急性胰腺炎診治指南

1、急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南第1頁一、AP臨床診療 （一）定義AP是指各種病因引發(fā)胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功效障礙疾病。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第2頁 膽道疾病 膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等，這些原因阻塞胰管均會造成 AP 發(fā)生。 酒精：能直接損傷胰腺，尚能刺激胰液分泌，并可引發(fā)十二指腸乳頭水腫和 Oddi 括約肌痙攣，其結(jié)果造成胰管內(nèi) 壓力增高，細小胰管破裂，胰液進人腺泡周圍組織。胰管阻塞 胰管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤

2、、狹窄，主副胰管分裂十二指腸降段疾病 球后穿透潰瘍，十二指腸乳頭憩室炎，十二指腸癌。 胰腺炎病因2022/9/4急性胰腺炎診治指南第3頁醫(yī)源性、外傷性胰腺炎 腹腔手術(shù)、ERCP后代謝障礙：高脂血癥，11.3mmol/L,高血糖、甲狀旁腺腫瘤、維生素D過高造成高鈣血癥會造成胰管鈣化，胰酶提前激活造成胰腺炎。藥品：吩噻嗪利尿劑，糖皮質(zhì)激素，硫唑嘌呤、磺胺類藥品，多在服藥2月內(nèi)發(fā)生。感染及全身炎癥：胰腺作為靶器官，也可受累。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第4頁其它如本身免疫性血管炎，胰腺血管栓塞或基因突變。住院期間努力尋找病因，解除病因有利于縮短病程，預(yù)防復(fù)發(fā)。2022/9/4急性胰腺炎診治指南

3、第5頁胰腺及周圍器官解剖圖2022/9/4急性胰腺炎診治指南第6頁胰腺炎病理生理：胰蛋白酶催化胰酶、補體、激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎癥因子，造成胰腺組織炎癥反應(yīng)，引發(fā)血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環(huán)灌注不足及顯著胰腺缺血表現(xiàn)，缺血程度與壞死范圍呈正比，提醒微循環(huán)障礙在 SAP 發(fā)病中起主要作用。發(fā)生SIRS，造成白細胞趨化、活性物質(zhì)釋放、氧化應(yīng)激、微循環(huán)障礙以及細菌易位等，造成靶器官/組織功效障礙或衰竭，腸屏障功效障礙及腸道衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肝腎功效衰竭、循環(huán)功效衰竭以及胰性腦病等， 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第7頁二、AP病理分型及嚴重度分級 （一）病理分型1間質(zhì)水腫型

4、胰腺炎（interstitialedematous pancreatitis）：多數(shù)AP患者因為炎性水腫引發(fā)彌漫性或不足胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙含糊，可伴有胰周積液。2壞死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：個別AP患者伴有胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死演變需要數(shù)天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周后增強CT更有價值。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第8頁（二）臨床表現(xiàn)AP主要癥狀多為急性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、吐后腹痛無緩解，常向背部放射。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶

5、見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第9頁在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色癖斑，稱 Grey-Turner 征（格雷特納）;若出現(xiàn)在臍周，稱 Cullen（卡倫征）。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第10頁急性胰腺炎診療：（1）經(jīng)典腹痛（急性發(fā)作，上腹疼痛，持久而嚴重，常放射到背部）；（2）血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時開始升高，24 小時達高峰，4-5 天后逐步降至正常;尿淀粉酶在 24 小時才開始升高，48小時到高峰，下降遲緩，1-2 周后恢復(fù)正常。（3）經(jīng)典胰腺炎影

6、像學特征性表現(xiàn)，假如腹痛強烈提醒存在 AP，不過血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限 3 倍，需要行影像學檢驗來確定診療。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第11頁胰腺炎腹部X線表現(xiàn)：可見十二指腸環(huán)擴充、充氣顯著以及出現(xiàn)前哨腸拌和結(jié)腸中止征等2022/9/4急性胰腺炎診治指南第12頁CT平掃（AD）示胰腺體積顯著均勻性增大，邊緣含糊，呈毛刺狀改變，左側(cè)腎前筋膜顯著增厚（C，）2022/9/4急性胰腺炎診治指南第13頁（二） 嚴重程度分級1輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP多數(shù)，不伴有器官功效衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

7、2中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacute pancreatitis，MSAP）：伴有一過性（48 h）器官功效障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第14頁3重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP5%10%，伴有連續(xù)（48 h）器官功效衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功效衰竭診療標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分2分可定義存在器官功效衰竭。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第15頁日本胰腺炎嚴重程度評分（JSS）預(yù)后原因（每項1分）（1

8、）堿剩下-3 mmol/L或休克（收縮壓80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）（2）氧分壓（PaO2）60 mmHg（室內(nèi)空氣）或呼吸衰竭（需要呼吸支持）2022/9/4急性胰腺炎診治指南第16頁（3）血尿素氮（BUN）14.28 mmol/L（40 mg/dL）或肌酐（Cr）176.8 mol/L（2.0 mg/dL）、少尿（靜脈液體復(fù)蘇后尿量 400 mL/d）（4）乳酸脫氫酶（LDH）正常值上限兩倍（5）血小板計數(shù)100109/L（6）血清Ca1.88 mmol/L（7.5 mg/dL）（7）C-反應(yīng)蛋白（CRP）150 mg/L2022/9/4急性胰腺炎診治指南第17頁（8

9、）全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）診療標準3項（9）年紀70歲CT評級（增強CT）（1）胰腺外周炎癥浸潤腎前間隙 0分結(jié)腸系膜根部 1分腎下極以下組織 2分2022/9/4急性胰腺炎診治指南第18頁（2）增強CT胰腺低強化部位：將胰腺分為3個節(jié)段（頭、體、尾）病灶局限于1個節(jié)段或僅累及胰周組織 0分累及2個節(jié)段 1分2個節(jié)段以上受累 2分總分=0或1 I級 總分=2 II級 總分=3或更多 III級嚴重程度評定（1）若預(yù)后原因3分或（2）CT評級2，則嚴重程度為“重癥”。提議在確診當初及之后一段時間內(nèi)（尤其在確診 內(nèi)）重復(fù)進行嚴重程度評定。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第19頁SIRS診療

10、標準（1）體溫38 或36 （2）心率90次/min（3）呼吸20次/min或PaCO232 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（4）WBC12109/L、4109/L，或10%幼紅細胞 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第20頁三、病程分期 （一）早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功效衰竭為主要表現(xiàn)，組成第一個死亡高峰。治療重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功效保護。（二）中期（演進期）發(fā)病24周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療重點是感染綜合防治。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第21頁（三）后期（感染期）

11、發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引發(fā)感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期組成重癥患者第二個死亡高峰，治療重點是感染控制及并發(fā)癥外科處理。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第22頁四、全身及局部并發(fā)癥 （一）全身并發(fā)癥AP病程進展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包含SIRS、膿毒癥（sepsis）、多器官功效障礙綜合征（multipleorgandysfunction syndrome，MDOS）、多器官功效衰竭（multipleorganfailure，MOF）及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）等

12、。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第23頁（二）局部并發(fā)癥1急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluid collection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，能夠單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織積聚，壞死物包含胰腺實質(zhì)或胰周組織壞死。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第24頁3包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）：是一個包含胰腺和（或）胰周壞死組織且含有界限清楚炎性包膜囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后

13、。4胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹液體積聚，起病4周后假性囊腫包膜逐步形成。以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死（infectednecrosis）。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第25頁急性胰腺炎藥品治療標準：1、補液2、鎮(zhèn)痛3、抑制胰腺外分泌4、胰酶抑制劑應(yīng)用 5、血管活性物質(zhì)應(yīng)用 6、預(yù)防性抗生素使用 7、營養(yǎng)支持8、免疫調(diào)整改療 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第26頁液體復(fù)蘇：中西醫(yī)診療指南SAP 早期因毛細血管滲漏綜合征及第三間隙液體積聚引發(fā)循環(huán)血量降低，若補液不足極易引發(fā)腎

14、功效衰竭低血容量休克，補液量包含基礎(chǔ)需要量和丟失量。在補充晶體液同時應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充維生素、微量元素 。除合并有心血管疾病和( 或) 腎臟疾病之外全部患者均應(yīng)主動補液，即每小時輸注 250 500 ml 等滲晶體液。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第27頁在最初 12 24 h，早期主動靜脈補液最為有利， 在此之后可能獲益較小。表現(xiàn)為低血壓和心動過速嚴重血容量不足患者，可能需要更為快速補液。乳酸林格氏液是首選等滲晶體液。入院最初 6 h 及隨即 24 48 h，應(yīng)頻繁對液體需求進行再評定。主動補液目標是降低 BUN。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第28頁意見 2: 除合并有心血管

15、和( 或) 腎臟疾病外， 全部患者均應(yīng)主動補液，在最初 12 24 h，早期主動靜脈補液最為有利，同時應(yīng)頻繁對液體需求進行再評定 。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第29頁日本急性胰腺炎液體治療液體復(fù)蘇：（）急性胰腺炎患者首次補液推薦使用乳酸林格氏液。（）對于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脫水患者，推薦進行短期快速液體復(fù)蘇（依據(jù)休克是否以及脫水程度，補充液體量為 ）。 快速液體復(fù)蘇需慎重進行，以防止過分輸液。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第30頁對于未脫水患者，應(yīng)給予嚴密監(jiān)控并適當補充液體（ ）。 對于伴有心衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥患者，應(yīng)仔細評定循環(huán)容量后再決定補液速度。（）當患者平均動脈壓

16、或者每小時尿量.5 g 時，提議減慢補液速度或者終止快速補液。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第31頁八版內(nèi)科學液體復(fù)蘇：心功效允許時，最初48h內(nèi)補液速度為200-250ml/h，尿量0.5ml/(kg.h),(60kg,720ml/日)，補液不足是SAP常見原因。酸中毒時應(yīng)補充碳酸氫鈉。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第32頁鎮(zhèn)痛 猛烈疼痛不但引發(fā)患者精神不安，又可使 Oddi括約肌痙攣， 加重病情。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，前者會收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。鼻胃管 尚無證據(jù)表明鼻胃管對治療輕度胰腺炎有效，所以，沒有必要常

17、規(guī)使用鼻胃管。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第33頁重癥監(jiān)護（）尚無明確證據(jù)表明腹腔灌洗對治療急性胰腺炎有效，故不推薦使用。（）對于早期已給予足夠液體但循環(huán)仍不穩(wěn)定并伴有沒有尿或者并發(fā)腹腔間隔室綜合征重癥患者，可采取連續(xù)血液濾過 血液透析濾過（）。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第34頁腹腔間隔室綜合征管理（三）ACS治療MSAP或SAP患者可合并ACS，當腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure，IAP）20 mmHg時常伴有新發(fā)器官功效衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡主要原因之一。測定IAP簡便、實用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后

18、，經(jīng)過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入50 ml生理鹽水，測得平衡時水柱高度即為IAP。當 連續(xù)或重復(fù)時，提議開始采取保守治療（胃腸減壓、腹內(nèi)減壓、改進腹壁順應(yīng)性、適量補液以及控制循環(huán)容量），目標是將 控制在 以下。對于I 且保守治療無效患者，如同時存在器官功效障礙和衰竭風險，提議采取手術(shù)減壓。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第35頁抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 胰酶激活是胰腺炎發(fā)生機制一個方面， 故長久來應(yīng)用生長抑素及其類似物( 奧曲肽) 治療胰腺炎。但大規(guī)模隨機研究及臨床循證研究并未發(fā)覺這類藥品( 生長抑素及其類似物、抑肽酶、加貝酯等) 能改進 SAP 患者預(yù)后 。有研究認為 SAP 早期( 發(fā)病

19、 72 h內(nèi)) 應(yīng)用有效 。H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，主張短期內(nèi)應(yīng)用 。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第36頁胰腺炎藥品治療： 胰酶抑制劑推薦在 SAP 發(fā)病 72 h 內(nèi)應(yīng)用。H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時短期內(nèi)應(yīng)用 。血管活性物質(zhì)應(yīng)用 微循環(huán)障礙也是 SAP 發(fā)病機制一個方面，應(yīng)用改進胰腺和其它器官微循環(huán)藥品，如前列腺素E1 制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等，對 SAP 有效 。血管活性藥品對治療 SAP 有一定療效 。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第37頁 預(yù)防性抗生素使用 胰腺外感染如膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿道感

20、染、肺炎， 應(yīng)給予抗生素治療。不推薦重癥 SAP 患者常規(guī)使用預(yù)防性抗生素治療。不推薦無菌性壞死患者使用抗生素以預(yù)防感染性壞死發(fā)生。 可采取導(dǎo)泄灌腸降低腸內(nèi)細菌生長，促進腸蠕動，或口服抗生素，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，降低細菌移位。（8版內(nèi)科學）2022/9/4急性胰腺炎診治指南第38頁住院 7 10 d后惡化或無改進胰腺或胰外壞死患者， 應(yīng)考慮感染性壞死，在這些患者中，應(yīng)( 1) 初始 CT 引導(dǎo)下細針穿刺術(shù)( FNA) 行革蘭氏染色及培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素合理使用; ( 2) 無 CT FNA 經(jīng)驗性抗生素治療。在感染性壞死患者中，已知可穿透胰腺壞死組織抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類和甲硝唑， 可延遲或有

21、時可完全防止干預(yù)，從而降低患病率和病死率。不推薦預(yù)防性或治療性抗生素同時常規(guī)使用抗真菌藥品。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第39頁蛋白酶抑制劑靜脈給予蛋白酶抑制劑（甲磺酸加貝酯）以提升患者生存預(yù)后并降低急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率效果尚不明確。對于重癥患者，可考慮連續(xù)高劑量靜脈給藥，但效果尚需深入明確。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第40頁免疫調(diào)整改療 SAP 發(fā)生后機體往往展現(xiàn)出免疫過激和免疫抑制先后并呈病理生理改變，前者與 MODS 發(fā)生相關(guān)，而后者多是胰腺感染潛在誘因。針對 SAP 免疫異常而采取免疫調(diào)整治療是治療 SAP 主要辦法。早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機體過激免疫反應(yīng)可有效降

22、低 MODS發(fā)生率，降低 SAP 病死率; 當免疫功效低下時適當給予免疫增強劑( 如參麥、黃芪注射液) 既能增強免疫功效，又能改進機體免疫狀態(tài)，降低感染發(fā)生率。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第41頁營養(yǎng)支持SAP 患者氧耗增加，合成代謝減弱， 蛋白質(zhì)分解增強而出現(xiàn)負氮平衡， 故合理營養(yǎng)支持對 SAP 治療是必需。早期給予全胃腸外營養(yǎng)( IPN) 符合臨床治療需要，注意補充谷氨酰胺制劑。但長久禁食又將造成腸黏膜結(jié)構(gòu)和對于 SAP 患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)， 普通認為當患者血流動力學及心肺功效穩(wěn)定、腸道功效恢復(fù)后就應(yīng)考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng) 。腸內(nèi)營養(yǎng)中以經(jīng)鼻空腸置管最為有效。對于高脂血癥患者，急性期應(yīng)

23、降低脂肪類物質(zhì)補充。2022/9/4急性胰腺炎診治指南第42頁輕癥 AP 患者如無惡心嘔吐、且腹痛已緩解，即可開始經(jīng)口飲食。輕癥 AP 患者開始給予低脂固體飲食與無渣流食一樣安全 。重癥 AP 患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥。應(yīng)防止腸外營養(yǎng)，除非是腸內(nèi)路徑無法使用，不耐受，或無法滿足熱卡需求。經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)療效和安全性類似 。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第43頁五、治療 （一）針對病因治療膽源性急性胰腺炎： ERCP 和括約肌切開治療 ；有膽囊結(jié)石SAP患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)，提議在同次住院期間行膽囊切除術(shù)；而壞死型胰腺炎患者可在后期行壞死組織去除術(shù)時一并

24、處理或病情控制后擇期處理。伴急性膽管炎急性膽源性胰腺炎應(yīng)盡快行 ERCP 對于伴有膽道梗阻急性膽源性胰腺炎患者也提議盡早行 ERCP。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第44頁對于膽源性胰腺炎已行括約肌切開且無手術(shù)禁忌證患者，提議行膽囊切除術(shù)。（3）高齡（通常年紀80 歲）尤其是已行括約肌切開者，不提議行膽囊切除。（4） 對伴有胰周積液患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)該延遲到積液吸收或連續(xù)積液超出 6 周后。對于重癥膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)該延遲到 6 周以后。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第45頁ERCP失敗或無法耐受，可行超聲或CT引導(dǎo)下肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。2022/9/4急性胰腺炎診治指南

25、第46頁2高脂血癥性急性胰腺炎：AP合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯113mmol/L可明確診療，需要短時間降低甘油三酯水平，盡可能降至565 mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，防止應(yīng)用可能升高血脂藥品。治療上能夠采取小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第47頁3其它病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功效亢進相關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥品、胰腺腫瘤等原因引發(fā)者給予對應(yīng)處理。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第48頁（四）手術(shù)治療外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其它并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。 2022/9/4急性胰腺炎診治指南第49頁1胰腺和胰周感染性壞死手術(shù)指征及時機：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢驗出現(xiàn)氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者，可診療為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。 手術(shù)治療應(yīng)遵照延期標準，一旦判斷壞死感染可馬上行針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（pe