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文檔簡介
1、教學(xué)查房9月10日第1頁普通情況姓名:朱*,男,6歲,46床入院原因:因ALL一年余,臍血移植后7月余,發(fā)燒5天予8.1入住我科診療:1.急性淋巴細胞白血病 2.臍血移植術(shù)后 3.肺部感染 3.移植物抗宿主病第2頁簡明病史患兒予3月出現(xiàn)乏力,發(fā)燒(38.4),血Rt示白細胞顯著增高(WBC:276109/L Hb:47.2g/L PLT:53.4109/L),同時頸部、腋窩、腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié),肝脾肋下可及,就診予我院西區(qū)兒科,骨穿示:急性白血病骨髓象,不排除淋髓混合白血病可能。予3.17號開始VDLP誘導(dǎo)化療(未緩解)。(中間化療若干次,詳細不詳),予.12.18行臍血移植(HLA9
2、/10:供受),移植后出現(xiàn)重度難治性急性腸道GVHD,予CSA、MP、舒萊、間充質(zhì)輸注等對癥處理后腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)出院。此次患者發(fā)燒5天收住我科(門診抗感染、MTX治療效果不佳)病程中患者偶有咳嗽,無痰。第3頁病情改變8.1 因“ALL一年余,臍血移植后7月余,發(fā)燒5天”入住我科。8.5 血培養(yǎng)+藥敏:銅綠假單胞菌感染,改頭孢吡肟應(yīng)用。8.6 患者出現(xiàn)左側(cè)雙眼及左側(cè)面部肌肉出現(xiàn)不自主抽動,每次發(fā)作不到1min自行緩解,發(fā)作時無顯著意識喪失,無大小便失禁。瞳孔等大等圓,直徑3mm,光反應(yīng)靈敏,視力下降,予對癥處理,完善相關(guān)檢驗。8.7頭顱MRT+增強示:雙側(cè)腦室多發(fā)性病灶。神經(jīng)內(nèi)科會診:患者抽搐考慮
3、癥狀性癲癇或者兒童不明原因抽搐。顱內(nèi)多發(fā)病灶考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病或免疫相關(guān)性腦病。提議腰穿腦脊液檢驗、腦電圖。第4頁病情改變8.22 12:10左右突發(fā)全身抽搐加重,右側(cè)肢體連續(xù)抽搐伴左側(cè)肢體抖動,發(fā)作時呼之不應(yīng)、小便失禁。雙側(cè)瞳孔不等大,左(5mm),右(2mm),對光反射消失,心率:134次/分 BP:100/65mmHg SPO2:100%,遵醫(yī)囑予氧氣吸入,心電血壓氧飽和度監(jiān)測,備吸引器?;純翰∏槲V?,隨時可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡,醫(yī)囑予下病危??紤]為可逆性后部腦病綜合征,加用大劑量MP沖擊療法。第5頁現(xiàn)病史患者現(xiàn)神志清楚、呼吸平穩(wěn),未見抽搐,呼之不應(yīng)、壓眶反射存在,左側(cè)瞳孔3mm
4、,對光反射遲鈍,右側(cè)瞳孔2.5mm對光反射稍靈敏,小便失禁。第6頁定義抽搐是不隨意運動表現(xiàn),是神經(jīng)肌肉疾病病理現(xiàn)象,表現(xiàn)為橫 紋肌不隨意收縮。臨床上常見有以下幾個:驚厥,強直性痙攣,肌陣攣,震顫,舞蹈樣動作, 手足徐動,扭轉(zhuǎn)痙攣, 肌束顫動, 習(xí)慣性抽搐。常見于腦系疾病、傳染病、中毒、頭顱內(nèi)傷、厥病類疾病、子癇、產(chǎn)后痙病、小兒驚風(fēng)、破傷風(fēng)、狂犬病等病中。臨床對以抽搐為主病病種尚不能確定時,能夠抽搐待查作為初步診療,并進行辯證論治。第7頁病因1.顱內(nèi)疾病造成抽搐(1)腦先天性疾?。喝缒X穿通畸形、小頭畸形、腦積水、胎兒感染、各種遺傳性代謝病,以及母親妊娠期藥品毒性反應(yīng)及放射線照射等,引發(fā)取得性發(fā)育
5、缺點。(2)顱腦外傷:顱腦產(chǎn)傷是新生兒或嬰兒期抽搐最常見病因。成人閉合性顱腦外傷抽搐發(fā)生率為0.5%5%,開放性損傷為20%50%。絕大多數(shù)病例在外傷后2年內(nèi)出現(xiàn)。(3)腦部感染:各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦寄生蟲病。第8頁(4)腦血管?。耗X血管畸形、腦蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦栓塞、腦動脈硬化、腦血栓形成、顱內(nèi)靜脈竇及靜脈血栓形成。(5)顱內(nèi)腫瘤:常見于小腦幕上腫瘤,尤以少突膠質(zhì)細胞瘤最多見(60%以上),其次為腦膜瘤和星形細胞瘤。各種轉(zhuǎn)移瘤也可造成抽搐。(6)腦部變性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性硬化癥。(7)中樞脫髓鞘疾?。喝缍喟l(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等。第9頁臨床表現(xiàn).抽搐類型 因為病因不一樣,抽搐形式也
6、不一樣。(1)全身性抽搐:為全身骨骼肌收縮,如癲癇大發(fā)作表現(xiàn)為強直-陣攣性抽搐;破傷風(fēng)則是連續(xù)強直性抽搐。(2)不足抽搐:為軀體或顏面某一局部連續(xù)性抽動。如不足運動性癲癇常表現(xiàn)為口角、眼瞼、手或足等重復(fù)抽搐;若抽搐自一處開始,按大腦皮質(zhì)運動區(qū)排列形式逐步擴展,即自一側(cè)拇指始,漸延及腕、臂、肩部,則為Jackson癲癇。而手足搐搦癥則呈間歇性四肢(以上肢手部最顯著)強直性肌痙攣,經(jīng)典者呈“助產(chǎn)士”手。第10頁2.抽搐伴隨癥狀 臨床上引發(fā)抽搐疾病頗多,部分抽搐類型相同,故分析其伴隨癥狀,對病因診療含有主要意義。癲癇大發(fā)作常伴有意識喪失和大小便失禁;破傷風(fēng)有角弓反張、牙關(guān)緊閉、苦笑面容和肌肉猛烈疼痛
7、;感染性疾病常伴全身感染中毒癥狀;腦腫瘤常伴有顱內(nèi)高壓及局部腦功效障礙癥狀;心血管、腎臟病變、內(nèi)分泌及代謝紊亂等都有對應(yīng)臨床征象。第11頁輔助檢驗依據(jù)病史和體格檢驗提供線索選擇試驗室檢驗項目。除了血尿糞常規(guī)外,有血液生化(血糖、電解質(zhì)等),血氣分析,心、肝、腎功效測定及內(nèi)分泌等檢驗。腦脊液常規(guī)、生化及細胞學(xué)檢驗有利于中樞感染伴發(fā)抽搐病因?qū)W診療。1.內(nèi)科方面 當(dāng)臨床提醒抽搐是全身疾病引發(fā)時,應(yīng)依據(jù)提供線索選擇對應(yīng)檢驗。包含毒物分析,心電圖、超聲心動圖、B超等。2.神經(jīng)系統(tǒng)方面 一旦懷疑神經(jīng)系統(tǒng)病變,應(yīng)依據(jù)臨床提醒病變部位和性質(zhì)選擇對應(yīng)檢驗。疑為癲癇大發(fā)作,可選擇腦電圖、SPECT掃描和PET掃描
8、。第12頁顱內(nèi)占位性病變可經(jīng)過頭顱X線攝片、腦CT和MRI檢驗進行定位及定性診療;腦血管病變可選擇腦血管功效檢測儀、經(jīng)顱多普勒以及造影(氣腦、腦室、腦血管造影)。 脊髓或周圍神經(jīng)伴發(fā)抽搐可選取肌電圖、椎管造影輔助診療。體感誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位(聽覺、視覺誘發(fā)電位)對腦、脊髓或周圍神經(jīng)及肌肉病變定位診療含有主要意義。第13頁處理標(biāo)準(zhǔn)1.將患者平臥,頭偏向一側(cè)以防分泌物或嘔吐物進入氣管發(fā)生窒息。應(yīng)預(yù)防病人咬傷舌頭,可用紗布將壓舌板裹好放入患者一側(cè)上下牙之間,或使用開口器。另外,須預(yù)防跌傷。2.針刺療法,發(fā)作時可針刺人中、涌泉。3.地西泮(安定)10mg遲緩靜脈注射;或可用10%水合氯醛溶液203
9、0ml灌腸 4.診療是癲癇者用抗癲癇藥品,德巴金(丙戊酸鈉)等,使用冬眠療法降低全身氧耗。5.為預(yù)防腦水腫和減輕腦部缺氧狀態(tài)遵囑給予吸氧(4升/分),同時靜脈快速滴注20%甘露醇250毫升,30分鐘內(nèi)滴完。第14頁病情觀察1.觀察抽搐發(fā)作連續(xù)時間,間隔時間,次數(shù),部位,性質(zhì),注意瞳孔和神志改變,神經(jīng)系統(tǒng)改變病征,如頸項強直等。2. 觀察患者生命體征,注意患者有沒有舌咬傷,尿失禁等,注意觀察抽搐時患者口唇,面色,甲床,胸廓起伏等情況,以防患者突然出現(xiàn)呼吸暫停。3隨時檢測患者電解質(zhì),血氣等情況,了解患者腦電圖,頭顱影像等結(jié)果。4. 若使用冬眠療法,治療前后應(yīng)觀察并統(tǒng)計生命體征,意識和瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)
10、改變病征。冬眠低溫期間,若脈搏超出100次每分鐘,收縮壓低于100mmhg,呼吸次數(shù)降低或不規(guī)則時,應(yīng)馬上通知醫(yī)生。第15頁護理辦法1、抽搐發(fā)作時應(yīng)有專員守護,解開衣扣,用包好壓舌板或類似物品放入口內(nèi),以 防舌咬傷。2、保持呼吸道通暢,將患者頭偏向一側(cè),如有嘔吐物及時清理,抽搐時禁飲食。3、抽搐時降低對患者任何刺激,一切動作要輕,保持平靜,防止強光刺激。4、抽搐時勿按壓肢體,觀察抽搐發(fā)作連續(xù)時間、間隔時間注意神志及瞳孔改變,并及時統(tǒng)計,與醫(yī)生保持聯(lián)絡(luò)。第16頁護理辦法5,加床檔,必要時約束保護,吸氧。6. 遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥品,并觀察藥品療效。7.使用冬眠療法時,先用冬眠藥品在物理降溫,物理降溫
11、可采取冰帽,冰枕,冰毯等,降溫速度以每小時下降1度為宜,體溫已降至肛溫3234度,腋溫3133度較為理想。8、抽搐后應(yīng)讓患者平靜休息,室內(nèi)光線偏暗、平靜,伴高熱、昏迷者,按其常規(guī)護理。第17頁力月西適應(yīng)癥:1麻醉前給藥。2全麻醉誘導(dǎo)和維持。3椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時輔助用藥。4診療或治療性操作(如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢驗、消化道內(nèi)鏡檢驗等)時病人鎮(zhèn)靜。5ICU病人鎮(zhèn)靜。第18頁使用方法用量:本品為強鎮(zhèn)靜藥,注射速度宜遲緩,劑量應(yīng)依據(jù)臨床需要、病人生理狀態(tài)、年紀(jì)和配伍用藥情況而定。1、肌內(nèi)注射用0.9%氯化鈉注射液稀釋。 靜脈給藥用0.9%氯化鈉注射液、5或10%葡萄糖注射液、5%果糖注
12、射液、林格氏液稀釋。2、麻醉前給藥在麻醉誘導(dǎo)前20-60分鐘使用,劑量為0.05-0.075mg/kg肌內(nèi)注射,老年患者劑量酌減;全麻誘導(dǎo)慣用5-10mg(0.1-0.15mg/kg)。3、局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉輔助用藥,分次靜脈注射0.03-0.04mg/kg。4、ICU病人鎮(zhèn)靜,先靜注2-3mg,繼之以0.05mg/(kgh)靜脈滴注維持。第19頁不良反應(yīng):1、較常見不良反應(yīng)為嗜睡、鎮(zhèn)靜過分、頭痛、幻覺、共濟失調(diào)、呃逆和喉痙攣。2、靜脈注射還可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降,極少數(shù)可發(fā)生呼吸暫停、停頓或心跳驟停。有時可發(fā)生血栓性靜脈炎;3、直腸給藥,一些病人可有欣快感。第20頁注意事項:1用作全麻誘導(dǎo)術(shù)后常有較長時間再睡眠現(xiàn)象,應(yīng)注意保持病人氣道通暢。2本品不能用6%葡聚糖注射液或堿性注射液稀釋或混合
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