VTE防治如何在臨床科室落地VTE防治的質(zhì)量管理與控制

1、中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處夏 磊VTE防治質(zhì)量管理與控制VTE防治怎樣在臨床科室落地第1頁前 言委員會和管理辦公室全員培訓(xùn)和分層培訓(xùn)管理方法和防治手冊VTE信息系統(tǒng)第2頁中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處夏 磊VTE防治質(zhì)量管理與控制VTE防治怎樣在臨床科室落地第3頁三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)和質(zhì)量控制層次Part 1目錄VTE防治三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)Part 2VTE防治質(zhì)量控制層次Part 3VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點Part 4第4頁PART 1三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)和質(zhì)量控制層次第5頁三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量步驟（過程）質(zhì)量終末質(zhì)量技 術(shù)規(guī)章制度人 員物 資醫(yī)療工作各要素符合質(zhì)量要求治療步驟護理步驟診療步驟醫(yī)療過程各步驟符合質(zhì)量要求用

2、數(shù)據(jù)評價醫(yī)療終末效果床位使用率診療符合率平均住院日病死率朱世俊.醫(yī)院管理學(xué)/質(zhì)量管理分冊M.北京:人民衛(wèi)生出版社,時 間第6頁質(zhì)量控制層次個體質(zhì)量控制科室質(zhì)量控制院級職能部門質(zhì)量控制區(qū)域性專業(yè)學(xué)科質(zhì)控中心質(zhì)量控制層次朱世俊.醫(yī)院管理學(xué)/質(zhì)量管理分冊M.北京:人民衛(wèi)生出版社,（由該領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平較高單位牽頭）（質(zhì)量控制最基本形式）（步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量是科室質(zhì)量控制關(guān)鍵）（經(jīng)過日常業(yè)務(wù)活動進(jìn)行全院質(zhì)量檢驗組織協(xié)調(diào)）第7頁PART 2VTE防治三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)第8頁VTE防治結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量VTE防治結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理架構(gòu) VTE防治管理委員會 VTE防治管理辦公室 科室VTE防治管理小組專業(yè)技術(shù)人員 PE/D

3、VT臨床教授 VTE專科護理人員 VTE相關(guān)醫(yī)技人員人員（組織架構(gòu)）預(yù)防能力診療能力治療能力護理能力技術(shù)VTE防治管理方法和工作手冊各科室VTE防治管理制度、?？祁A(yù)案規(guī)章制度收治VTE危重患者科室或床位機械預(yù)防設(shè)施、設(shè)備抗凝、溶栓藥品VTE信息化建設(shè)物資（硬件）VTE快速反應(yīng)團體VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程搶救綠色通道搶救設(shè)備、藥品緊急溶栓治療時間（時限）第9頁VTE風(fēng)險評定 評定對象 評定時機 評定內(nèi)容 評定量表出血風(fēng)險評定 評定對象 評定時機 評定內(nèi)容評定步驟VTE防治步驟質(zhì)量VTE防治步驟（過程）質(zhì)量基礎(chǔ)預(yù)防機械預(yù)防（方法、時間）藥品預(yù)防（時機、療程、劑量）聯(lián)合預(yù)防知情通知預(yù)防步驟D-二聚體

4、檢測下肢靜脈加壓超聲檢驗胸片、超聲心動、血氣分析CTPAV/Q顯像診療步驟搶救多學(xué)科聯(lián)合診療抗凝或溶栓治療介入治療手術(shù)治療知情通知治療步驟第10頁VTE風(fēng)險初始評定率VTE風(fēng)險動態(tài)評定率出血風(fēng)險評定率VTE預(yù)防辦法實施率風(fēng)險評定和預(yù)防類指標(biāo)VTE防治終末質(zhì)量VTE防治終末質(zhì)量住院患者*實施靜脈超聲檢驗率住院患者*實施D-二聚體檢測率診療類指標(biāo)住院VTE患者實施抗凝治療率住院VTE患者實施溶栓治療率治療類指標(biāo)醫(yī)院相關(guān)性DVT發(fā)生率醫(yī)院相關(guān)性PTE發(fā)生率VTE相關(guān)病死率（PTE）VTE相關(guān)不良事件*例數(shù)VTE相關(guān)醫(yī)療糾紛例數(shù)結(jié)局相關(guān)指標(biāo)平均住院天數(shù)平均住院費用成本效率相關(guān)指標(biāo)注：臨床評定屬中度及高

5、度VTE可能性患者注：抗凝和溶栓治療后大出血事件；未進(jìn)行VTE風(fēng)險評定和預(yù)防而發(fā)生院內(nèi)VTE或VTE相關(guān)死亡事件非計劃再手術(shù)/再入院第11頁PART 3VTE防治質(zhì)量控制層次第12頁VTE防治質(zhì)量控制層次個體質(zhì)量控制科室VTE防治管理小組質(zhì)量控制院級VTE防治管理委員會及管理辦公室質(zhì)量控制區(qū)域性專業(yè)學(xué)科質(zhì)控中心VTE防治質(zhì)量控制層次VTE防治質(zhì)量管理最基本形式。臨床醫(yī)護人員獨立決斷、獨立操作、獨立實施診療服務(wù)。職業(yè)素養(yǎng)、敬業(yè)精神、學(xué)識、技能和經(jīng)驗起主要作用。一靠崗位職責(zé)，二靠規(guī)章制度，三靠作風(fēng)養(yǎng)成。智能化實時質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)?？浦魅嗡胶湍芰Q定了本科室VTE防治質(zhì)量水平。步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量是

6、科室VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵。除非同行教授評審，普通行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量全過程。定時組織全院性VTE防治質(zhì)量檢驗、分析、評價、反饋。針對質(zhì)量缺點，制訂并落實改進(jìn)辦法。由該領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平較高單位牽頭，集合該區(qū)域有影響力教授，組成專業(yè)學(xué)科質(zhì)控中心。制訂VTE防治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行質(zhì)量檢驗、召開質(zhì)量會議、評價檢驗結(jié)果。第13頁科室內(nèi)VTE防治管理第一責(zé)任人：在院級VTE 防治管理委員會指導(dǎo)下，全方面負(fù)責(zé)本科室VTE防治管理工作牽頭制訂本科室VTE防治管理制度、?？祁A(yù)案，并連續(xù)改進(jìn)123科主任醫(yī)療組長VTE聯(lián)絡(luò)員各有病房臨床科室及VTE相關(guān)醫(yī)技科室必須成立VTE防治管理小組，組員名單及電話向管

7、理辦公室立案。負(fù)責(zé)本醫(yī)療組VTE防治管理各項工作：對全部住院患者實施VTE風(fēng)險評定和出血風(fēng)險評定制訂預(yù)防策略和實施預(yù)防辦法對VTE事件進(jìn)行早期識別和及時處理對患者和家眷進(jìn)行VTE預(yù)防宣傳教育和指導(dǎo)由高年資中級職稱以上醫(yī)生、護士負(fù)擔(dān)：負(fù)責(zé)搜集本科室VTE防治相關(guān)質(zhì)量資料：本科室VTE疑難或死亡病例、VTE相關(guān)不良事件、VTE關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)等定時組織科室進(jìn)行討論，對科室VTE防治進(jìn)行反饋并連續(xù)改進(jìn)向院級VTE 防治管理委員會提出VTE防治管理提議科室VTE防治質(zhì)量控制第14頁院級VTE防治質(zhì)量控制定時監(jiān)測全院及各科室各類VTE防治質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)： VTE風(fēng)險評定率、出血風(fēng)險評定率、動態(tài)評定率 預(yù)防辦法

8、實施率 醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率（DVT/PTE） VTE相關(guān)病死率（PTE） VTE相關(guān)不良事件例數(shù) VTE相關(guān)醫(yī)療糾紛例數(shù)未進(jìn)行VTE風(fēng)險評定和預(yù)防且發(fā)生VTE相關(guān)死亡病例，提交VTE防治管理委員會進(jìn)行討論處理，并進(jìn)行根因分析和整改 VTE相關(guān)不良事件根本原因分析和連續(xù)改進(jìn) VTE相關(guān)醫(yī)療糾紛根本原因分析和連續(xù)改進(jìn)經(jīng)過各種形式，包含醫(yī)院工作例會、醫(yī)院OA系統(tǒng)、質(zhì)量月報等形式對全院整體及各科室VTE防治質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)和內(nèi)涵質(zhì)量檢驗情況進(jìn)行通報和公告；未進(jìn)行VTE風(fēng)險評定和預(yù)防且發(fā)生院內(nèi)VTE病例，對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行院內(nèi)通報并限期整改定時組織教授進(jìn)行終末病案及運行病案抽查：VTE風(fēng)險評定、出血風(fēng)險評定

9、準(zhǔn)確性動態(tài)評定適時性與準(zhǔn)確性預(yù)防辦法實施適宜性抗凝治療及溶栓治療適宜性介入治療及手術(shù)治療適宜性根因分析和連續(xù)改進(jìn)院內(nèi)通報與公告內(nèi)涵質(zhì)量檢驗（過程質(zhì)量）數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)測（終末質(zhì)量）第15頁PART 4VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點第16頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點血栓評定出血評定合理預(yù)防疾病診療疾病治療急癥救治知情通知出院隨訪連續(xù)改進(jìn)VTE防治質(zhì)量控制主要圍繞其醫(yī)療服務(wù)管理過程所包括各個步驟開展知情通知第17頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點VTE風(fēng)險評定評定結(jié)果應(yīng)及時統(tǒng)計在病歷中評定對象：全部住院患者，尤其是VTE高風(fēng)險科室住院患者評定內(nèi)容：患者原因、外科原因、內(nèi)科原因、治療相關(guān)原因等評定量表：對手術(shù)患者采取Ca

10、prini評分量表，對非手術(shù)患者采取Padua評分量表初始評定時機：患者入院二十四小時內(nèi)動態(tài)評定時機： 轉(zhuǎn)科 手術(shù)前后 病情（護理級別）改變 出院VTE風(fēng)險初始評定率=入院二十四小時內(nèi)接收VTE風(fēng)險評定出院患者總例數(shù)100%同期出院患者總例數(shù)VTE風(fēng)險動態(tài)評定率=接收VTE風(fēng)險動態(tài)評定出院患者人次數(shù)100%同期出院患者總例數(shù)第18頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點出血風(fēng)險評定評定結(jié)果應(yīng)及時統(tǒng)計在病歷中出血風(fēng)險評定率=接收出血風(fēng)險評定出院患者總例數(shù)100%VTE風(fēng)險評定為高危和/或中?；颊呖偫龜?shù)評定對象：鑒于抗凝預(yù)防本身潛在出血并發(fā)癥，應(yīng)對全部需要預(yù)防住院患者進(jìn)行出血風(fēng)險評定。評定內(nèi)容：患者原因、基礎(chǔ)疾

11、病、合并用藥情況、侵入性操作等。評定時機：患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)前后、病情（護理級別）改變、出院時需進(jìn)行動態(tài)評定。第19頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點VTE預(yù)防方法實施率=采取VTE預(yù)防方法出院患者總例數(shù)100%VTE風(fēng)險評定為高危和/或中危出院患者總例數(shù)合 理 預(yù) 防 在充分評定VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險基礎(chǔ)上，選擇個體化預(yù)防辦法，并依據(jù)動態(tài)評定結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略；預(yù)防辦法應(yīng)及時統(tǒng)計在病歷中。危險分層預(yù)防策略VTE低?；颊呋绢A(yù)防出血風(fēng)險低VTE中?；颊咚幤奉A(yù)防或機械預(yù)防出血風(fēng)險低VTE高?；颊咚幤奉A(yù)防或藥品預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防出血風(fēng)險高VTE中高?；颊邫C械預(yù)防重點關(guān)注： 不一樣預(yù)防方法適應(yīng)證和禁忌證； 預(yù)防

12、時機、方案、方法、療程和劑量第20頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點住院患者實施靜脈超聲檢驗率=實施靜脈超聲檢驗出院患者總例數(shù)100%臨床評定屬中度及高度VTE可能出院患者總例數(shù)疾 病 診 斷借助Wells 量表進(jìn)行DVT 臨床可能性評定對DVT臨床低度可疑患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢驗。檢驗結(jié)果假如陰性，能夠動態(tài)觀察；假如陽性，應(yīng)深入進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢驗。假如檢驗結(jié)果陽性，則DVT診療成立。對于DVT臨床高度可疑患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢驗。假如檢驗結(jié)果陽性，則DVT診療成立。借助簡化Wells 評分、修訂版Geneva 評分量表進(jìn)行PTE 臨床可能性評定如患者出現(xiàn)PTE相關(guān)臨床表現(xiàn)，可

13、進(jìn)行血漿D-二聚體、胸片、心電圖、超聲心動和血氣分析等檢驗，對可疑者繼而進(jìn)行PTE確實診檢驗，如CTPA或V/Q顯像等檢驗，以盡快明確診療，并做出PTE危險程度評定。住院患者實施D-二聚體檢測率=實施D-二聚體檢測出院患者總例數(shù)100%臨床評定屬中度及高度VTE可能出院患者總例數(shù)第21頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點住院VTE患者實施抗凝治療率=執(zhí)行VTE抗凝治療出院患者總例數(shù)100%出院確診VTE出院患者總例數(shù)疾 病 治 療按照最新指南對患者實施對應(yīng)抗凝治療、溶栓治療、介入治療和手術(shù)治療等。關(guān)注不一樣治療方法適應(yīng)證和禁忌癥關(guān)注藥品治療時機、療程、劑量，并動態(tài)調(diào)整藥品治療需嚴(yán)格評定出血風(fēng)險并高度個體化住院VTE患者實施溶栓治療率=執(zhí)行VTE溶栓治療出院患者總例數(shù)100%出院確診VTE出院患者總例數(shù)第22頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點知情通知VTE 預(yù) 防 相關(guān)知情通知對全部住院患者和（或）家眷進(jìn)行VTE相關(guān)知識教育與病情通知，包含：VTE危險和可能后果VTE預(yù)防主要性和可能副作用VTE預(yù)防辦法