家醫(yī)簽約協(xié)議書

1、附件2合同號：健康檔案號：廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生簽約服務合同書（免費包和基本包參照樣式）甲方：廣州市 區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）責任團隊聯(lián)系人：聯(lián)系方式：乙方：固定電話：手機：家庭住址：與否參保：是否為更好地管理居民的健康，甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務。乙方在充足理解家庭醫(yī)生簽約服務內容的前提下，自愿選擇甲方醫(yī)生 為本人的簽約服務責任團隊。本著平等、尊重和自愿的原則，經甲、 乙雙方協(xié)商一致，簽訂如下條款。一、甲方在合同期內以簽約服務包的形式向乙方提供家庭醫(yī)生簽 約服務。簽約服務包嚴格按照廣州市家庭醫(yī)生簽約服務包及其收付 費原則的規(guī)定進行制定及收費。具體服務包類型、服務內容、收費原則如

2、下表。服 務 包 名稱簽約適合對象服務包價格服務內容成本測算價優(yōu) 惠 后 金 額個人支付醫(yī)保居民自費居民免費 包轄區(qū)常住居民303000為轄區(qū)內的常住居民按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī) 范的內容提供基本公共衛(wèi)生服務，內容涉及：（1） 為居民建立健康檔案，并根據(jù)復診狀況，及時更新、補 充相應記錄內容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢 及中醫(yī)體質辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每 年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次涉 及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結、心臟

3、、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供 4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產婦提供早孕建冊、健康體檢、產前隨訪、 產后訪視等服務。（5）為0-6歲小朋友提供定期的健 康體檢、血常規(guī)檢測等服務。（6）國家基本公共衛(wèi) 生服務規(guī)范規(guī)定的其他服務內容?；痉?包1城職 職工 基本 醫(yī)療 保險 參保人272130301001.為轄區(qū)內的常住居民按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī) 范的內容提供基本公共衛(wèi)生服務，內容涉及：（1） 為居民建立健康檔案，并根據(jù)復診狀況，及時更新、補 充相應記錄內容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和

4、心電圖檢測等項目的健康體檢 及中醫(yī)體質辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每 年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次涉 及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供 4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產婦提供早孕建冊、健康體檢、產前隨訪、 產后訪視等服務。（5）國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī) 范規(guī)定的其他服務內容。2.醫(yī)?；鹳徺I的醫(yī)療服務項目：（項目范疇附后，由 簽約雙方協(xié)商擬定具體項目）3.健康征詢服務：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方 式，通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫(yī)生進行醫(yī)療 服務、就醫(yī)指引等征詢。4.個性

5、化健康評估：參照簽約居民健康檔案、體檢成果 等資料，在簽約年度內為簽約居民提供一次健康危險因 素、健康狀況等評估服務。5.個性化健康管理計劃：簽約居民在簽約年度內獲得一 次簽約醫(yī)生為其制定的健康管理計劃與措施，增進健 康。6.預約就診服務：通過電話、網絡等多種預約方式，為 簽約患者提供疾病診斷和健康管理預約服務。7.轉診轉介服務：指引因病情需要的簽約居民轉到機構 內其他科室就診或通過轉診綠色通道，對診斷不明、疑 難雜癥、需要調節(jié)治療方案或進一步檢查的簽約病人優(yōu) 先安排至本機構轉診網絡內的綜合（專科）醫(yī)院進行針 對性的診治。8.健康教育服務：簽約居民可優(yōu)先參與本機構開展的公 眾健康征詢、健康知識

6、講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個體化健 康教育等健康教育活動，可優(yōu)先獲得各類健康教育資 料?；痉瞻?城鄉(xiāng) 居民 社會 醫(yī)療 保險 參保人2227020401.為轄區(qū)內的常住居民按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī) 范的內容提供基本公共衛(wèi)生服務，內容涉及：（1） 為居民建立健康檔案，并根據(jù)復診狀況，及時更新、補 充相應記錄內容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢 及中醫(yī)體質辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每 年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次涉 及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、

7、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供 4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產婦提供早孕建冊、健康體檢、產前隨訪、 產后訪視等服務。（5）為0-6歲小朋友提供定期的健 康體檢、血常規(guī)檢測等服務。（6）國家基本公共衛(wèi) 生服務規(guī)范規(guī)定的其他服務內容。2.醫(yī)?；鹳徺I的醫(yī)療服務項目：（項目范疇附后，由 簽約雙方協(xié)商擬定具體項目）3.健康征詢服務：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方 式，通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫(yī)生進行醫(yī)療 服務、就醫(yī)指引等征詢。4.個性化健康評估：參照簽約居民健康檔案、體檢成果 等資料，在簽約年度內為簽約居民提供一次健康危險因 素、健康狀況等評估服務。

8、5.個性化健康管理計劃：簽約居民在簽約年度內獲得一 次簽約醫(yī)生為其制定的健康管理計劃與措施，增進健 康。6.預約就診服務：通過電話、網絡等多種預約方式，為 簽約患者提供疾病診斷和健康管理預約服務。7.轉診轉介服務：指引因病情需要的簽約居民轉到機構 內其他科室就診或通過轉診綠色通道，對診斷不明、疑 難雜癥、需要調節(jié)治療方案或進一步檢查的簽約病人優(yōu) 先安排至本機構轉診網絡內的綜合（?？疲┽t(yī)院進行針 對性的診治。8.健康教育服務：簽約居民可優(yōu)先參與本機構開展的公 眾健康征詢、健康知識講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個體化健 康教育等健康教育活動，可優(yōu)先獲得各類健康教育資 料。乙方自愿選擇 型服務包，該服務包優(yōu)惠

9、后金額為 元，其中基本公衛(wèi)經費支付 元，醫(yī)保支付 元，個人支付 元。乙方視自身需求自愿選擇簽約免費包或基本包其中一種。如需簽 訂個性化服務包的，由簽約雙方另行簽訂。二、甲方作為服務的提供者，應按照診斷規(guī)范向乙方提供簽約服 務包有關服務。乙方自愿接受以上所選服務，應將自己的身體健康狀 況及變化狀況及時告知甲方，并保證有關信息、資料的真實性、合法 性，并溝暢通通，積極配合甲方的服務。三、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息 或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指引意見而影響到服務質量， 其產生的后果由乙方承當，與甲方無關。四、甲方對乙方健康檔案的數(shù)據(jù)信息實行專人管理，保證數(shù)據(jù)信 息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期為 年