膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛

1、 若思本住院病人鎮(zhèn)痛 病例分享 解放軍第154中心醫(yī)院骨科A區(qū) 劉洋、許兵第1頁病例一基本信息：閆某，女性，79歲，因“雙膝疼痛、活動障礙10余年，加重1月”入院。?？茩z驗：雙膝關(guān)節(jié)骨性肥大，呈屈曲、內(nèi)翻畸形，屈伸活動障礙，屈伸活動時可觸及摩擦感，末梢血運及感覺好。輔助檢驗：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常。下肢血管彩超示“右側(cè)股、腘動脈粥樣硬化并斑塊形成”。第2頁診療1、雙膝骨關(guān)節(jié)??；2、骨質(zhì)疏松；3、高血壓病；4、下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成。第3頁術(shù)前X片第4頁術(shù)后X片第5頁鎮(zhèn)痛方案術(shù)前二天開始應(yīng)用若思本+塞來昔布手術(shù)當(dāng)日鎮(zhèn)痛泵+冷療術(shù)后第二天加用鹽酸曲馬多一周更換若思本、連續(xù)三周，服用曲馬多

2、+塞來昔布三月第6頁早期康復(fù)鍛煉第7頁早期康復(fù)鍛煉第8頁早期康復(fù)鍛煉第9頁使用若思本第10頁病例二基本信息：盛某，男性，47歲，因“雙髖疼痛、活動障礙4年”入院。?？茩z驗：雙下肢呈內(nèi)收、外旋位放置，雙髖活動障礙，雙膝屈伸活動受限，末梢血運及感覺好。輔助檢驗：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常；血沉、CRP正常。第11頁診療雙髖骨關(guān)節(jié)病并髖關(guān)節(jié)半脫位第12頁術(shù)前大致照第13頁術(shù)前X片第14頁術(shù)前CT片第15頁術(shù)前CT片第16頁術(shù)后X片第17頁鎮(zhèn)痛方案術(shù)前二天開始應(yīng)用若思本+塞來昔布，因患者胃腸道反應(yīng)顯著停用口服藥品手術(shù)當(dāng)日鎮(zhèn)痛泵+靜滴鹽酸丙帕他莫術(shù)后第二天追加一貼若思本第18頁早期康復(fù)鍛煉第19頁病例

3、三基本信息：曹某，男性，61歲，因“左髖外傷后疼痛、活動障礙2天”入院。?？茩z驗：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力2級，末梢血運好。輔助檢驗：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常。頭顱MRI及MRA示“多發(fā)腦梗塞、腦動脈硬化并狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞”。第20頁診療1、左側(cè)股骨粗隆間骨折；2、腦梗塞后遺癥；3、腦梗塞；4、腦動脈供血不足。第21頁術(shù)前X片第22頁術(shù)后X片第23頁鎮(zhèn)痛方案入院即應(yīng)用若思本+塞來昔布手術(shù)當(dāng)日鎮(zhèn)痛泵+靜滴鹽酸丙帕他莫術(shù)后第二天加用曲馬多第24頁早期康復(fù)鍛煉第25頁早期康復(fù)鍛煉第26頁早期康復(fù)鍛煉第27頁早期康復(fù)鍛煉第28頁疼痛創(chuàng)傷外周傷害感受器外周神經(jīng)上行傳導(dǎo)下行調(diào)控脊

4、髓丘腦束脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)阿片類藥品2受體激動劑中樞性鎮(zhèn)痛藥品三環(huán)類藥抗癲癇藥抗炎藥(Cox-2抑制劑、 非選擇性NSAID)局麻藥阿片類物質(zhì)2受體激動劑選擇性Cox-2抑制劑局麻藥抗炎藥品局麻藥抗炎藥品(Cox-2抑制劑、非選擇性NSAID)阿片類藥品抗癲癇藥慣用鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而降低這些炎癥介質(zhì)引發(fā)疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥品作用機(jī)制：作用于外周神經(jīng)阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機(jī)制：弱阿片受體作用抑制5

5、-HT和去甲腎上腺素再攝取第29頁 能連續(xù)鎮(zhèn)痛第30頁骨科術(shù)前因為基礎(chǔ)疾病造成疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛等慢性疾病，應(yīng)用若思本是在適應(yīng)癥范圍內(nèi)。超前鎮(zhèn)痛概念早在六七十年代就已提出1，丁丙諾啡能顯著緩解痛覺敏化2 。 國內(nèi)已經(jīng)有多個圍術(shù)期指南，推薦阿片類藥品用于超前鎮(zhèn)痛或預(yù)防性鎮(zhèn)痛。 中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理教授共識提出3，預(yù)防性鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)和方法中，藥品治療可選擇丁丙諾啡緩釋制劑； 中國髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛與睡眠管理教授共識 4，都有推薦術(shù)前應(yīng)用緩釋或控釋羥考酮聯(lián)合NSAIDs類作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥品?？紤]若思本血藥濃度達(dá)峰時間，術(shù)前1-2天應(yīng)用是合理選擇。1、 New Concepts

6、inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN ,63（ 10）,1979-19832、 Koppert W, et al. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model. Pain. ;118(1-2):15-223 、 中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理教授共識 4、中國髖_膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)_圍術(shù)期疼痛與睡眠管理教授共識若思本術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛問題第31頁手術(shù)康復(fù)

7、期充分鎮(zhèn)痛好處-早期干預(yù)阻止慢性疼痛發(fā)生急性痛急性痛慢性痛遷延化預(yù)防主要性：慢性疼痛對生活很多方面有嚴(yán)重影響，應(yīng)該經(jīng)過早期干預(yù)對經(jīng)歷疼痛患者進(jìn)行一級預(yù)防(如：髖骨骨折手術(shù))和二級預(yù)防(急性痛過渡為慢性痛)第32頁從鎮(zhèn)痛機(jī)制上看，不一樣鎮(zhèn)痛藥品作用位點不一樣1. Clauw DJ. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb;29(1):6-19.(15)傷害感受性疼痛主要治療藥品選擇神經(jīng)病理性疼痛主要治療藥品選擇基于疼痛病理機(jī)制藥品選擇1傷害感受性神經(jīng)病理性非炎性外周中樞阿片免疫抑制劑，抗炎類三環(huán)類去甲腎上腺素再攝取抑制劑-2-配體類抗驚厥藥三環(huán)類去甲腎上腺素再攝取抑制劑炎性第33頁鎮(zhèn)痛方案