家醫(yī)簽約協(xié)議書

1、附件2合同號(hào)：健康檔案號(hào)：廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同書（免費(fèi)包和基本包參照樣式）甲方：廣州市 區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）責(zé)任團(tuán)隊(duì)聯(lián)系人：聯(lián)系方式：乙方：固定電話：手機(jī)：家庭住址：與否參保：是否為更好地管理居民的健康，甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。乙方在充足理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的前提下，自愿選擇甲方醫(yī)生 為本人的簽約服務(wù)責(zé)任團(tuán)隊(duì)。本著平等、尊重和自愿的原則，經(jīng)甲、 乙雙方協(xié)商一致，簽訂如下條款。一、甲方在合同期內(nèi)以簽約服務(wù)包的形式向乙方提供家庭醫(yī)生簽 約服務(wù)。簽約服務(wù)包嚴(yán)格按照廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付 費(fèi)原則的規(guī)定進(jìn)行制定及收費(fèi)。具體服務(wù)包類型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)原則如

2、下表。服 務(wù) 包 名稱簽約適合對(duì)象服務(wù)包價(jià)格服務(wù)內(nèi)容成本測(cè)算價(jià)優(yōu) 惠 后 金 額個(gè)人支付醫(yī)保居民自費(fèi)居民免費(fèi) 包轄區(qū)常住居民303000為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī) 范的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容涉及：（1） 為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診狀況，及時(shí)更新、補(bǔ) 充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目的健康體檢 及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每 年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次涉 及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結(jié)、心臟

3、、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供 4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、 產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲小朋友提供定期的健 康體檢、血常規(guī)檢測(cè)等服務(wù)。（6）國(guó)家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)規(guī)范規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容?；痉?wù) 包1城職 職工 基本 醫(yī)療 保險(xiǎn) 參保人272130301001.為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī) 范的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容涉及：（1） 為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診狀況，及時(shí)更新、補(bǔ) 充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和

4、心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目的健康體檢 及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每 年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次涉 及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供 4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、 產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī) 范規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容。2.醫(yī)?；鹳?gòu)買的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：（項(xiàng)目范疇附后，由 簽約雙方協(xié)商擬定具體項(xiàng)目）3.健康征詢服務(wù)：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方 式，通過(guò)電話/網(wǎng)絡(luò)/面對(duì)面等方式向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療 服務(wù)、就醫(yī)指引等征詢。4.個(gè)性

5、化健康評(píng)估：參照簽約居民健康檔案、體檢成果 等資料，在簽約年度內(nèi)為簽約居民提供一次健康危險(xiǎn)因 素、健康狀況等評(píng)估服務(wù)。5.個(gè)性化健康管理計(jì)劃：簽約居民在簽約年度內(nèi)獲得一 次簽約醫(yī)生為其制定的健康管理計(jì)劃與措施，增進(jìn)健 康。6.預(yù)約就診服務(wù)：通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約方式，為 簽約患者提供疾病診斷和健康管理預(yù)約服務(wù)。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)：指引因病情需要的簽約居民轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu) 內(nèi)其他科室就診或通過(guò)轉(zhuǎn)診綠色通道，對(duì)診斷不明、疑 難雜癥、需要調(diào)節(jié)治療方案或進(jìn)一步檢查的簽約病人優(yōu) 先安排至本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的綜合（?？疲┽t(yī)院進(jìn)行針 對(duì)性的診治。8.健康教育服務(wù)：簽約居民可優(yōu)先參與本機(jī)構(gòu)開(kāi)展的公 眾健康征詢、健康知識(shí)

6、講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個(gè)體化健 康教育等健康教育活動(dòng)，可優(yōu)先獲得各類健康教育資 料?；痉?wù)包2城鄉(xiāng) 居民 社會(huì) 醫(yī)療 保險(xiǎn) 參保人2227020401.為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī) 范的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容涉及：（1） 為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診狀況，及時(shí)更新、補(bǔ) 充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供 一次涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目的健康體檢 及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每 年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次涉 及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、

7、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 為糖尿病患者每年提供 4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、 產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲小朋友提供定期的健 康體檢、血常規(guī)檢測(cè)等服務(wù)。（6）國(guó)家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)規(guī)范規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容。2.醫(yī)?；鹳?gòu)買的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：（項(xiàng)目范疇附后，由 簽約雙方協(xié)商擬定具體項(xiàng)目）3.健康征詢服務(wù)：簽約居民可獲得簽約醫(yī)生的聯(lián)系方 式，通過(guò)電話/網(wǎng)絡(luò)/面對(duì)面等方式向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療 服務(wù)、就醫(yī)指引等征詢。4.個(gè)性化健康評(píng)估：參照簽約居民健康檔案、體檢成果 等資料，在簽約年度內(nèi)為簽約居民提供一次健康危險(xiǎn)因 素、健康狀況等評(píng)估服務(wù)。

8、5.個(gè)性化健康管理計(jì)劃：簽約居民在簽約年度內(nèi)獲得一 次簽約醫(yī)生為其制定的健康管理計(jì)劃與措施，增進(jìn)健 康。6.預(yù)約就診服務(wù)：通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約方式，為 簽約患者提供疾病診斷和健康管理預(yù)約服務(wù)。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)：指引因病情需要的簽約居民轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu) 內(nèi)其他科室就診或通過(guò)轉(zhuǎn)診綠色通道，對(duì)診斷不明、疑 難雜癥、需要調(diào)節(jié)治療方案或進(jìn)一步檢查的簽約病人優(yōu) 先安排至本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的綜合（專科）醫(yī)院進(jìn)行針 對(duì)性的診治。8.健康教育服務(wù)：簽約居民可優(yōu)先參與本機(jī)構(gòu)開(kāi)展的公 眾健康征詢、健康知識(shí)講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個(gè)體化健 康教育等健康教育活動(dòng)，可優(yōu)先獲得各類健康教育資 料。乙方自愿選擇 型服務(wù)包，該服務(wù)包優(yōu)惠

9、后金額為 元，其中基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)支付 元，醫(yī)保支付 元，個(gè)人支付 元。乙方視自身需求自愿選擇簽約免費(fèi)包或基本包其中一種。如需簽 訂個(gè)性化服務(wù)包的，由簽約雙方另行簽訂。二、甲方作為服務(wù)的提供者，應(yīng)按照診斷規(guī)范向乙方提供簽約服 務(wù)包有關(guān)服務(wù)。乙方自愿接受以上所選服務(wù)，應(yīng)將自己的身體健康狀 況及變化狀況及時(shí)告知甲方，并保證有關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法 性，并溝暢通通，積極配合甲方的服務(wù)。三、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息 或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指引意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量， 其產(chǎn)生的后果由乙方承當(dāng)，與甲方無(wú)關(guān)。四、甲方對(duì)乙方健康檔案的數(shù)據(jù)信息實(shí)行專人管理，保證數(shù)據(jù)信 息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期為 年