支氣管哮喘及其藥物治療

1、支氣管哮喘及其藥物治療支氣管哮喘及其藥物治療第1頁序言 哮喘是當(dāng)今世界主要慢性疾病之一，也是造成死亡主要原因之一。多年來，因?yàn)樯鷳B(tài)環(huán)境改變及空氣污染加重所致，哮喘發(fā)病情況呈全球上升趨勢(shì)，世界各國各年紀(jì)人群均受到這種慢性氣道疾病影響。哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多醫(yī)療問題之一。其造成社會(huì)負(fù)擔(dān)超出愛滋病與肺結(jié)核總和。尤其是兒童哮喘，帶給家庭打擊是毀壞性。支氣管哮喘及其藥物治療第2頁目錄1 支氣管哮喘定義及概況2 病因3 發(fā)病機(jī)制4 臨床表現(xiàn)5 判別診療6 藥品治療支氣管哮喘及其藥物治療第3頁1一、支氣管哮喘定義GINA中對(duì)哮喘定義以下： 哮喘是種多原因疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨

2、時(shí)間不停改變和加劇呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)含有可變性呼氣氣流受限。 哮喘以可變癥狀如喘息、氣短、胸部緊迫感和（或）咳嗽為特征，伴有可逆氣流受限。癥狀和氣流受限均隨時(shí)間和強(qiáng)度改變。這些改變通常由鍛煉、過敏原和刺激原因、天氣改變或者病毒性呼吸道感染所誘發(fā)。支氣管哮喘及其藥物治療第4頁最常見哮喘分型過敏性哮喘，這是最輕易被識(shí)別哮喘分型，最常見于兒童，有家族遺傳史或者既往有過敏性疾病病史比如濕疹、過敏性鼻炎、或者食物藥品過敏。在治療前，誘導(dǎo)痰檢驗(yàn)常提醒嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎。這類病人常對(duì)ICS治療敏感。非過敏性哮喘：一些成人哮喘發(fā)生與過敏無關(guān)。這些病人痰可能有嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或者

3、僅僅是一些炎性細(xì)胞。遲發(fā)型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人時(shí)期第一次發(fā)生哮喘。這些病人趨向于非過敏性而且經(jīng)常需要高劑量ICS或者是對(duì)皮質(zhì)醇激素不敏感。哮喘合并混合性氣流受限：一些長(zhǎng)時(shí)間患哮喘病人發(fā)展成混合性氣流受限，這被認(rèn)為是氣道重構(gòu)引發(fā)。哮喘合并肥胖：一些肥胖哮喘病人有顯著呼吸系統(tǒng)癥狀和少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道炎癥。支氣管哮喘及其藥物治療第5頁哮喘自然發(fā)展過程 哮喘可在任何年紀(jì)發(fā)病，30%病人在1歲以前出現(xiàn)癥狀，80%-90%哮喘兒童首次癥狀出現(xiàn)在4-5歲前。多數(shù)為輕中度，少數(shù)嚴(yán)重難治性哮喘多呈常年發(fā)作。重癥哮喘患兒多在生后第一年發(fā)生喘息。輕中度哮喘患兒預(yù)后很好。經(jīng)治療或隨年紀(jì)增加，氣道橫徑增

4、大，免疫功效改進(jìn)而自行緩解。嚴(yán)重激素依賴者且需經(jīng)常住院治療者約95%轉(zhuǎn)為成人哮喘。支氣管哮喘及其藥物治療第6頁支氣管哮喘 一個(gè)全球性嚴(yán)重健康問題 全球有1.5億患者 近1020年間各地哮喘患病率上升近1倍 014歲兒童哮喘患病率: 全國19881990年0.11%2.03%， 年 0.12%3.34%； 首次發(fā)?。?0% 患兒5歲,50%患兒 200ml，則為陽性。七、24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測(cè)定 采取微型峰流速儀監(jiān)測(cè) 計(jì)算方法為： PEF最高PEF最低 24小時(shí)PEF變異率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若變異率 20% 則為陽性支氣管哮喘及其藥物治療第28頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)和

5、其它檢驗(yàn)（三）八、肺功效檢驗(yàn) 在哮喘發(fā)作時(shí) - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) - PEF 各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)降低支氣管哮喘及其藥物治療第29頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)和其它檢驗(yàn)（四）九、血?dú)夥治?早期動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）無改變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正?；蚱?嚴(yán)重氣道阻塞或?yàn)l臨呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高。十、胸部X線檢驗(yàn) 緩解期胸部X線檢驗(yàn)普通無異常； 發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過分； 有慢性感染者肺紋理增多。支氣管哮喘及其藥物治療第30頁2五、判別診療臨床診療流程 最初表現(xiàn) 成人、青少年和611歲兒

6、童哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)分期并發(fā)癥 5歲及以下兒童哮喘判別診療 支氣管哮喘及其藥物治療第31頁臨床診療流程 最初表現(xiàn)ICS：吸入型糖皮質(zhì)激素。PEF：呼氣峰流速（三次中最高一次）。測(cè)量PEF時(shí)，用相同計(jì)量法，因?yàn)椴灰粯佑?jì)量法可能會(huì)能會(huì)造成達(dá)20%差異。SABA：短效受體激動(dòng)劑。 嚴(yán)重哮喘發(fā)作或病毒感染時(shí)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可能假陰性。假如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在最初表現(xiàn)時(shí)不能得到，接下來步驟依賴檢驗(yàn)有效性和需要治療地緊急性。支氣管哮喘及其藥物治療第32頁 5歲及以下兒童哮喘判別診療 支氣管哮喘及其藥物治療第33頁成人、青少年和611歲兒童哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)BD：支氣管擴(kuò)張劑（短效SABA或者長(zhǎng)期有效LABA）；FEV1：第

7、一秒用力呼出容積；LABA：長(zhǎng)期有效受體阻滯劑；PEF：最高呼吸流速（三次中最高一次）；SABA：短效受體阻滯劑。 這些檢驗(yàn)?zāi)軌蛟谟邪Y狀或者在早晨重復(fù)做。天天PEF變異率是白天PEF兩倍，即（最高減去最低）/（最高和最低平均值），平均一周以上。對(duì)于PEF，用相同測(cè)量方法，因?yàn)镻EF在不一樣方法之間，可能會(huì)有高達(dá)20%差異。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可能在嚴(yán)重急性加重期或者病毒感染，假如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在最初不能取得，接下來依賴于其它檢驗(yàn)有效性和需要治療地緊急性。在急需處理緊急情況下，哮喘治療應(yīng)該開始而且診療性檢驗(yàn)應(yīng)該在接下來幾周進(jìn)行，不過其它類似哮喘情況應(yīng)該被考慮在內(nèi)，盡可能確診哮喘診療。 支氣管哮喘及其藥

8、物治療第34頁成人、青少年和611歲兒童哮喘癥狀支氣管哮喘及其藥物治療第35頁治療前臨床特征癥狀夜間癥狀FEV1 or PEF第四級(jí)嚴(yán)重連續(xù)第三級(jí)中度連續(xù)第二級(jí)輕度連續(xù)第一級(jí)間歇發(fā)作癥狀連續(xù)，體力活動(dòng)受限 每日有癥狀， 影響活動(dòng) 每七天1次， 但天天1次， 每七天1次 每個(gè)月2次 每個(gè)月2次 60%預(yù)防值 變異率 30% 60 - 80%預(yù)防值 變異率 30% 80%預(yù)防值 變異率 20 - 30% 80%預(yù)防值 變異率 20%只要具備某級(jí)嚴(yán)重度一個(gè)特點(diǎn)則可將其列入該級(jí)之中。非急性發(fā)作期哮喘病情評(píng)價(jià)支氣管哮喘及其藥物治療第36頁哮喘急性發(fā)作分度診療標(biāo)準(zhǔn)輕中重危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體

9、位可平臥喜坐位前弓位談話方式連續(xù)成句常有中止單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚平靜時(shí)有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)含糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音中度，常見于呼吸末期響亮，彌漫常響亮減弱或無脈率100次/分100120次/分120次/分120次/分，變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10mmHg）可有（1025）常有25 PaO2（吸空氣）正常6080mmHg60mmHgPaCO2SaO2 （吸空氣）40mmHg 95%45mmHg9095% 45mmHg 90%支氣管哮喘及其藥物治療第37頁并發(fā)癥1、肺炎、肺不張或支氣

10、管擴(kuò)張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡支氣管哮喘及其藥物治療第38頁3六、治療非藥品性預(yù)防藥品治療目標(biāo)支氣管哮喘及其藥物治療第39頁 盡可能控制消除哮喘癥狀（包含夜間癥狀）； 使哮喘發(fā)作次數(shù)降低，甚至不發(fā)作； 肺功效正常或靠近正常； 能參加正?；顒?dòng)，包含體育鍛煉； 2受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用； 所用藥品副作用減至最少；乃至沒有； 預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。 治療目標(biāo)支氣管哮喘及其藥物治療第40頁非藥品性預(yù)防支氣管哮喘及其藥物治療第41頁哮喘治療藥品分類長(zhǎng)久哮喘治療藥理選擇分為以下三個(gè)主要類別：控制藥品：主要用于常規(guī)維持治療。這些藥品能夠減輕氣道

11、炎癥、控制癥狀、降低如病情加重和肺功效下降等未來風(fēng)險(xiǎn)。緩解（救援）藥品：這些藥品可對(duì)突發(fā)癥狀（包含哮喘加重或發(fā)作）全部患者進(jìn)行緊搶救援。對(duì)于短期預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮也推薦使用。降低并在理想情況下消除救援治療，即是哮喘治療主要目標(biāo)，也是哮喘治療成功標(biāo)準(zhǔn)。重癥哮喘附加療法：當(dāng)患者盡管使用最優(yōu)化大劑量控制藥品（通常是大劑量ICS和LABA），和可變危險(xiǎn)原因治療方法，但癥狀連續(xù)和/或病情加重，此時(shí)要考慮這種方法。支氣管哮喘及其藥物治療第42頁藥品治療控制炎癥藥品：吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色甘酸二鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、酮替酚、長(zhǎng)期有效2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑緩解癥狀藥品：短效2受體激動(dòng)

12、劑、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥、短效茶堿支氣管哮喘及其藥物治療第43頁控制炎癥藥品（皮質(zhì)激素）1、皮質(zhì)激素 吸入：除了偶發(fā)或輕度哮喘以外，加用抗炎治療較 單用解痙藥治療有效得多當(dāng)前常見有：二丙酸倍氯松（Beclomethasone Dipropiorate） 商品名是必可酮 (Becotide) 氟替卡松（fluticasone） 丁地去炎松（Budesonide） 商品名是普米克(Pulmicort) 開始用量為100-200ug，2次/日，以后依據(jù)病情可適當(dāng)加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。 通常在連續(xù)規(guī)則吸藥一周后方出現(xiàn)療效，噴藥后用清水漱口，可預(yù)防或減輕局部副作用

13、。支氣管哮喘及其藥物治療第44頁 口服：對(duì)急性哮喘發(fā)作，病情較重者可予 潑尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨頓服， 病情穩(wěn)定后逐步減量（每3天減5mg）， 維持量10mg/日，直到完全緩解。 胃腸外給藥：對(duì)急性重癥哮喘患者，需全身應(yīng) 用皮質(zhì)激素作緊急處理。 首選氫化可松：2 4mg/kg，靜注或靜滴作負(fù)荷量；繼之以每小時(shí)0.5mg/kg速度給藥或甲基強(qiáng)松龍120mg/6小時(shí)，靜脈滴注或地塞米松10 60mg/日，分次靜脈給藥標(biāo)準(zhǔn)是早期、足量，切忌小劑量遞增，病情控制后再逐步減量，改為口服?？刂蒲装Y藥品（皮質(zhì)激素）支氣管哮喘及其藥物治療第45頁控制炎癥藥品2、色甘酸鈉（

14、Cromoglycate Sodium）20mg 奈多羅米鈉（Nedocromil）4mg機(jī)制：個(gè)別抑制IgE介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)， 其它炎癥細(xì)胞釋放也有選擇性抑制作用。3、白三烯受體拮抗劑抑制抗原,冷空氣和運(yùn)動(dòng)引發(fā)支氣管收縮 改進(jìn)哮喘癥狀和肺功效安可來（扎魯司特）20mg，2次/日順爾寧（孟魯司特）10mg，1次/日支氣管哮喘及其藥物治療第46頁控制炎癥藥品（擬腎上腺素類藥品）1、吸入：霧化劑 沙丁胺醇(舒喘靈 Salbutamol）100-200ug/次 叔丁喘寧(Terbutalin) 250-500ug/次 沙美特羅(Salmetero)150ug/次 福莫特羅(femoterol)4

15、.5ug/次 在需要時(shí)做吸入治療。2、口服：叔丁喘寧 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。3、胃腸道外給藥：用于急性重癥哮喘搶救治療 常見舒喘靈0.5mg，加入補(bǔ)液中滴注，速度為2-8ug/分 可應(yīng)急使用，但副作用大。 或舒喘靈5ml加入生理鹽水10-20ml中霧化吸入 或1:1000腎上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要時(shí)每隔15-20分鐘注射1次，但不超出3次。支氣管哮喘及其藥物治療第47頁緩解癥狀藥品（茶堿）1、口服： 氨茶堿 100mg，3-4次/天； 控釋型茶堿：多索茶堿，200mg，1次/12小時(shí) 堡樂輝（Protheo）400mg，1

16、次/天。 復(fù)方制劑阿斯美，12粒，3次/天注意： 茶堿與皮質(zhì)激素適用有協(xié)同作用，但與2激動(dòng)劑適用需慎重，易誘發(fā)心率失常。2、胃腸外給藥： 靜脈應(yīng)用氨茶堿，對(duì)哮喘急性發(fā)作治療有其優(yōu)越性，常規(guī)以4-5mg/kg負(fù)荷劑量，靜注，時(shí)間不短于20分鐘，以后24-48小時(shí)之間以0.5-0.7mgkg.hr維持。24小時(shí)總劑量1.5g。支氣管哮喘及其藥物治療第48頁緩解癥狀藥品抗膽堿能藥：常見有異丙阿托品氣霧劑，作用時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小。 酮替芬和新型抗組胺藥： 息斯敏、仙特敏、氯雷他定 對(duì)過敏性哮喘有一定效果支氣管哮喘及其藥物治療第49頁鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)哮喘得到緩解或經(jīng)預(yù)防辦法控制后，還應(yīng)盡可能找出過敏原

17、和非特異性誘發(fā)原因，進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.針對(duì)過敏原脫敏治療，從低劑量開始，每七天1-2次，15周為一療程，在發(fā)病季節(jié)前3個(gè)月開始脫敏，連續(xù)2個(gè)療程，連用數(shù)年。2.色甘酸鈉20mg噴吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，維持六個(gè)月以上。3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周無效可停藥4.三聯(lián)或五聯(lián)哮喘疫苗，于發(fā)病季節(jié)前2個(gè)月開始注射，每次0.1ml，每七天1 次，逐步增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml為維持量。有效者連續(xù)1-2年。與哮喘疫苗有類似作用免疫增強(qiáng)劑還有核酪、胎盤脂多糖、胎盤球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情給予選取。5.加強(qiáng)體育鍛煉，實(shí)施防寒、耐寒、抗寒等一系列辦法。防止過分疲勞，戒煙。支氣管哮喘及其藥物治療第50頁哮喘階梯治療方案（GINA）支氣管哮喘及其藥物治療第51頁參考文件1 日滕沼俊雄. 控制哮喘有妙招 上海科學(xué)技術(shù)出版社, ,.2 張慧玉， 田玲， 岳愛紅.兒童哮喘診療手冊(cè)。人民軍醫(yī)出版社， . 3 蘇強(qiáng)， 謝英彪. 哮喘合理用藥與食療. 西安交通大學(xué)出版社, .4 郭迪， 劉湘云， 齊家儀.兒科基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988.5 GINA-.6 姜良鐸. 論支氣管哮喘從三態(tài)辨治經(jīng)驗(yàn)J，環(huán)球中醫(yī)藥，,7（