重度急性胰腺炎液體復蘇

1、重度急性胰腺炎液體復蘇重度急性胰腺炎液體復蘇第1頁重度急性胰腺炎液體復蘇概念重度急性胰腺炎液體復蘇第2頁概念復蘇：當代復蘇學認為“維持應激和休克病人血流動力學穩(wěn)定一系列辦法”均屬于復蘇范圍。重度急性胰腺炎液體復蘇第3頁概念控制性液體復蘇快速大容量擴容觀點已經(jīng)成為過去過分液體復蘇危害重度急性胰腺炎液體復蘇第4頁概念控制性液體復蘇是一個對擴容階段輸入液體速度和總量進行主動控制，用相對少液體輸入來到達縮短組織缺氧時間和預防液體潴留液體復蘇策略?？刂浦囟燃毙砸认傺滓后w復蘇第5頁重度急性胰腺炎血流動力學特點重度急性胰腺炎液體復蘇第6頁SAP血流動力學特點低血容量休克：SAP患者因為疼痛、出汗、嘔吐以及胰

2、腺局部炎癥誘發(fā)全身炎性反應綜合征（SIRS）而發(fā)生毛細血管滲漏造成血容量快速大量丟失。重度急性胰腺炎液體復蘇第7頁SAP血流動力學特點分布性休克：大量炎性介質（細胞因子和化學因子）釋放引發(fā)阻力血管張力異常，類似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出現(xiàn)心肌功效抑制低血容量和分布性休克并存重度急性胰腺炎液體復蘇第8頁液體復蘇時機選擇廣義上講，液體復蘇自SAP診療成馬上應開始，但這并非嚴格意義上液體復蘇狹義上是指自有效血容量嚴重缺乏造成血流動力學紊亂開始。重度急性胰腺炎液體復蘇第9頁嚴重血容量缺乏判斷怎樣判斷SAP患者血容量是否嚴重缺乏？重度急性胰腺炎液體復蘇第10頁嚴重血容量缺乏判斷臨床

3、常見反應血容量指標：HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(RSVT) 和被動抬腿試驗（PLRT）等重度急性胰腺炎液體復蘇第11頁嚴重血容量缺乏判斷SAP重度血容量缺乏判斷標準HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 個指標中任何3項達標作為診療重度血容量缺乏標準HR120 次/minMAP60 mmHgHLC4 mmol/LHCT44%尿量0.5 mL/kgh重度急性胰腺炎液體復蘇第12頁嚴重血容量缺乏判斷為何不采取中心靜脈壓(CVP)作為SAP 病人有效血容量評判指標休克早期，機體代償可造成CVP顯著升高而誤判為血容量充分當出現(xiàn)AC

4、S或呼吸機應用peep，一樣影響CVP，當前主張CVP動態(tài)改變比靜態(tài)數(shù)值更有指導意義重度急性胰腺炎液體復蘇第13頁液體種類晶體膠體之爭晶體好？膠體好？重度急性胰腺炎液體復蘇第14頁液體種類晶體膠體之爭二者都需要擴容階段晶體膠體比值2:1兩個通路同時輸注重度急性胰腺炎液體復蘇第15頁液體種類人工膠體與天然膠體之爭人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉天然膠體：全血、血漿、白蛋白重度急性胰腺炎液體復蘇第16頁液體種類白蛋白：協(xié)調保護血管內皮細胞完整性，擴容效果比人工膠體更加好白蛋白因為分子量比羥乙基淀粉平均分子量小，所以在毛細血管滲漏情況下，白蛋白會更多漏出血管外，應該是深入加重水腫？重度急性胰腺炎

5、液體復蘇第17頁液體種類人工膠體與天然膠體之爭天然膠體優(yōu)于人工膠體（理論）血液制品缺點：傳染病、價格、起源等重度急性胰腺炎液體復蘇第18頁液體種類選擇SAP液體復蘇首選晶體首選平衡鹽溶液膠體首選天然膠體（血漿、白蛋白）擴容階段晶體膠體比值2:1， 兩個通路同時輸注重度急性胰腺炎液體復蘇第19頁液體量容量達標標準血容量擴充并不能無程度進行，應實時調整輸液策略過分液體復蘇可并發(fā)急性肺水腫、腦水腫、腹腔高壓或ACS（腹腔間隔室綜合征)以及全身軟組織廣泛水腫，造成細胞深入缺氧，病情惡化，死亡率增加。24 h 輸液量5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓。入院第一個24 h 輸注液體總量占發(fā)病72 h 輸液總

6、量33.3%，顯著改進了預后。重度急性胰腺炎液體復蘇第20頁液體量容量達標標準控制性液體復蘇關鍵在于控制72 h 內液體輸注速率和總量，只有主動控制才能顯著改進預后怎樣控制？依據(jù)什么調整輸液速度及輸液量？容量達標標準：4 項指標心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4 h 評定1 次重度急性胰腺炎液體復蘇第21頁液體量容量達標標準容量達標標準：4 項指標心率5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓ACS處理重點在于預防一旦出現(xiàn)，即應及時疏通腸道、血液濾過、負水平衡和外科干預重度急性胰腺炎液體復蘇第26頁并發(fā)癥處理液體潴留嚴重液體潴留不論采取哪種液體復蘇策略，血容量擴充階段必定是正水平衡，一旦血容量暫時恢復，必需盡快將血容量擴充階段輸注大量液體排出體外主要辦法：負水平衡和經(jīng)皮置管引流（PCD）重度急性胰腺炎液體復蘇第27頁并發(fā)癥處理ARF急性腎功效衰竭（ARF） 是液體復蘇治療過程中嚴重并發(fā)癥。造成ARF 原因有腹腔高壓和腎前性原因。重度急性胰腺炎液體復蘇第28頁并發(fā)癥處理ARF對急性期內少尿病人必需進行補液試驗以判別是否存在腎前性少尿，提議遵照“先腎后肺”標準。另外，控制性液體復蘇策略