急危重癥護理學(xué)(2)課件

1、第一單元 急危重癥護理學(xué)（第三版） 院內(nèi)培訓(xùn)講稿2014.07.第二章 急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成 第二次世界大戰(zhàn)后，隨著工農(nóng)業(yè)和科學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展，城市人口集中，交通發(fā)達，人群老化，自然或人為災(zāi)害事故頻繁，社會要求急診科能接受更多的患者，并提高醫(yī)療質(zhì)量。于是，建立一個完善的急診急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，適應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展要求的新型社會化急診概念得到發(fā)展，急救醫(yī)療服務(wù)體系在發(fā)達國家的出現(xiàn)，就是這種新概念的體現(xiàn)。急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成第一節(jié) 急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成 急救醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system，EMSS）是集

2、院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護病房（ICU）救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)，即院前急救負責(zé)現(xiàn)場急救和途中救護，急診科和ICU負責(zé)院內(nèi)救護，它既適合平時的急診醫(yī)療工作，也適合于大型災(zāi)害或意外事故的急救。 急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成 急救醫(yī)療服務(wù)體系在概念上強調(diào)急診的即刻性、連續(xù)性、層次性和系統(tǒng)性，主要是應(yīng)對地震、水災(zāi)、火災(zāi)、重大交通事故、樓房倒塌、爆炸等災(zāi)難事故造成的群體傷員的緊急醫(yī)療救治。在事故現(xiàn)場或發(fā)病之初即對傷病員進行初步急救，先是人群自救互救，隨后帶有搶救設(shè)備的急救員和救護組來到現(xiàn)場參加急救；然后用配備急救器械的運輸工具把患者安全快速護送到醫(yī)院的急診中心，接受進一步搶救和

3、診斷，即所謂醫(yī)院急救；待其主要生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送到重癥或?qū)？票O(jiān)護病房。急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成 近30年來，急救醫(yī)療服務(wù)體系在國內(nèi)外得到了迅速的發(fā)展，日益受到各級衛(wèi)生機構(gòu)及廣大患者的關(guān)注。建立一個組織結(jié)構(gòu)嚴密，行動迅速，并能實施有效救治的醫(yī)療組織來提供快速的、合理的、及時的處理，將患者安全地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，使其在醫(yī)院內(nèi)進一步得到更有效的救治，成為急救醫(yī)療服務(wù)體系的主要目標。各國政府也逐漸認識到發(fā)展急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要性和迫切性，發(fā)達國家尤其重視EMSS的發(fā)展與完善，這種隨著高科技發(fā)展起來的急救醫(yī)學(xué)模式一經(jīng)建立就顯示出了勃勃生機。法國最早組建EMSS，美國、日本、德國等許多國家都先后完善了EMSS

4、。急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成 急救醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)和管理同樣是急危重癥護理學(xué)研究的重點。為建成更完備的急救醫(yī)療服務(wù)體系，急危重癥護理人員應(yīng)主要圍繞院前急救、院內(nèi)急診和危重癥救護等三方面開展工作。護理工作范圍不僅限于平時的急危重癥護理工作，還時刻準備參與大型災(zāi)害或意外事故的救護工作。在EMSS中，院前急救是急診的突擊隊，要求配備先進的通信設(shè)備和專門訓(xùn)練的急救從業(yè)人員，需設(shè)有急救和監(jiān)護設(shè)備的救護車或其他快速交通工具（如直升飛機）。院內(nèi)急診科是急診的橋頭堡，應(yīng)有專門訓(xùn)練的專職急診醫(yī)護人員和先進的醫(yī)療設(shè)備，而重癥或?qū)？票O(jiān)護病房是大本營，下面分別就是EMSS的三個組成部分作介紹。急救醫(yī)療服務(wù)體系的管理一、

5、院 前 急 救急救醫(yī)療服務(wù)體系的管理 院前急救（prenospital emergency care）也稱院外急救（outhospital emergency care），是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)害事故等傷病者進行現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運、及途中監(jiān)護的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護。及時有效的院前急救，對于維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，提高搶救成功率，減少致殘率，均具有極其重要的意義。其組織結(jié)構(gòu)可以是一個獨立的醫(yī)療單位，也可以依附在一座綜合性醫(yī)院之中。（一）定義院 前 急 救 1.平時對呼救患者的院前急救 這是主要也是經(jīng)常性的任務(wù)。

6、呼救患者一般分為兩種類型：一是短時間內(nèi)有生命危險的患者，稱為危重患者或急救患者，約占呼救患者總數(shù)的10%15%，如心肌梗死、窒息、休克等。搶救的目的在于挽救患者生命或維持其生命體征；另一類為病情緊急，短時間內(nèi)尚無生命危險者，約占呼救患者的85%90%，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等，稱為急診患者。現(xiàn)場處理的目的在于穩(wěn)定病情、減輕患者在運送過程中的痛苦和避免并發(fā)癥的發(fā)生。院 前 急 救 2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害性事故發(fā)生時的緊急救援 對遇難者除應(yīng)做到平時急救的要求外，還應(yīng)注意在現(xiàn)場與其他救災(zāi)專業(yè)隊伍的密切配合以及自身的安全。 3.執(zhí)行特殊任務(wù)時的救護值班 特殊任務(wù)指當(dāng)?shù)氐拇笮图瘯⒅匾獣h、國際比

7、賽、外國元首來訪等救護值班。執(zhí)行此項任務(wù)要加強責(zé)任心，嚴禁擅離職守。若愚有意外傷員，可按上述1、2兩條處理。院 前 急 救 4.通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù) 通訊網(wǎng)絡(luò)一般由三個方面組成：一是市民與急救中心的聯(lián)絡(luò)；二是中心與救護車、急救醫(yī)院即EMSS內(nèi)部的聯(lián)絡(luò)；三是中心與上級領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門和其他救災(zāi)系統(tǒng)的的聯(lián)絡(luò)。在通訊網(wǎng)絡(luò)中，急救中心承擔(dān)著承上啟下、溝通信息的樞紐任務(wù)。 5.普及急救知識 急救知識的普及教育可提高急救服務(wù)的成功率。一方面通過廣播、電視、報刊等對公眾普及急救知識，開展有關(guān)現(xiàn)場救護及心肺復(fù)蘇的全民教育；另一方面可針對特殊人群如紅十字會成員、司機、警察、導(dǎo)游等進行專項培訓(xùn)。有條件的急救中心

8、可承擔(dān)一定的科研教學(xué)任務(wù)。院 前 急 救 由于目前全國城市院前急救模式不同，相對穩(wěn)定性經(jīng)驗也不夠成熟，但就院前急救組織質(zhì)量管理內(nèi)容而言，其共性的環(huán)節(jié)包括：通訊、運輸、急救技術(shù)、急救器材裝備、急救網(wǎng)絡(luò)、調(diào)度管理等。而其中通訊、運輸和醫(yī)療（急救技術(shù)）被認為是院前急救的三大要素。 國際院前急救主要有英-美模式和法-德模式，我國院前急救主要借鑒法-德模式，即院前急救包括急救小組現(xiàn)場治療、送院繼續(xù)治療，醫(yī)療小組由專業(yè)的急救醫(yī)生、護士、駕駛員等人組成，急救內(nèi)容不僅僅限于對癥治療，還包括藥物治療等。我國院前急救模式還可進一步分為獨立型、指揮型、院前型、依托型等類型，其具體組織形式及代表城市見表2-1。（三）

9、院前急救的運轉(zhuǎn)模式院 前 急 救醫(yī)院急診科的任務(wù)主要包括以下幾個方面： 1.急診急救 凡是因疾病急性發(fā)作、創(chuàng)傷和異物進入人體內(nèi)造成痛苦、甚至生命處于危險狀態(tài)的患者，均屬急診科就診范圍，應(yīng)予緊急處理。具體范圍： 急性疾?。和鈧?、急性過敏性疾病、各種急性疼痛、高熱、大出血； 各類休克； 心肺腦功能衰竭或多臟器功能衰竭； 昏迷； 耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管或食管中有異物； 可以烈性傳染??； 中毒、中暑、自殺、淹溺、觸電； 其他經(jīng)預(yù)檢醫(yī)護人員認為符合急診搶救條件者。（二）醫(yī)院急診科的任務(wù)醫(yī)院急診科救治 （1）急救：對各種急、危、重癥患者的診治、搶救和留院觀察工作是急診科的首要任務(wù)。急診對象是由急救站

10、（中心）、基層醫(yī)院或自行送達醫(yī)院時已危及生命的患者，如循環(huán)呼吸驟停、心肺功能衰竭、嚴重創(chuàng)傷、急性中毒、嚴重休克、深度昏迷等。及時、迅速準確地搶救危重患者，是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分，也是醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平的突出體現(xiàn)。 （2）急診：對象是暫不危及生命而病情緊急或遭受痛苦需及時診治的患者。由于人們對醫(yī)療服務(wù)要求的提高和醫(yī)院服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變，急診范圍明顯擴大，這是急診科的主要任務(wù)。有些城市的急診科同時還承擔(dān)急救中心的任務(wù)。醫(yī)院急診科救治 2.教學(xué)培訓(xùn) 對急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師和急診?？谱o士進行培訓(xùn)，加速急診人才的成長，是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的重要手段，是加強急診建設(shè)的關(guān)鍵，是急診科常年的任務(wù)。有些醫(yī)院

11、的急診科還承擔(dān)公眾健康知識普及工作。記者醫(yī)護人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年。規(guī)范各級各類急診人員的崗位職責(zé)、技術(shù)操作和搶救程序，在培訓(xùn)內(nèi)容、形式、人員、時間等方面制訂嚴密的計劃。醫(yī)院急診科救治 3.科研 急診科區(qū)別于其他?？频奶厣谟谖Ｖ鼗颊呒小⒓膊∽V廣、病情變化快、停留時間短、可提供的信息有限、容易誤診。因此，應(yīng)注重反饋、隨訪跟蹤、積累資料、尋找科研素材，通過科研不斷提高急診急救工作水平。開展有關(guān)急診病因、病程、機制、診斷與治療、急危重癥護理方面的研究工作，進一步尋找規(guī)律；研究、分析急診工作質(zhì)量的監(jiān)控，提高急診質(zhì)量。研究重點及主攻方向應(yīng)以生命器官救治為主要對象，主要內(nèi)容有：

12、心肺腦復(fù)蘇，多器官功能障礙，嚴重休克，多發(fā)傷復(fù)合傷，意外災(zāi)害疾病（中毒、溺水、中暑、電擊傷等），急性心肌梗死，腦血管意外等。醫(yī)院急診科救治 4.接受上級領(lǐng)導(dǎo)指派的臨時救治任務(wù) 急診科是EMSS中的重要組成部分，應(yīng)建立完善的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，有緊急擴容的臨時急救組織、分流批量患者的方案，以及與多家醫(yī)院協(xié)同搶救的能力。當(dāng)突發(fā)事件或自然災(zāi)害發(fā)生時，急診醫(yī)護人員應(yīng)遵從上級領(lǐng)導(dǎo)安排，前往第一現(xiàn)場，盡最大努力參加有組織的救治活動；參與應(yīng)急搶救預(yù)案制訂，指揮、組織、協(xié)調(diào)大量傷員的院內(nèi)急救工作。醫(yī)院急診科救治 急診科是醫(yī)院內(nèi)跨學(xué)科的一級臨床科室，是在醫(yī)院內(nèi)有相對獨立的小區(qū)，布局合理、設(shè)備齊全，有對內(nèi)對外通訊設(shè)

13、施，有固定人員編制，醫(yī)療、教學(xué)和科研全面發(fā)展的高度綜合科室。目前國內(nèi)外暫無統(tǒng)一的急診科模式，我國各醫(yī)院的急診科與國外不同，急診患者可以到任何醫(yī)院急診科自由就診。而大多數(shù)國家首先由院前急救機構(gòu)將急診患者分為輕、中、重和?？苹颊撸话悻F(xiàn)將患者送基層醫(yī)院，然后再將基層醫(yī)院無能力收治的患者逐級上轉(zhuǎn)到中等或大型醫(yī)院，所以大型醫(yī)院每日僅接受數(shù)名急性危重患者。急診科的建制模式直接影響著工作質(zhì)量，特別是在國內(nèi)大型醫(yī)院分科越來越細的情況下更是如此。在我國急診患者中，絕大部分為普通急診，重?；颊邇H占5%以下。隨著醫(yī)學(xué)模式的改革，新的模式正在探索和實踐之中。目前我國急診科主要的建制模式有獨立自主型、半獨立性、輪轉(zhuǎn)型

14、。（三）急診科的運轉(zhuǎn)模式 1. 獨立自主型 獨立自主型模式下的急診科醫(yī)護人員完全固定，全部醫(yī)生為急診專科醫(yī)生，負責(zé)診治全部急診患者，包括平診患者的診治以及急診危重患者的搶救，也管理急診ICU和急診病房。該種模式集院前急救、院內(nèi)急救、確定性急診手術(shù)、重癥監(jiān)護治療為一體，有利于急救程序的管理，明顯提高了危重病搶救成功率，同時也培養(yǎng)和發(fā)展了一支急診醫(yī)學(xué)隊伍。醫(yī)院急診科救治 2. 半獨立性 半獨立自主型模式下的急診科有部分固定醫(yī)護人員，急診專科醫(yī)生主要負責(zé)危重患者的搶救，并管理急診ICU和急診病房，其他醫(yī)生定期輪換，主要負責(zé)急診患者的接診救治。這一模式的急診科?？漆t(yī)生較少，限制了急診?？茦I(yè)務(wù)的拓展。

15、3. 輪轉(zhuǎn)型 輪轉(zhuǎn)型模式下的急診科無固定醫(yī)生，各種急診患者均由各科派出在急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生接診，再交由各?？撇》酷t(yī)生診治。這種模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的要求，趨于被淘汰，但在我國部分地區(qū)仍然存在。醫(yī)院急診科救治三、重 癥 監(jiān) 護急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成 在我國，各地區(qū)、各醫(yī)院的條件差別懸殊，因此存在不同運轉(zhuǎn)模式的ICU，通?？煞譃?種類型。不過無論其屬于何種類型，這些ICU均具有共同的特點：救治極危重的患者，擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療設(shè)備，有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療隊伍。 （三）ICU的運轉(zhuǎn)模式重 癥 監(jiān) 護重 癥 監(jiān) 護 1. ?？艻CU 專科ICU即各?？茖⒈緦I(yè)范圍內(nèi)的危重

16、患者進行集中管理和加強監(jiān)測治療的病房，一般是臨床一級或二級科室所設(shè)立的ICU，如心內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科ICU、神經(jīng)內(nèi)外科ICU等，是專門為收治某個?？频奈Ｖ鼗颊叨O(shè)立的。專科ICU的特點與優(yōu)勢是對患者的原發(fā)病、專科處理、病情演變及監(jiān)護等，從理論到實踐均有較高的水平，其不足之處是對?？埔酝獾脑\治、救護、監(jiān)測經(jīng)驗和能力相對不足，因而遇生命發(fā)生危急情況常需請其他專科醫(yī)生協(xié)同處理。 2. 綜合ICU 綜合性ICU是在?？艻CU基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的跨科室的全院性ICU，以處理多學(xué)科危重患者為主要工作內(nèi)容，是醫(yī)院的一個獨立科室。綜合ICU的特點與優(yōu)勢克服了專科分割的缺陷，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體序貫性理論的觀點，有利于學(xué)科建設(shè)，便于充分發(fā)揮設(shè)備的效益。由于急診科需處理大量危重患者且病種繁多、病情變化快，很多危重患者又難以按時間要求入院，這些停留在急診科的患者就需要實施嚴密監(jiān)護。因此，很多