帶”身份識別方法等。2、組織患者正當權益維護專題培訓，提升醫(yī)務人員對患者正當權益知曉率。3、職能部門對患者權益維護工作進行督導、總結、反饋并提出改進方

7、法；三、評審細則安全條款解讀及準備第11頁4、醫(yī)務人員在醫(yī)療工作中能充分尊重患者知情權、選擇權、隱私權及民族習慣和宗教信仰等。1）侵權責任法第55條：醫(yī)務人員在診療活動中應該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務人員應該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害，醫(yī)療機構應該負擔賠償責任2）通知對象：普通情況下（意識清醒、能簽字），應該由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其配偶、直系成年親屬、近親屬簽

8、字，沒有親屬、近親屬，由其關系人簽字（同時有“授權委托書”，患者簽字按手印，普通為右手食指）；因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機構責任人或者授權責任人同意，能夠馬上實施對應醫(yī)療辦法。 3）在手術過程中出現(xiàn)暫時變更手術內(nèi)容或方式情況：應征得患者本人同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家眷同意第12頁標準解讀：2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險等含有知情選擇權利。醫(yī)院有相關制度確保醫(yī)務人員推行通知義務。（）【C】1.有保障患者正當權益相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者知情選擇權利，對患者進行病情、診療、醫(yī)療辦法

9、和醫(yī)療風險通知同時，能提供不一樣診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者正當權益。支撐材料：1、相關制度：醫(yī)患溝通制度、關于尊重和維護患者正當權益管理制度、患者知情同意通知制度、關于勉勵患者參加醫(yī)療安全管理要求、患者健康教育制度等；2、醫(yī)務人員明確通知時間、通知對象、通知內(nèi)容、通知方式；3、醫(yī)務人員掌握患者正當權益內(nèi)容。第13頁【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員通知情況能充分了解并在病歷中表達。2.職能部門對上述工作進行督導、檢驗、總結、反饋，有改進辦法。支撐材料：1、各種知情同意書填寫；2、職能部門督導材料及相關改進辦法?！続】符合“B”，并連續(xù)改進有成效。支撐材料：1、

10、患者滿意度調查及總結資料；2、醫(yī)療投訴率總結分析資料。第14頁2651保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰?！尽?有保護患者隱私權相關制度和詳細辦法。2有尊重民族習慣和宗教信仰相關制度和詳細辦法。3醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者不一樣習慣。4醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律要求外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。支撐材料：1、相關制度：關于尊重和維護患者正當權益管理制度、關于滿足特殊需要患者需求管理要求、患者知情同意通知制度、住院病歷安全管理要求等制度2、門診及病房：男女病人分開住院，安置床圍，不外泄患者資料；門診獨立診室3、醫(yī)療質量檢驗統(tǒng)計材料4、食堂

11、開設清真窗口5、滿足特殊需求患者特需服務，備有懂外語和民族語言人員名單6、民族習慣知識培訓學習第15頁【】符合“”，并1能盡可能滿足患者特殊合理需求。2有完善保護患者正當權益協(xié)調處置機制。3有主管職能部門監(jiān)督檢驗。支撐材料：1、食堂開設清真窗口、病區(qū)設置溫馨驛站等；2、滿足特殊需求患者特需服務，備有懂外語和民族語言人員名單3、醫(yī)療投訴管理制度，有專門部門統(tǒng)一接收患者投訴，并負責相關調查、處理，各部門配合，維護患者正當權益【】符合“”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改辦法與連續(xù)改進。支撐材料：1、醫(yī)療質量檢驗統(tǒng)計及總結第16頁材料準備：職能部門:1、修訂、完善相關管理制度和流程；2、明確患者正當權益

12、內(nèi)容并下發(fā)或張貼；3、明確需通知、談話簽字項目并下發(fā)；4、明確民族風俗習慣和飲食習慣并下發(fā)；5、規(guī)范各類知情同意通知書（包含替換醫(yī)療方案）填寫；6、組織關于患者正當權益培訓，并資料完備；7、定時進行督導，保留督導材料；8、有患者滿意度調查及分析總結等資料第17頁科室：1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關制度要求、尤其是知情同意通知、患者談話等；2、組織人員參加醫(yī)院相關培訓；3、組織人員學習并掌握患者正當權益內(nèi)容、知情通知內(nèi)容及要求、民族習慣及飲食習慣知識。第18頁（二）投訴管理1、關鍵點解析：（1）制度完善，職責明確 依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)計委相關文件要求，結合等級評審標準細則要求，醫(yī)院關于醫(yī)療

13、投訴、糾紛管理制度最少應包含以下幾點： 1）定義明確，范圍界定清楚：何為糾紛、何為事故； 2）職責明確：明確糾紛接待處理部門及職責，入口統(tǒng)一，能夠由一個部門統(tǒng)一接待，再依據(jù)職責劃分交辦相關職能部門； 3）糾紛處理基本流程明晰，能貫通糾紛處理一直； 4）糾紛處理時限明確，幾日內(nèi)回復，多長時間內(nèi)討論等； 5）糾紛發(fā)生后責任認定明確，獎懲有要求。 第19頁（2）、流程規(guī)范、時限明確并嚴格執(zhí)行；（3）、組織醫(yī)療安全培訓；人員要求：全體醫(yī)務人員時間要求：最少一年兩次培訓內(nèi)容：經(jīng)典案例、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通等。第20頁（4）、對重大及經(jīng)典糾紛案例進行分析； 對于醫(yī)院發(fā)生重大及經(jīng)典糾紛（賠付案例及發(fā)生群體事件

14、、影響較惡劣糾紛等），科室和醫(yī)院相關職能部門都應在一定時限內(nèi)進行討論（科室主任參加），分析糾紛發(fā)生原因，并有針對性制訂整改辦法，職能部門應在日常檢驗督導過程中著重加強對整改辦法落實情況檢驗督導，表達醫(yī)療與安全管理連續(xù)改進。第21頁（5）、對醫(yī)院發(fā)生投訴糾紛定時通報 對醫(yī)院發(fā)生糾紛情況，要定時在全院通報，通報形式不限，可經(jīng)過院務會、月會、科主任例會、院內(nèi)辦公網(wǎng)等各種路徑進行；對于糾紛責任人，應在責任認定基礎上按照醫(yī)院文件要求給予對應處罰，包含經(jīng)濟處罰和行政處罰。第22頁6、投訴、糾紛處理怎樣留下痕跡，怎樣表達處理“全過程”； 每一起投訴接待處理過程因個案而有差異，但處理階段是一樣，即接待階段、調

15、查階段、談判階段、收尾階段、總結階段。投訴資料可依據(jù)糾紛發(fā)生時間次序留下“痕跡”，表達過程：科室預警表患者投訴表調查表討論統(tǒng)計回復意見糾紛原因分析另糾紛處理過程中不可防止存在重復，可在糾紛處理統(tǒng)計本中按照時間節(jié)點一一統(tǒng)計。第23頁2、標準解讀：2.7.1.1落實落實醫(yī)院投訴管理方法（試行），實施“首訴負責制”，設置或指定專門部門統(tǒng)一接收、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并回復投訴人。（）【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關制度及明確處理流程。3有明確投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。支撐材料：1、設置專門部門（醫(yī)患關系辦公室、投訴辦企業(yè)、法律法規(guī)部、醫(yī)務部等）統(tǒng)一接收全院醫(yī)療投訴（可

16、在制度及資料中表達）；2、有投訴處理制度和流程；3、投訴處理時限明確、并在投訴管理資料中表達（以對患者首次回復意見為準）。第24頁【B】符合“C”，并1.實施“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴職責明確，有完善投訴協(xié)調處置機制。2.有配置完善錄音錄像設施投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢驗、總結、反饋，有改進辦法。支撐材料：1、投訴管理制度明確表達首訴負責制、有完善投訴協(xié)調處置機制（有部門之間協(xié)作處理糾紛會議統(tǒng)計等）；2、有合乎要求投訴接待室（可提供照片）；3、有職能部門督導統(tǒng)計、總結材料、改進辦法資料（有投訴辦公室督導部門如質管辦、醫(yī)務部等對投訴管理工作督導、總結及提出改進辦法

17、等）；【】符合“”，并 連續(xù)改進有成效。支撐材料：投訴率分析第25頁2712 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）【】 1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3相關人員熟悉流程并推行對應職責。支撐資料：【C】1、醫(yī)療投訴管理相關制度；2、醫(yī)療投訴管理流程；3、法律顧問服務協(xié)議、醫(yī)療糾紛案例代理協(xié)議。第26頁【】符合“”，并 1以各種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢驗、總結、反饋，有改進辦法。支撐資料：1、糾紛相關培訓材料：全院培訓資料（醫(yī)療糾紛經(jīng)典案例分析、“侵權責任法”等法律法規(guī)培訓等）；科室培訓資料、網(wǎng)絡學習資

18、料等；2、職能部門對科室培訓督導資料。【】符合“”，并 1建立講話人制度。2連續(xù)改進有成效。支撐資料：1、新聞講話人制度；2、醫(yī)療投訴發(fā)生率統(tǒng)計。第27頁272公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)絡方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。【】1經(jīng)過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2有完整投訴登記，表達投訴處理全過程。3規(guī)范投訴處理程序。支撐材料：1、在門診、病區(qū)顯要處公布投訴相關信息（提供公告照片）；2、醫(yī)療投訴登記本、投訴資料檔案1份示例；3、醫(yī)院醫(yī)療投訴管理流程。第28頁【】符合“”，并建立

19、健全投訴檔案，包含書面、音像檔案資料。支撐資料：1、可備1-2年投訴檔案材料備查，包含列表及明細?！尽糠稀啊?，并定時對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進提議提供給相關管理部門和科室。支撐資料：1、醫(yī)療糾紛總結（季度、年度）；2、重大糾紛分析；3、醫(yī)院會議（月會、科主任例會）分析資料。第29頁273依據(jù)患者和員工投訴，連續(xù)改進醫(yī)療服務。【】1建立患者及員工投訴渠道。2有完整投訴登記，表達投訴處理全過程。3依據(jù)投訴情況改進醫(yī)療服務質量，提升管理水平。材料目錄：1、投訴渠道：監(jiān)察室投訴、院長信箱、院長接待日、建言獻策；2、醫(yī)療投訴處理統(tǒng)計本、醫(yī)療投訴管理檔案示例；3、投訴調查反饋統(tǒng)計，整改辦法及

20、落實情況示例（如針對服務流程改進等）。第30頁【】符合“”，并將投訴與績效考評、醫(yī)師考評和職能部門工作評價相結合。支撐材料：1、醫(yī)院與投訴管理相結合相關制度（如：質量管理文件、績效考評文件、評優(yōu)選先文件、醫(yī)師考評晉升文件等）；2、上述文件落實資料示例?！尽糠稀啊保⒔?jīng)過投訴管理，提升患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理滿意率。支撐材料：滿意度調查資料，能夠是對醫(yī)院整體評價，也能夠是對某一項服務評價。第31頁2741 對員工進行糾紛防范及 處理專門培訓，有記 錄。【】 對員工進行糾紛防范及處理專門培訓，有完整相關資料（每年最少一次）?！尽糠稀啊保?開展經(jīng)典案例教育。【】符合“”，并 有培訓效果評

21、價。支撐資料：1、培訓資料：培訓計劃、培訓通知、培訓簽到、培訓課件、培訓照片、培訓總結；2、培訓效果：投訴率降低、滿意度提升。第32頁材料準備：職能部門：1、制訂投訴管理制度、重大醫(yī)療糾紛應急處置預案和流程并下發(fā)、張貼；2、制訂醫(yī)療投訴管理年度工作計劃；3、對投訴檔案資料進行歸類整理，每一例投訴均做到檔案資料完備（預警資料、患者投訴資料、醫(yī)院調查資料、會診討論資料、回復資料、糾紛分析資料、對糾紛責任認定及處罰資料）；4、投訴登記統(tǒng)計本完整，表達投訴全過程；5、統(tǒng)一科室醫(yī)療糾紛登記內(nèi)容、格式；6、對重大醫(yī)療糾紛進行原因分析；7、定時對投訴管理工作進行總結；8、定時組織投訴糾紛專題會議，對發(fā)生糾紛

22、進行全院通報；9、組織全院醫(yī)療糾紛防范、經(jīng)典案例培訓，培訓資料完整；10、按要求公告投訴電話等內(nèi)容。第33頁科室：1、嚴格落實醫(yī)院相關管理制度，醫(yī)務人員熟知醫(yī)院糾紛處理流程和發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時處理流程；2、科室對于發(fā)生醫(yī)療投訴有完整登記；3、科室對重大醫(yī)療糾紛有討論分析，制訂改進辦法并落實；4、組織人員參加全院相關培訓，重點科室（急診科、骨科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學科、兒科等）依據(jù)專業(yè)特點組織科室培訓。第34頁（三）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件關鍵點解析：1、醫(yī)療安全（不良）事件管理制度1）定義：醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可

23、能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全原因和事件。2）四個級別：警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件3）三個路徑：書面匯報、網(wǎng)絡匯報、緊急電話匯報4）兩個標準：非處罰性、激勵機制5）一個入口：全院統(tǒng)一入口，由指定部門搜集、核查不良事件，并完成數(shù)據(jù)上報工作 第35頁2、分析不良事件，制訂防范辦法 不良事件匯報目標之一，即可有效防止醫(yī)療缺點，及時發(fā)覺安全隱患，防止不良后果產(chǎn)生或深入延伸，對上報不良事件應在第一時間內(nèi)核查，必要時提前介入。針對個案，科室、主管部門應提出處理意見。 不良事件匯報目標之二，經(jīng)過不良事件上報，發(fā)覺整個管理系統(tǒng)存在問題和不足，并有針對性提

24、出整改或完善，從而實現(xiàn)醫(yī)療質量連續(xù)改進。3、網(wǎng)絡上報到達標準要求（10；15；20）： 上報數(shù)量以百張床位計算，可將指標細化到科室或病區(qū)4、職能部門監(jiān)管：1）科室針對不良事件是否進行了分析，是否提出了整改辦法，整改效果怎樣？ 2）經(jīng)過醫(yī)療質量與安全督查追蹤科室是否有漏報；第36頁標準解讀：3.9.1有主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點制度與可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 （） 1有醫(yī)療安全（不良）事件匯報制度與流程。2有對員工進行不良事件匯報制度教育和培訓。3有路徑便于醫(yī)務人員匯報醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年匯報10 件。5醫(yī)務人員對不良事件匯報制度知曉率 100%。支撐材

25、料：1、有醫(yī)療安全（不良）事件匯報制度與流程，有網(wǎng)絡、電話、書面報表等各種路徑上報；2、相關培訓資料；3、不良事件上報統(tǒng)計表，上報數(shù)量到達要求；4、關于不良事件管理督導中知曉率抽查情況（隨機抽查）。第37頁【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一搜集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范辦法。4每百張床位年匯報15 件。5全院員工對不良事件匯報制度知曉率 100%。支撐資料：1、相關制度（明確指定部門）及不良事件搜集、核查資料；2、不良事件上報資料、上報系統(tǒng)網(wǎng)絡截圖；3、對不良事件分析材料；4、不良事件上報報表，匯報數(shù)量到達

26、要求；5、隨機抽查員工知曉情況。第38頁【】符合“”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年匯報20 件。3連續(xù)改進安全（不良）事件匯報系統(tǒng)敏感性，有效降低漏報率。支撐材料：1、醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)截圖；2、醫(yī)療不良事件匯報表，匯報數(shù)量到達要求；3、醫(yī)院對不良事件上報采取辦法（涵蓋整個匯報流程）第39頁3921有激勵辦法勉勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事件匯報系統(tǒng)網(wǎng)上自愿匯報活動。【】1建立有醫(yī)務人員主動匯報激勵機制。2對不良事件呈報實施非處罰制度。3嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報制度要求。支撐材料：1、醫(yī)療安全（不良）事件匯報制度（包含激勵

27、機制、非處罰制度）：激勵機制：醫(yī)院勉勵職員主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，并給以物質獎勵非處罰性：匯報內(nèi)容不作為對匯報人或他人違章處罰依據(jù)，也不作為對所包括人員和部門處罰依據(jù)。2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報現(xiàn)已改為醫(yī)療安全事件上報系統(tǒng)，上報內(nèi)容范圍更廣，內(nèi)容更多，數(shù)量要求與不良事件要求一致，屬于不良事件范圍。第40頁第41頁【】符合“”，并1激勵辦法有效執(zhí)行。2使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件匯報系統(tǒng)匯報。支撐材料：1、醫(yī)療不良事件總結2、提供匯報系統(tǒng)截圖，現(xiàn)場查看【】符合“”，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件匯報系統(tǒng)建立網(wǎng)絡對接。支撐材料：不良事件上報材料，現(xiàn)場

28、查看第42頁3931定時分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！尽?定時分析安全信息。2對重大不安全事件進行根本原因分析。【】符合“”，并1利用信息資源加強管理，實施詳細有效改進辦法。2對改進辦法執(zhí)行情況進行評定。【】符合“”，并應用安全信息分析和改進結果，連續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。支撐材料：1、重大事件分析（醫(yī)療安全不良事件分析，經(jīng)典糾紛案例分析）；2、科主任例會、月會分析材料；3、醫(yī)療安全管理季度、年度總結材料；4、醫(yī)療質量與安全管理委員會會議統(tǒng)計；5、醫(yī)療安全專題會議會議統(tǒng)計；6、醫(yī)院管理制度修訂或補充要求等示例。第43頁材料準備：職能部門：1、醫(yī)療安全（不

29、良）事件匯報制度與流程；2、對上報不良事件進行調查、分析、制訂防范辦法；3、組織相關培訓和考評（知曉率）；4、對醫(yī)院發(fā)生不良事件進行網(wǎng)絡直報；5、對不良事件管理工作定時進行總結?？?室：1、落實相關管理制度，掌握流程及上報路徑；2、主動上報不良事件；3、參加醫(yī)院培訓。第44頁（四）、患者參加醫(yī)療安全關鍵點解析：1、制度中明確邀請患者參加醫(yī)療安全詳細辦法和流程：1）針對患者疾病診療信息利用入院宣傳教育，病情通知，工休座談會等各種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關健康知識宣傳教育，幫助患方對診療方案了解與選擇。2）在手術切口（范圍）標識時，請患方參加認定，手術、麻醉實施前再由手術醫(yī)生，麻醉師、巡回護士執(zhí)行最終確認程序。3）患者接收手術，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務人員應主動邀請患方說出身份，并參加疾病診療和部位、手術方式，操作項目標查對。 4）標本采集、輸血、藥品使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診療和相關藥品過敏或嚴重不良反應信息，醫(yī)患雙方主動查對。5）醫(yī)務人員有責任教育經(jīng)治患者在就診時必須提供真實病情，真實診療信息，檢驗資料，并通知其對診療服務質量與安全