系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第1頁目標1、怎樣對病人進行全方面、規(guī)范護理2、了解責任護士對病人護理問題評定及護理辦法落實情況3、促進年輕護士對SLE護理專科知識學習查房目標系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第2頁常見護理診療/問題簡明病史治療關鍵點護理辦法疾病相關知識目 錄飲食指導出院指導系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第3頁簡明病史24床患者，女，40歲，患者5年前無顯著誘因出現(xiàn)頸、肩疼痛，省立醫(yī)院東院就診，診療為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，服藥并間斷輸液治療2年自覺癥狀顯著好轉，后未治療。1月前出現(xiàn)全身關節(jié)疼痛，漸進性消瘦，伴納差、乏力，漸進性加重致走路不穩(wěn)，出現(xiàn)下肢浮腫，口腔潰瘍，皮膚破潰，偶有全身抽搐

2、發(fā)作，在省立醫(yī)院住院治療，無顯著好轉。5月22日為深入治療轉北京協(xié)和醫(yī)院，診療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腦病、血液系統(tǒng)受累、狼瘡腎炎可能、胃腸道受累不除外、肺部感染、低蛋白血癥，給予甲強龍、洛賽克等應用，無顯著好轉。于.5.29.10：16轉入我科。入院時主訴“關節(jié)疼痛5年，加重1月”。T：36.7 P114次/分 R21次/分 Bp122/90mmHg，中年女性，消瘦體型，惡病質，神志清，呼吸粗，強迫體位，面容與表情痛苦，檢驗不合作，全身多處皮膚破潰，脫發(fā)、雙手、雙足皮膚干燥，雙下肢、腹部散在皮膚結痂。全身皮膚粗糙，黑色素從容，雙手指掌部紅斑顯著，心電圖：個別導聯(lián)T波低平，竇性心動過速，患者住院

3、期間無顯著誘因出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高39，患者當前病情好轉，于8月1日出院。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第4頁5簡明病史輔助檢驗入院時檢驗:血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.5109/L、血紅蛋白79g/L；C-反應蛋白85.5mg/L；尿微量蛋白：52.6mg/L；D-二聚體測定：0.86mg/L；肝功：白蛋白：22.5g/L；補體：C3:0.49g/L(0.9-1.8),C4:0.07g/L(0.1-0.4)；甲功三項：FT4：0.6ng/dl FT3:0.99pg/mlTSH:7.520uIU/ml。經(jīng)治療一月后復查：白細胞計數(shù)4.26109/L、血紅蛋白100g/L；C-反應蛋白5mg/L；尿微量蛋白：5.

4、6mg/L；D-二聚體測定：0.08mg/L；肝功：白蛋白：32.6g/L；甲功三項：FT4：1.17ng/dl FT3:1.6pg/mlTSH:2.783uIU/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第5頁6簡明病史入院后予通知病重，予吸氧、心電監(jiān)護、一級護理，暫予甲強龍1000mgQD控制病情，頭孢他啶2gBID,左克0.4gQD抗感染，苯巴比妥0.1gprn肌肉注射，優(yōu)甲樂50ugQD口服，輔以補鈣護胃等治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第6頁常見護理診療/問題71.體溫過高 與疾病感染相關2.皮膚完整性受損 與疾病所致血管炎性反應相關3.活動無耐力：低于機體需要量 與攝入不足，代謝需要增加相關 4.有

5、受傷危險 與抽搐發(fā)作相關 跌倒/墜床危險評分：45.口腔粘膜受損 與感染相關6.焦慮 與病情重復發(fā)作、皮膚損害相關系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第7頁P1體溫過高：與免疫功效缺點、留置導管相關護理目標：患者體溫正常，未發(fā)生感染。I1接觸病人前后嚴格手衛(wèi)生。 親密觀察感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素，現(xiàn)用現(xiàn)配。 給患者戴口罩，指導患者多飲水，飲食清淡，易消化食物，補充分夠 熱量，優(yōu)質蛋白質及維生素，以增強機體抵抗力。 每四小時測量體溫一次，靜脈留置針及時更換。 妥善固定導尿管，保持引流通暢，每日清潔外陰、尿道口。 每日評定全部導管，并盡早拔除無須要導管，患者于6月18日拔除尿管，未發(fā)生感染。O1護理評價：患者

6、體溫正常，未發(fā)生感染。護理辦法系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第8頁P2皮膚完整性受損：與疾病所致血管炎性反應相關護理目標：使已受損皮膚盡快修復，防止住院期間繼續(xù)發(fā)生皮膚損害。I2保持皮膚清潔干燥，天天溫水擦洗，禁止使用堿性肥皂，避光、防止抓 撓，修剪指甲。 患者煩躁時使用約束帶，勉勵患者攝入足夠蛋白質、維生素和水分，以 維持正氮平衡，滿足組織修復需要。 患者消瘦，給予氣墊床，并按時幫助患者翻身。02皮膚破潰處顯著好轉，全身皮膚顏色較前顯著變淡，范圍縮小，患者未發(fā)生壓瘡。護理辦法系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第9頁P3活動無耐力：與疾病所致多器官受累，營養(yǎng)攝入不足等相關護理目標：防止患者跌倒、墜床I3嚴密觀察病

7、情改變，隨時注意觀察包括各器官病情改變，發(fā)覺異常情 況應及時統(tǒng)計并匯報醫(yī)生。 給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化飲食。 必要時應用床檔。03活動恢復良好，病人生活能自理。護理辦法系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第10頁護理辦法P4有受傷危險：與抽搐發(fā)作相關護理目標：防止發(fā)生墜床、舌咬傷等事故I4遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。 嚴格臥床休息，適當約束患者四肢，應用床檔。 防止各種不良刺激誘發(fā)抽搐發(fā)作，發(fā)作時口腔放置包裹紗布壓舌 板，保護抽搐肢體，不可按壓，以免造成骨折或關節(jié)脫位。 04患者抽搐發(fā)作漸減輕至不發(fā)作，未出現(xiàn)墜床、舌咬傷等事故。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第11頁P5口腔黏膜受損：與感染相關護理目標：使已受損口腔

8、黏膜盡快修復，防止住院期間繼續(xù)發(fā)生口腔潰瘍。I5給予口腔護理，保持口腔清潔，飯前 飯后漱口。 飲食清淡，忌食辛辣、刺激性食物， 多食新鮮蔬菜、水果、多飲水。 保持充分睡眠，防止勞累。 家眷給予口腔潰瘍偏方涂抹潰瘍處。05口腔潰瘍已痊愈，未再發(fā)生口腔潰瘍。護理辦法系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第12頁P6焦慮：與病情重復發(fā)作、皮膚損害和知識缺乏相關護理目標：患者主動配合治療，家庭支持水平上升I6患者性格內(nèi)向、抑郁，向病人及家眷介紹本病相關知識，多與患者溝 通、勉勵其訴說心理感受，以消除患者消極擔心情緒及心理顧慮，以配合治療。 勸導病人家眷多給予關心、了解及心理支持。 耐心解答病情，幫助患者及家眷樹立信心

9、。06患者能認識焦慮所引發(fā)不良影響，舒適感有所增加，家眷表示支持與了解。護理辦法系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第13頁1.有感染危險與免疫功效缺點引發(fā)機體抵抗力低下相關.保持口腔清潔，勤漱口，降低產(chǎn)生齲齒和口腔感染。與糖皮質激素治療相關，必須按醫(yī)囑、按時、按劑量、按療程用藥，不可自行減量或停藥，以免加重病情，定時復查外周血象。潛在并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第14頁2.出血：與血小板降低相關（該病人血小板：68109/L）囑病人降低活動，絕對臥床休息；刷牙時需用軟毛刷；在床上翻身時動作不可過大 ；穿寬松衣褲；解大便時不可用力；護士要做好心理護理，讓病人保持睡眠充分，情緒穩(wěn)定；在穿刺途中扎止血帶不可過緊

10、，要提升穿刺成功率。潛在并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第15頁3.深靜脈血栓形成：與長久臥床相關（VTE風險評分：5分）囑病人在床上進行主動或被動地肢體鍛煉抬高患肢，促進血液循環(huán)給予防血栓泵治療，每日兩次，每次30分鐘必要時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療潛在并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第16頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一個含有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)慢性本身免疫病。病人血清內(nèi)可產(chǎn)生以抗核抗體為代表各種本身抗體，經(jīng)過免疫復合物等路徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程遷延，病情重復發(fā)作。SLE以女性多見，患病年紀以2040歲最多，本病男女之比1：7-9。疾病知識系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第17頁病因病因：至今尚不完全明確，

11、認為可能與以下原因相關。1.遺傳原因2.雌激素3.環(huán)境：與日光、食物、藥品、化學試劑及病原微生物等環(huán)境原因相關。4.感染原因系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第18頁19病理 本病基礎病理改變?yōu)檠装Y反應和組織損傷。中小血管因免疫復合物沉積或局部免疫反應及補體激活直接侵襲而出現(xiàn)血管壁炎癥，繼發(fā)血栓使血管腔變窄，造成局部組織缺血壞死或功效障礙。受損器官特征性改變有：1.狼瘡小體（蘇木紫小體）：細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊，為診療SLE特征性依據(jù)。2.“洋蔥皮樣”病變：小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，顯著表現(xiàn)于脾中央動脈以及心瓣膜結締組織重復發(fā)生纖維蛋白樣變性而形成贅生物.3.狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查

12、房第19頁20臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第20頁臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)各種多樣，改變多端。1.全身癥狀 主要包含發(fā)燒、疲憊、乏力、體重下降等。約90%病人出現(xiàn)發(fā)燒，以長久低、中度發(fā)燒多見，偶有高熱。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第21頁臨床表現(xiàn)2.皮膚與黏膜：80%患者在病程中出現(xiàn)皮疹。最常見是皮膚暴露部位出現(xiàn)對稱性皮疹，經(jīng)典者于兩頰和鼻梁部位呈蝶型紅斑，也可在面部及四肢軀干見盤狀紅斑。頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑網(wǎng)狀紅斑空腔無痛性潰瘍脫發(fā)雷諾現(xiàn)象光敏感系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第22頁什么是光敏感？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者若在陽光下暴曬或受其它射線或人工光源如白熾燈照射，會使病人面

13、部紅斑加重，或暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，或使全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為“光過敏”現(xiàn)象 。相關知識系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第23頁臨床表現(xiàn)3.肌肉骨骼：約85%病人相關節(jié)痛，最常見于指、腕、膝關節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對稱性多關節(jié)腫痛。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第24頁臨床表現(xiàn)4.腎：狼瘡性腎炎是SLE最常見和最嚴重臨床表現(xiàn)。慢性腎衰是SLE死亡常見原因。早期多無癥狀，伴隨病程進展，可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質血癥、水腫和高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第25頁臨床表現(xiàn)265.血液系統(tǒng)：約60%活動性SLE有慢性貧血；約40%病人可有白細胞降

14、低或淋巴細胞絕對數(shù)降低；約20%病人有血小板降低。無痛性淋巴結腫大、脾大。6.心血管：（1）心包炎，最為常見 （2）心肌炎 （3）心內(nèi)膜炎 （4）心肌缺血。7.肺與胸膜：（1）胸膜炎 （2）狼瘡性肺炎 （3）肺間質性病變 （4）彌漫性肺泡出血。8.神經(jīng)系統(tǒng)：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE），為狼瘡危象一個別，主要表現(xiàn)為：頭疼、嘔吐、偏癱、精神障礙、意識障礙、癲癇。NP-SLE出現(xiàn)提醒疾病處于活動期。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第26頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)相關知識什么是狼瘡危象？ 狼瘡危象是指急性危及生命重癥SLE，包含急進性狼瘡腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重溶血性貧血、血小板降低性紫癜、粒細胞缺乏癥、

15、嚴重心臟損害 、嚴重狼瘡肺炎、 嚴重狼瘡血管炎等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第27頁臨床表現(xiàn)289.消化系統(tǒng)：（1）消化道癥狀：食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，能夠為首發(fā)癥狀。（2）肝功異常 （3）急腹癥：胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動信號（4）與腸壁和腸系膜血管炎相關。10.眼：主要包含結膜炎、葡萄膜炎、眼底病變和視神經(jīng)損害等。11.其它：SLE活動期病人可伴有繼發(fā)性抗磷脂綜合征，主要表現(xiàn)為動靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)流產(chǎn)，血小板降低等。約30%病人伴有繼發(fā)性干燥綜合征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第28頁免疫學檢驗臨床常見輔助檢驗CT檢驗UCG檢驗普通檢驗X線檢驗29血象三系降低；蛋

16、白尿、血尿及各種管型尿；血沉增快；肝功效異常等系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第29頁治療關鍵點30治療目標在于控制病情及緩解臨床癥狀。治療標準是活動期且病情嚴重者，給予強有力藥品控制，病情緩解后，給予維持性治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第30頁治療關鍵點31普通治療 心理治療，樹立樂觀情緒 急性期臥床休息 及早發(fā)覺，治療感染 防止誘發(fā)SLE藥品 防止強陽光暴曬、紫外線照射系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第31頁治療關鍵點32藥品治療 糖皮質激素 免疫抑制劑 植物藥 抗瘧藥 非甾體抗炎藥 生物制劑 其它系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第32頁糖皮質激素：是當前治療重癥本身免疫疾病首選藥品。 代表藥品有：潑尼松,是狼瘡治療基礎

17、藥品。副作用：消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、肥胖、興奮等。 不盲目排斥,依據(jù)病情選擇應用。 不隨意增減劑量,輕易造成病情反跳及加重。 早期預防副作用，防患于未然-護胃、補鈣等。治療關鍵點系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第33頁糖皮質激素劑量小劑量40mg/日強松 疾病活動期沖擊量1000mg/日甲強龍 病情危重系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第34頁 通常早晨一次口服，如病情無改進,可將每日強松量分23次服用，或增加每日劑量。對有主要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，能夠使用甲強龍沖擊治療，劑量為500-1000 mg，天天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服強松0.5-1mg/kg/d。

18、最大劑量普通不超出60mg/d。糖皮質激素劑量系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第35頁糖皮質激素減量指征應依據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)整，普通減量指征是：病情已控制；對糖皮質激素治療無反應；出現(xiàn)嚴重毒副反應；出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。糖皮質激素減量在風濕性疾病急性期，大劑量糖皮質激素（60-80 mg/日）有時可挽救生命，但應用2-3個月后必定會出現(xiàn)副作用。為防止激素副作用，病情基礎控制后，可開始逐步減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人普通需4-6周。糖皮質激素系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第36頁應用糖皮質激素護理：皮膚護理：大個別病人使用糖皮質激素期間會出現(xiàn)不一樣程度皮膚變薄、毛細血管擴張、皮膚干

19、燥、激素性粉刺等輕易引發(fā)皮膚病，注意皮膚清潔、完整是預防感染重點，做好交接班，加強基礎護理。應用糖皮質激素亦可引發(fā)病人興奮、入睡困難，行為異常、幻覺、妄想等現(xiàn)象，夜班應加強巡視，確保病人安全，預防意外發(fā)生，為病人提供良好睡眠環(huán)境，確保病人正常休息。激素類藥品含有抗感染、抗病毒、抗休克、免疫抑制等作用，在使用過程中會引發(fā)病人免疫力下降，應盡可能防止各種感染源。應用激素類藥品可造成脂肪分布障礙，如滿月臉、水牛背、體重增加、痤瘡等，因為病人自我形象受損，會使一些病人放棄治療，護士應做好心理疏導，通知病人待病情好轉，停用激素后癥狀會有所減輕。應用激素類藥品應定時化驗血糖和尿糖，若出現(xiàn)血糖和尿糖升高應給

20、予對癥處理。在護理過程中，應重視病人主訴，定時監(jiān)測血壓。糖皮質激素在起到治療作用同時，對眼睛局部也會產(chǎn)生副反應，嚴重者會引發(fā)糖皮質激素性青光眼，光暈、漸進性視力下降、眼漲、眼痛等癥狀，及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對應調(diào)整。每日注意觀察患者口腔黏膜有沒有破潰及胃部不適、黑便等方便早期發(fā)覺消化道潰瘍、出血或穿孔等嚴重并發(fā)癥。治療期間應給予病人飲食指導，不但對疾病恢復有幫助，而且還能夠降低激素不良發(fā)應。注意事項系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第37頁治療關鍵點免疫抑制劑有利于更加好控制SLE活動于降低SLE暴發(fā)于降低激素用量于免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素來氟米特甲氨蝶呤系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第38頁不良反應胃

21、腸道反應脫發(fā)肝損害白細胞降低出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺使用方法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次，沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停頓沖擊治療關鍵點注意事項選擇前臂手臂彈性很好血管進行穿刺，嚴格無菌操作，用藥過程中加強巡視杜絕外滲，如有外滲用硫酸鎂外敷，馬上更換穿刺部位系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第39頁植物藥:雷公藤、白芍總苷雷公藤使用方法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應較大治療關鍵點性腺抑制肝損害胃腸道反應白細胞降低系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第40頁抗瘧藥：羥氯喹、氯喹 對皮疹、關節(jié)痛及輕型患者有效，久服可造成心肌損

22、害;對本病有一定療效，不良反應主要是對性腺損害，可發(fā)生停經(jīng)、精子降低等。治療關鍵點系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第41頁非甾體類抗炎藥：常見有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，該類藥品損傷肝細胞，使腎小球濾過率降低，血肌酐升高，腎炎病人慎用。治療關鍵點系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第42頁生物制劑： 當前用于臨床和臨床試驗治療SLE有抗CD20單抗（利妥昔單抗）和細胞毒T細胞相關抗原4。治療關鍵點系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第43頁特殊治療靜脈注射大劑量免疫球蛋白適合用于一些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。輔助治療辦法，對危重難治性SLE有效。使用方法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用35天為一

23、療程。 血漿置換法 人造血干細胞移植治療關鍵點系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第44頁出現(xiàn)以下情況表示患者預后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功效不全嚴重NP狼瘡影響狼瘡預后原因系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第45頁心力衰竭腦損害腎功衰竭感染:細菌、結核、真菌引發(fā)肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。死亡原因系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房第46頁忌食高苯氨類蛋白食品。如牛肉、乳制品、豆制品、松魚干，少吃豆氨酸食品，如蠶豆、大豆類食品。因這些食品有可能誘發(fā)和促使病情惡化。不食用或少食用含有增強光敏感作用食物：如無花果、油菜、香菜、芹菜等屬光敏性食物，如食用后應防止陽光照射。蘑菇、香菇等蕈類和一些食物染料及煙草也會有誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡潛在作用，也盡可能不要食用或少食用。菠菜可能增加狼瘡性腎炎蛋白尿、管型尿；花菜可能加重脫發(fā)，也不宜食用。高蛋白飲食：有腎臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常有大量