意識(shí)障礙課件

1、 意識(shí)障礙的評(píng)估與護(hù)理九病區(qū)張竹丹概述 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，定向力正常，感應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。 概述意識(shí)障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一。是指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。一種以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（包括淺昏迷、中昏迷、深昏迷）；意識(shí)障礙的程度或類型根據(jù)意識(shí)障礙程度，臨床上表現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷。主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓

2、迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。意識(shí)障礙的程度或類型 1）嗜睡是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，常見于顱內(nèi)壓增高的病人。2）昏睡處于較深睡眠，較重的疼痛或語言刺激方可喚醒，模糊的作答，旋即熟睡。意識(shí)障礙的程度或類型 昏迷是意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)刺激無意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒?；颊叩钠鸩顟B(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示為血管源性，特別是腦干卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血；數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，由半球體征如偏癱、偏身感覺障礙或失語等迅速進(jìn)展至昏迷是顱內(nèi)出血的特征；意識(shí)障礙的程度或類型 較緩慢（數(shù)日至一周或更長(zhǎng)）出現(xiàn)的昏迷可見

3、于腫瘤、膿腫、腦炎或慢性硬膜下血腫等；先有意識(shí)模糊狀態(tài)或激越性瞻望、無局灶性體征的昏迷可能由于代謝紊亂或中毒所致。臨床可分為淺、中、深昏迷。意識(shí)障礙的程度或類型 此外，不嚴(yán)重的意識(shí)下降可導(dǎo)致急性意識(shí)模糊狀態(tài)或譫妄。急性意識(shí)模糊狀態(tài)：表現(xiàn)嗜睡、意識(shí)范圍縮小，常用定向力障礙、注意力不集中，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。以激惹為主或困倦交替，可伴心動(dòng)過速、高血壓、多汗、蒼白或潮紅等自主神經(jīng)改變，以及震顫、撲翼樣震顫或肌陣攣等運(yùn)動(dòng)異常，見于癔病發(fā)作等。意識(shí)障礙的程度或類型去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特

4、殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。判斷意識(shí)障礙的標(biāo)準(zhǔn) 定向力障礙：表現(xiàn)為時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向不準(zhǔn)確，以時(shí)間定向最早出現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)自我定向喪失，即不能正確地回答自己的姓名、年齡、職業(yè)。感覺閾限增高：對(duì)外界事物的感知發(fā)生不同程度的困難或紊亂，嚴(yán)重時(shí)完全不能識(shí)辨或感知，有的病人出現(xiàn)意識(shí)范圍狹窄。判斷意識(shí)障礙的標(biāo)準(zhǔn)精神活動(dòng)紊亂：有的病人出現(xiàn)幻覺、思維不連貫、抽象、分析、綜合、計(jì)算、理解等能力喪失，情感不穩(wěn)定，行為凌亂。記憶障礙：病人在意識(shí)障礙過程中的經(jīng)歷，恢復(fù)后部

5、分或完全遺忘。 判斷意識(shí)障礙的標(biāo)準(zhǔn)1.感染性疾病所致昏迷一般有發(fā)熱，發(fā)病急，血液培養(yǎng)可能找到病原體，血清學(xué)檢查則可發(fā)現(xiàn)特異性抗體或抗原。顱內(nèi)感染時(shí)常有腦膜刺激征，腦脊液檢查有診斷意義。意識(shí)障礙的判斷 2.顱內(nèi)疾病所致的昏迷發(fā)病急，癥狀重，如腦出血可很快進(jìn)入昏迷，而且可有明顯的肢體癱瘓。蛛網(wǎng)膜下腔出血有劇烈頭痛，腦脊液為血性。腦栓塞和血栓形成可出現(xiàn)明顯局灶性癥狀，如偏癱或單癱。顱腦損傷的診斷則依據(jù)肯定的頭顱外傷史。腦CT和MRl有診斷意義。癲癇病人出現(xiàn)昏迷多在癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，病人過去有癲癇發(fā)作史，而且往往出現(xiàn)于突然停藥之后。意識(shí)障礙的判斷3.代謝障礙或內(nèi)分泌疾病引起的昏迷發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，呼出

6、的氣味有提示診斷意義，如肝昏迷的肝臭味、尿毒癥的尿臭味、酮癥酸中毒的酮臭味等。相關(guān)臟器的功能檢查可提示臟器處于衰竭狀態(tài)。意識(shí)障礙的判斷5.中毒或其他意外事故引起的昏迷多發(fā)生于特殊環(huán)境條件下，而且發(fā)病多急驟。發(fā)病過程對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。常有提示診斷的體征，如顛茄類中毒瞳孔擴(kuò)大，嗎啡類、氯丙嗪、有機(jī)磷中毒瞳孔縮小，呼出氣體的酒味提示乙醇中毒，大蒜味提示有機(jī)磷中毒，苦杏仁味提示苦杏仁中毒等。意識(shí)障礙的判斷6.精神藥物所致的昏迷精神藥物過量或中毒可以引起明顯的意識(shí)障礙。7.癔癥性昏睡在精神因素刺激下發(fā)病，仔細(xì)檢查易與真正的昏迷相區(qū)別。意識(shí)障礙的病因1、2腦彌漫性病變：1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦

7、膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；2）彌漫性顱腦損傷；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；4）腦水腫；5）腦變性及脫髓鞘性病變。意識(shí)障礙的病因1、3癲癇發(fā)作意識(shí)障礙的病因3）外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。4）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧（腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。意識(shí)障礙的病因缺血（腦血流量降低）見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射

8、過量及饑餓等。意識(shí)障礙的病因（5）水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。（6）物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。評(píng)估主觀資料(1)發(fā)病的背景：過去是否有癲癇發(fā)作史，高血壓病史，心、肺、肝、腎等內(nèi)臟病史，內(nèi)分泌疾病史，或精神疾病史，及其與目前的昏迷有無因果關(guān)系；昏迷發(fā)生的環(huán)境條件，如在高溫、酷暑、寒冷，或噴農(nóng)藥時(shí)發(fā)生昏迷；評(píng)估主觀資料外傷史，如腦外傷或其他意外事故，如交通事故、爆炸、化學(xué)毒品外泄、觸電、溺水等；自殺或藥物過量史；化學(xué)毒品、煤氣、農(nóng)藥、有毒食物接觸史；酒或藥物濫用史；傳染病或地方病疫區(qū)接觸史；家庭遺傳性疾病史等。評(píng)

9、估主觀資料(2)評(píng)估相關(guān)癥狀和并發(fā)癥：伴隨癥狀，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等；清理呼吸道無效；有誤吸的危險(xiǎn)；有損傷的危險(xiǎn)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有感染的危險(xiǎn)；有廢用綜合征的危險(xiǎn)；顱內(nèi)高壓癥；電解質(zhì)紊亂。(3)昏迷發(fā)生和病程演變。(4)意識(shí)障礙后，所作的處理及反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估（查體）1)檢查體溫、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)障礙程度，頭顱外傷及骨折情況。2)檢查皮膚與粘膜，如皮膚的顏色、溫度和干濕度，以及淤斑出血點(diǎn)、化膿性病灶等。3)檢查眼部癥狀，如眼瞼的張力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔大小、對(duì)光反射和眼底有無視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血或滲出等。護(hù)理評(píng)估（查體）4)檢查運(yùn)動(dòng)功能有無癱瘓、去腦強(qiáng)直和不自主運(yùn)動(dòng)，如肌肉

10、抽動(dòng)、震顫和撲翼樣震顫。5)檢查腦膜刺激征反射和病理反射。護(hù)理評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室檢查）1)檢查血和尿常規(guī)。2)檢查尿糖、血糖、血尿素氮或肌酐、血?dú)夥治龊透喂δ堋?)腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)炎癥和出血有肯定診斷意義，但對(duì)顱內(nèi)高壓者應(yīng)慎用。護(hù)理評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室檢查）4)心電圖檢查對(duì)心源性昏迷有肯定的診斷意義。5)腦CT掃描和磁共振成像（MRl）對(duì)顱內(nèi)疾病有診斷意義。6)懷疑藥物中毒的病人，應(yīng)檢測(cè)血、尿或嘔吐物中的毒物。護(hù)理評(píng)估（病情觀察）意識(shí)障礙初期應(yīng)每隔0.51h觀察意識(shí)、脈搏、體溫、呼吸、血壓1次。病情穩(wěn)定后，可改為每4h 1次。還應(yīng)注意觀察瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)，以及全身情況、神經(jīng)系統(tǒng)的體

11、征變化等。出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、瞳孔進(jìn)行性散大、呼吸不規(guī)則、血壓不穩(wěn)定，常提示預(yù)后不良，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施。護(hù)理目標(biāo) 病人的生命體征保持穩(wěn)定，重要器官盡最大可能免受損害。住院期間不發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理措施（安全和生活護(hù)理）1)將病人置于易觀察的單人病室內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)則、細(xì)弱，呼吸不規(guī)則或血壓突然下降者應(yīng)積極采取搶救措施。護(hù)理措施（安全和生活護(hù)理）(2)昏迷者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。一般采取仰臥頭高腳低位，頭偏向一側(cè)，取下假牙。保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。如呼

12、吸道不暢，缺氧加重，可做氣管切開術(shù)或用人工呼吸機(jī)，并給相應(yīng)護(hù)理。護(hù)理措施（安全和生活護(hù)理）(3)維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠（但不要過多）入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量，給予高熱量、易消化的全流或半流飲食，供給充足的水分，每日攝入量不得少于2500-3000毫升，并按醫(yī)囑輸液及補(bǔ)充維生素和能量。長(zhǎng)期意識(shí)障礙病人可鼻飼補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施（安全和生活護(hù)理）4）保持床單位的干凈整潔舒適，每?jī)尚r(shí)更換體位一次，防止墜床或墜積性肺炎5）每日于床上擦浴一次，注意保暖。護(hù)理措施（安全和生活護(hù)理）6）保持呼吸道通暢，分泌物過多時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，用吸引器吸除。避免分泌物吸入

13、氣管，造成吸入性肺炎。如發(fā)現(xiàn)舌后墜，可用舌鉗將舌拉出，保持呼吸道通暢。根據(jù)病情需要給氧。護(hù)理措施（特殊護(hù)理 ）1)收縮壓超過26.7kPa(200mmHg)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生用降壓藥，但不宜降至21.3kPa(160mmHg)以下。2)配合醫(yī)生作降低顱內(nèi)壓治療。護(hù)理措施（特殊護(hù)理 ）3)預(yù)防并發(fā)癥。例如，口腔、眼睛、泌尿系治療護(hù)理等，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，口唇干裂者涂潤(rùn)滑油；需留置導(dǎo)尿管者，每4h放尿1次；女性病人要注意會(huì)陰部清潔，大便后肛門及其周圍皮膚要用15000高錳酸鉀溶液沖洗干凈；作好皮膚治療護(hù)理與預(yù)防褥瘡；應(yīng)將肢體放置于功能位，防止足下垂。護(hù)理措施（特殊護(hù)理 ）4)譫妄病人常有恐怖性錯(cuò)覺和幻覺，應(yīng)防止發(fā)生越窗墜樓、自傷、傷人、走失或其他危險(xiǎn)行為。必要時(shí)應(yīng)約束保護(hù)，專人陪伴。積極控制興奮癥狀，防