多重耐藥菌防控

1、多重耐藥菌防控深圳市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科楊衛(wèi)國第1頁多重耐藥菌定義第2頁 多重耐藥菌定義多重耐藥（MDRO）：多指對通常敏感慣用3類或3類以上抗菌藥品同時展現(xiàn)耐藥細(xì)菌多重耐藥也包含泛耐藥(extensive drug resistance，XDR)和全耐藥(pan-drug resistance，PDR)臨床常見MDRO：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） ESBLs腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）第3頁 多重耐藥菌定義泛耐藥（XDR）：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)

2、菌對慣用抗菌藥品幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感全耐藥（PDR）：泛耐藥細(xì)菌指對全部分類慣用抗菌藥品全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包含黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)全部抗菌藥品耐藥，革蘭氏陽性球菌對包含糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)全部抗菌藥品耐藥第4頁常見耐藥細(xì)菌流行病學(xué)特點第5頁常見耐藥細(xì)菌流行病學(xué)特點2015 年度監(jiān)測： 革蘭陽性菌 28.9%， 革蘭陰性菌 71.1% 位居前三位標(biāo)原來源： 痰標(biāo)本 41.4% 尿標(biāo)本 15.6% 血標(biāo)本 9.4%）第6頁常見耐藥細(xì)菌流行病學(xué)特點革蘭陽性菌排前五位： 金黃色葡萄球菌 32.2 %， 表皮葡萄球菌 12.

3、8%， 糞腸球菌 9.7%， 肺炎鏈球菌 9.3% 屎腸球菌 8.9% 革蘭陰性菌排前五位： 大腸埃希菌 29.9%， 肺炎克雷伯菌 19.8%， 銅綠假單胞菌 12.9%， 鮑曼不動桿菌 10.7%， 陰溝腸桿菌 4.3% 第7頁預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生方法或辦法第8頁預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生方法或辦法 抗菌藥品選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性主要原因，合理、慎重地使用抗菌藥品能夠減輕抗菌藥品選擇性壓力，延緩解降低MRRO產(chǎn)生。嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征盡早實施目標(biāo)性治療正確解讀臨床微生物檢驗結(jié)果結(jié)合藥品PK/PD特點選擇適當(dāng)抗菌藥品規(guī)范預(yù)防用藥 嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥品指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品指征第9頁預(yù)防耐藥菌院內(nèi)

4、傳輸和交叉感染辦法第10頁預(yù)防耐藥菌院內(nèi)傳輸和交叉感染辦法手衛(wèi)生管理隔離預(yù)防辦法實施環(huán)境和設(shè)備清潔消毒落實MDRO感染暴發(fā)處理特殊防控辦法第11頁手衛(wèi)生管理5個時刻: 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實施清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后以及接觸患者環(huán)境后手衛(wèi)生方式包含洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見污染物時，應(yīng)馬上使用洗手液和流動水洗手，無可見污染物時推薦使用含醇類速干手消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時應(yīng)采取六步揉搓法，擦手時雙手搓揉時間不少于15s，腕部有污染時搓揉腕部，用洗手液和流動水洗手時間4060s。第12頁手衛(wèi)生管理戴手套不能替換手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 手衛(wèi)生設(shè)

5、施是實施手衛(wèi)生保障，基本配置包含流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾很好）、含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時應(yīng)遵照方便可及標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展各種形式手衛(wèi)生宣傳活動，提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢驗與信息反饋，切實提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。第13頁隔離預(yù)防辦法實施MDRO感染/定植患者安置: 盡可能單間安置,無單間時，可將相同患者安置同一房間。不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功效低下者安置同一房間。主動篩查發(fā)覺MDRO定植患者并采取有效隔離辦法。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)

6、有隔離標(biāo)識，并有注意事項提醒。 隔離預(yù)防辦法:隔離房間診療用具應(yīng)專員專用。對患者實施診療護(hù)理操作應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫操作時，有燒傷創(chuàng)面污染環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物及造瘺管、造瘺袋時使用手套和隔離衣標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。第14頁環(huán)境和設(shè)備清潔消毒落實環(huán)境和設(shè)備清潔消毒標(biāo)準(zhǔn) ： 遵照先清潔，再消毒標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療器械處理。擦拭布巾、拖把、地巾處理；醫(yī)療廢物處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其它科室后處置。環(huán)境表面處置慣用環(huán)境和設(shè)備消毒方法 ：有效氯、二氧化氯

7、、乙醇、季銨鹽類、酸性氧化電位水、過氧乙酸、臭氧、紫外線燈、其它符合相關(guān)規(guī)范消毒產(chǎn)品如消毒濕巾等。環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考評方法： 目測法、ATP檢測法、熒光標(biāo)識法、 、考評環(huán)境清潔工作質(zhì)量等第15頁MDRO感染暴發(fā)處理暴發(fā)調(diào)查 初步調(diào)查步驟包含初步評價、初步調(diào)查暴發(fā)處置當(dāng)MDRO感染暴發(fā)且采取常規(guī)辦法仍難以控制時，能夠考慮暫時關(guān)閉病房（區(qū)）發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，按醫(yī)院感染暴發(fā)匯報及處理管理規(guī)范要求及時、準(zhǔn)確匯報第16頁特殊防控辦法其它特殊防控辦法: 包含去定植， 可采取含洗必泰制劑進(jìn)行擦??； 若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對于其它部位，當(dāng)前尚無有效去定植

8、辦法。去定植常在主動篩查之后進(jìn)行。第17頁多重耐藥菌治療第18頁不一樣MDRO已經(jīng)有共識推薦能夠選取抗菌藥品病原菌宜選藥品備選藥品備注MRSA糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲口惡唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、 夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、替加環(huán)素各感染部位藥品推薦方案不一樣。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。VRE無明確有效治療，可考慮達(dá)托霉素替考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利奈唑胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、 米諾環(huán)素和喹諾酮類、呋喃妥因、 磷霉素（僅用于泌尿系感染）依據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥品在感染組織聚集濃度，決定用藥方案。第19頁不一樣M

9、DRO已經(jīng)有共識推薦能夠選取抗菌藥品病原菌宜選藥品備選藥品備注產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類抗生素（多尼培南未被同意用于肺炎）等-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ESBLs菌株經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染治療藥品， 呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染序貫治療或維持治療。多重耐藥銅綠假單胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類MDR-PA肺炎治療聯(lián)適用藥：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類氨基苷類；抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類抗假單胞菌喹諾酮類；抗假單胞菌喹諾酮類氨基苷類；雙-內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦氨曲南； PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。第20頁不一樣MDRO已經(jīng)有共識推薦能夠選取抗菌藥品病原菌宜選藥品備選藥品備注多重耐藥不動桿菌多粘菌素B或E、替加環(huán)素舒巴坦及含舒巴坦復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類XDR-AB感染：舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多