壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

1、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范一、壓瘡定義 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。 二、壓瘡分期 根據(jù)國際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類系統(tǒng)（2014 版）， 壓瘡分期如下： 1 期：指壓不變白紅斑，皮膚完整 是指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域，常位于骨性突起之上。黑色素沉積區(qū)域可能見不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍皮膚不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會疼痛，硬實(shí)，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚色較深的人可能難以看出 1 期跡象。 1 期可表明某些人有“風(fēng)險(xiǎn)”（預(yù)示有發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)）。2 期：部分皮層缺失 部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開放型潰瘍

2、，創(chuàng) 面呈粉紅色，無腐肉。也可表現(xiàn)為完好的或開放/破損的血清樣水皰。 外觀呈腫亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷（瘀傷表明疑似有深部組織損傷）。不應(yīng)使用 2 期來描述皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落。3 期：全層皮膚缺失 可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。 可有腐肉存在，但并未掩蓋組織損失的深度。可出現(xiàn)竇道和潛行。3 期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生 3 期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪過多的區(qū)域可 以發(fā)展成非常深的 3 期壓瘡。骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。4 期：全層皮膚和組織缺失 全層組織損傷，并帶有骨骼、肌

3、腱或肌肉的裸露。在創(chuàng)面某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。通常會有竇道和潛行。4 期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒 有皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可為淺表型。4 期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可見或可直接觸及。 不可分期的壓瘡：深度不明 全層組織損傷，創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆 蓋有腐肉（呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂 （呈淺棕色、棕色或黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來暴露傷 口基底部，否則無法判斷實(shí)際深度，也無法分類/分期。足跟處的穩(wěn)定 型焦痂（干燥、固著、完整而無紅斑）可起到“身體天然（生

4、物學(xué)）屏障”的作用，不建議予以去除。 深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色 是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水泡，是由皮下組織受壓力和/或剪力所致?lián)p傷而造成。某區(qū)域發(fā)生壓瘡之前，可表現(xiàn)為與周圍組織相比有痛感、硬實(shí)、潮濕、有滲出、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色 的患者身上，很難辨識出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面 上出現(xiàn)扁薄的水泡。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。 三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級 （一）老年人、內(nèi)外科成年患者使用 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表（見附件一）。Braden 量表是目前用于預(yù)測壓瘡最完整、使用最廣泛的量表， 其靈敏度和特異度均較

5、理想，臨床效度較高，簡便、易行。Braden 量表得分范圍為 6-23 分，得分越高，說明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越低，15-18分為低危；13-14 分為中危；10-12 分為高危；9 分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。（二）兒童患者使用Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表（見附件二）。 Braden-Q量表得分越高，說明發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)越低，16-23分為低危；13-15 分為中危；10-12 分為高危；9 分為極高危。 四、評估時(shí)機(jī) （一）首次評估：患者入院后 2 小時(shí)內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評估。 （二）再次評估：評估極高危者每 48 小時(shí)評估 1 次，高危及中

6、危者每周評估 2 次，低危者每周評估 1 次，患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。 五、預(yù)防護(hù)理措施 （一）警示標(biāo)識：評估存在危險(xiǎn)的患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置“防壓瘡”警示標(biāo)識。 （二） 皮膚護(hù)理：給予有效的皮膚保護(hù)可以減少壓瘡的發(fā)生率， 免除不良刺激：勤清洗、勤更換，禁用堿性護(hù)膚品，維持皮膚弱酸性同時(shí)保持皮膚適度濕潤可以保護(hù)皮膚，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等敷料，可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，對于壓瘡高?；颊呒案甙l(fā)部位（枕部、顴骨、肩胛、肘部、骶尾部、髖骨、膝蓋、內(nèi)外踝、足跟等），應(yīng)考慮使用減壓敷料來強(qiáng)化壓瘡的預(yù)防。 （三）體位安置與變換：合理安置壓瘡高?；颊唧w位，并協(xié)助

7、患者定時(shí)改變體位是預(yù)防壓瘡的必要措施。 .體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用的支撐面的材質(zhì)而決定。 .側(cè)臥位時(shí)盡量選擇 30側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行）， 除非病情需要，應(yīng)避免長時(shí)間 90側(cè)臥位。 .充分抬高足跟，可在小腿下墊一個(gè)軟枕，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。 .除非病情需要，應(yīng)避免長時(shí)間搖高床頭超過 30體位、半坐臥位。因病情需要，必須搖高床頭超過 30體位、半臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力。沒有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕等。 5.限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的

8、時(shí)間，每次最長不超過 2 小時(shí)；若患者骶尾部或坐骨已經(jīng)發(fā)生壓瘡時(shí)，限制每天坐位少于 3 次， 每次少于 1 小時(shí)。 （四）支撐面：通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，從而降低皮膚接觸面的壓力，可以有效降低壓瘡發(fā)生率。 1.使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估，如使用持續(xù)低壓床墊的評估方法：可將手掌放于支撐面與患者最低位骨隆突處的接觸面之間，觀察患者身體將床墊壓低了多少；當(dāng)患者處于坐位或平臥位時(shí)，骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達(dá) 5cm。 2.在椅子上或輪椅上使用減壓坐墊。 （五）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一，也是直接

9、影響創(chuàng)面愈合的因素之一。對壓瘡高危人群進(jìn)行營養(yǎng)篩查并積極采取干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑。 六、壓瘡治療五、壓瘡治療：、減少摩擦力和剪切力。2、至少2小時(shí)為患者翻身一次。3、運(yùn)用固定裝置來避免壓瘡部位受壓。4、仰臥位時(shí)，保持床頭抬高30，側(cè)臥時(shí)，床頭抬高30或者小于30。5、使用減壓工具，如期或期壓瘡患者或全身多處壓瘡患者使用低氣壓床墊或懸浮氣墊床墊/床。6、長期坐輪椅的患者每15分鐘應(yīng)進(jìn)行一次體位改變，如果患者自己無法進(jìn)行，應(yīng)由他人協(xié)助每小時(shí)進(jìn)行一次體位改變。7、 如果患者臀部皮

10、膚發(fā)生壓瘡，應(yīng)限制其久坐時(shí)間和使用減壓氣墊。8、大小便失禁的管理（見失禁病人的皮膚護(hù)理指引）。9、選擇敷料、護(hù)理墊、尿布等吸收皮膚表面的滲出物。10、保證足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量和攝水量（每天需要的總能量3540kcal/kg,蛋白總量11.5g/kg）,以最大限度地促進(jìn)傷口的愈合。11、每次更換敷料時(shí)，選擇非細(xì)胞毒性消毒劑、清洗液清潔傷口，以減少對傷口的損傷。12、專業(yè)人員指導(dǎo)下清除壓瘡創(chuàng)面失活組織。13、足跟部牢固穩(wěn)定、非紅斑樣的、非化膿的干燥黑痂無須清除。14、選擇合適的敷料為創(chuàng)口提供濕性愈合環(huán)境，保持傷口周圍皮膚的干燥，控制分泌物以及清除死腔。15、控制壓瘡感染，辨別污染、定植和感染；根據(jù)

11、傷口情況、患者需要、費(fèi)用、照顧者時(shí)間和材料的可獲性來選擇適當(dāng)?shù)木植糠罅稀?6、如果出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、嚴(yán)重蜂窩織炎或骨髓炎，應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素。17、經(jīng)保守治療無效的期和期壓瘡患者，應(yīng)評估其手術(shù)治療的需要。18、采取措施消除或控制疼痛。19、為患者、照顧者和醫(yī)務(wù)人員提供壓瘡相關(guān)知識，包括壓瘡的預(yù)防、治療和誘發(fā)壓瘡再次發(fā)生的因素等。六、傷口處理：1、深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予紫草油/賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水泡，可按期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口

12、處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按期、期壓瘡處理。2、期壓瘡（1）局部使用減壓敷料保護(hù)，避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。（2）減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤，觀察局部皮膚顏色的變化。水膠體敷料和賽膚潤可改善局部皮膚的缺血缺氧狀況。3、期壓瘡(1) 水泡：直徑小于2cm的水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如果水泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜37天更換一次。如果水泡破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。（2）淺層潰瘍：由于期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用適合的敷料。滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液23天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，35天更換一次。4、期、期壓瘡（1）