1例腸系膜上動脈栓塞病人的護(hù)理查房

1、1例腸系膜上動脈栓塞病人護(hù)理 潞河醫(yī)院血管外科 吳偉偉第1頁病例資料吳*，女，75歲，主因腹痛伴嘔吐、便血14小時于.10.19 9:30收入急診監(jiān)護(hù)室，入院初步診療腸系膜上動脈栓塞，急性腸缺血壞死？左房占位性質(zhì)待查，左房粘液瘤？.。既往史：心臟瓣膜病4年，房顫病史5年余，高血壓病史5年余。入院普通情況，神志清楚，BP184/90mmHg，疼痛？嘔吐？醫(yī)囑予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧.第2頁病例資料現(xiàn)病史：患者入院14小時前無顯著誘因出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛成隱痛，位于臍周及臍下，疼痛連續(xù)不緩解，嘔吐約4次，為胃內(nèi)容物，排便約5次，前兩次為成形黃綠色便，后三次為鮮血便，混有血塊，來我院急診。血常規(guī)WB

2、C14.16109/L,D-Dimer1.11mg/L，腹平片未見異常，主動脈CTA提醒動脈硬化，升主動脈增寬，左心增大，左房內(nèi)占位病變，考慮腸系膜上動脈遠(yuǎn)端分支栓塞，提議復(fù)查。給予禁食水、補液對癥治療，后腹痛稍緩解，請血管外科會診，考慮腸系膜上動脈栓塞，急性腸缺血壞死可能，有猝死風(fēng)險，提議盡快住院，家眷商議后先后轉(zhuǎn)往安貞、協(xié)和醫(yī)院，診療同我院，通知手術(shù)風(fēng)險大，后返回我院住院。第3頁病例資料10月22日13時20分轉(zhuǎn)入我科，患者神志清楚，精神差，無腹痛嘔吐主訴，腸鳴音弱。右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管通暢，保留導(dǎo)尿通暢，雙側(cè)腹股溝皮膚淹紅，臀裂頂點破潰。轉(zhuǎn)入后一級護(hù)理，監(jiān)護(hù)吸氧，統(tǒng)計出入量，禁食水，全胃腸

3、外營養(yǎng)、活血、抗凝、擴(kuò)管及對癥治療。轉(zhuǎn)入后：評分：ADL45分，Braden16分，跌倒墜床風(fēng)險10分，跌倒依從性評分27分血栓風(fēng)險Caprini評分5分。治療經(jīng)過：10.22 禁食水，全胃腸外營養(yǎng)支持治療10.23 便潛血回報陽性，褐色稀便，排便1次10:24患者禁食不禁水，給予250ml糖鹽水口服，無腹痛嘔吐不適主訴，拔除尿管。10.25停禁食改冷流食，給予TPF-D250ml口服，便常規(guī)：黃稀便，潛血陽性，排便3次10.26繼續(xù)TPF-D250ml，口服便常規(guī)：褐色糊狀軟便，潛血陰性，白天排便1次，無腹痛嘔吐不適主訴。第4頁病例資料用藥 血栓通 前列地爾 泮托拉唑鈉 卡文 那曲肝素 頭孢

4、噻肟 氯化鉀 培菲康 地衣芽孢第5頁病例資料-輔助檢驗第6頁病例資料-輔助檢驗第7頁病例資料-輔助檢驗第8頁病例資料-輔助檢驗第9頁病例資料-輔助檢驗第10頁腸系膜上動脈栓塞概念腸系膜動脈栓塞是腸系膜上動脈突然被栓子完全阻塞，動脈突然供血中止，使受累腸袢發(fā)生急性缺血性壞死，并出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。本病年紀(jì)在4060歲之間，大多數(shù)病人有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房顫動或動脈硬化史。腸系膜上動脈栓塞能夠造成小腸廣泛缺血壞死，含有起病急，發(fā)展快速，死亡率極高特點第11頁什么是腸系膜上動脈栓塞第12頁腸系膜上動脈栓塞解剖起自：腹腔干稍下方腹主動脈前壁。行徑：經(jīng)胰頭與胰體交界處后方下行，越過十二指腸水平部

5、前面進(jìn)入小腸系膜根，向右髂窩走行。分支：胰十二指腸下動脈、空腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈。腸系膜上動脈主干口徑較大，與肺主動脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血 40 50第13頁腸系膜上動脈栓塞病理生理腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞動脈供給區(qū)腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超出15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會發(fā)生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁展現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及因為腸管缺血缺

6、氧后發(fā)生壞死毒性代謝產(chǎn)物不停被吸收，造成低血容量，中毒性休克。腸壞死時，腸管擴(kuò)張，蠕動消失，表現(xiàn)血運性腸梗阻。第14頁腸系膜上動脈栓塞病理生理痙攣堵塞血管腹膜炎壞死脫落缺血第15頁010203腸系膜上動脈栓塞病因腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞治療及護(hù)理第16頁01腸系膜上動脈栓塞病因第17頁腸系膜上動脈栓塞病因大約1急性腹痛患者源于腸道血管病變。其中半數(shù)以上病例是因為供給腸道主要動脈分支腸系膜上動脈發(fā)生急性閉塞所致。口徑較粗以銳角自腹主動脈分出。走形與腹主動脈幾乎平行，血流方向一致。第18頁 心源性：如風(fēng)濕性心臟瓣膜病病變處贅生物和心臟附壁血栓脫落；血管源性：如動脈粥樣硬化附壁血栓，

7、或粥樣斑塊脫落；肺膿腫或膿毒血癥細(xì)菌栓子等。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)腸系膜上動脈栓塞病因第19頁 中、老年人高發(fā) 男性多于女性 有心血管疾病史發(fā)病率低、誤診率高起病急特點死亡率高腸系膜上動脈栓塞特點第20頁02腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)第21頁腹痛惡心、嘔吐、腹瀉輕體重下降腸管壞死腹膜炎體征及休克征象腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)第22頁急性腸系膜缺血原因之一,早期經(jīng)典癥狀為腹痛,疼痛程度大于體格檢驗所見。依據(jù)發(fā)病病因和缺血時間,有20%25%患者缺乏經(jīng)典表現(xiàn)。在腸管通透性改變之前,極少出現(xiàn)腹膜刺激征,所以腹部壓痛比較輕微。這類患者多突然發(fā)病,無先兆臨床癥狀且病情進(jìn)展快速。許多癥狀、體征常被誤診為其它常見腹腔內(nèi)疾

8、病,如急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、憩室炎和腸梗阻。因為患者可能出現(xiàn)一個或各種臨床癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉、酸中毒、敗血癥或消化道出血等癥狀,所以對該病診療和治療延誤在很大程度上增加了其發(fā)病率和病死率。腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)第23頁體征和臨床癥狀顯著不對稱國外Bergan提出觀點：猛烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)烈胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進(jìn)、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯(lián)征是早期診療腸系膜上動脈栓塞主要依據(jù)。假如出現(xiàn)腸鳴音消失，腹部壓痛、肌擔(dān)心等腹膜刺激征時，需要提升警覺。腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)第24頁腸系膜上動脈栓塞輔助檢驗普通試驗室檢驗腹部平片 腹部CT（增強(qiáng)）選擇性腸系膜上動脈造影手術(shù)探查第

9、25頁腸系膜上動脈栓塞輔助檢驗DSA：選擇性腸系膜上動脈造影被認(rèn)為是診療腸系膜 動脈血栓金標(biāo)準(zhǔn)第26頁03腸系膜上動脈栓塞治療及護(hù)理第27頁腸系膜上動脈栓塞治療早期確診：時間就是生命，時間就是動脈，病情演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關(guān)。支持治療：補足血容量，主動糾正存在酸中毒，選取適當(dāng)抗生素及安置胃管等；鎮(zhèn)痛可用罌粟堿3060mg/小時輸液泵向動脈內(nèi)連續(xù)輸入。抗凝溶栓：主要為尿激酶和鏈激酶，能夠在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位(9小時以內(nèi)進(jìn)行，最好在6小時以內(nèi))，也能夠全身使用。介入治療：數(shù)字減影血管造影術(shù)DSA（發(fā)病12h之內(nèi)）。假如已出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則要馬上進(jìn)行剖腹探查。手術(shù)： 取栓 血管搭

10、橋（腸系膜上動脈腹主動脈“搭橋”手術(shù)） 腸切除吻合或切除造瘺。第28頁腸系膜上動脈栓塞治療保守治療療效不顯著，應(yīng)早行手術(shù)探查。方法有：腸系膜上動脈取栓術(shù)，若術(shù)中發(fā)覺腸曲已壞死，需做腸切除術(shù)。術(shù)后藥品抗凝。第29頁護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：中毒性休克與腸缺血壞死相關(guān)心輸出量降低： 與心律失常相關(guān)潛在并發(fā)癥：其它部位血栓形成活動無耐力 ：與心輸出量降低相關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后相關(guān)知識缺乏 ：與不了解疾病相關(guān)體液不足，水電紙質(zhì)平衡紊亂，自理能力缺點.腸系膜上動脈栓塞護(hù)理第30頁腸系膜上動脈栓塞護(hù)理1病情觀察：神志 生命體征 吸氧 皮膚顏色溫濕度 出入量，觀察患者腹部癥狀。腹痛和腹脹部位、性質(zhì)、程度以及經(jīng)過治

11、療后腹痛、腹脹改變。患者有沒有惡心、嘔吐等癥狀，觀察嘔吐物性狀、顏色及量。觀察患者肛門排氣、排便情況,注意大便顏色、性狀等。體征:患者有沒有腹肌擔(dān)心、壓痛、反跳痛,腸鳴音是否消失。輔助檢驗:腹腔穿刺抽出液是否為血性。如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，伴頻繁嘔吐,嘔吐物、胃腸減壓抽出液或肛門排出物呈血性，腹腔穿刺抽出血性液體，則提醒腸管缺血壞死第31頁腸系膜上動脈栓塞護(hù)理2活動：半坐臥位 下肢運動 早期下床活動3感染預(yù)防：(1)抗生素(2)引流管(3)體溫(4)切口(5)深呼吸和有效咳嗽 霧化(6)口腔護(hù)理(7)皮膚護(hù)理第32頁4預(yù)防電解質(zhì)和酸堿失衡 統(tǒng)計24h出入量。5用藥護(hù)理 合理安排用藥次序 抗凝藥品 血象及凝血功效。6術(shù)后遲發(fā)性腸壞死、吻合口漏觀察與護(hù)理 腹脹 腸型 蠕動波 腸鳴音 大便 引流液7營養(yǎng)支持 TPN腸系膜上動脈栓塞護(hù)理第33頁潛在并發(fā)癥：靜脈血栓栓塞 護(hù)理辦法： 1.評定 2.監(jiān)測 3.基本預(yù)防 4.物理預(yù)防 5.藥品預(yù)防 6.宣傳教育腸系膜上動脈栓塞護(hù)理第34頁抗凝劑應(yīng)用及護(hù)理：抗凝、溶栓藥品“低分子肝素” “華法林”用藥期間監(jiān)測患者凝血