外科學(xué)肝臟疾病

1、外科學(xué)肝臟疾病外科學(xué)肝臟疾病第1頁第一節(jié) 解剖生理概要（一）肝是人體內(nèi)最大實質(zhì)性器官。1、左右徑約25cm2、前后徑 15 cm3、上下徑 6cm外科學(xué)肝臟疾病第2頁肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線第5肋間肝下界與右肋緣平行劍突下約3cm 外科學(xué)肝臟疾病第3頁部 位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右 腎、腎上腺韌 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指 腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶外科學(xué)肝臟疾病第4頁外科學(xué)肝臟疾病第5頁外科學(xué)肝臟疾病第6頁外科學(xué)肝臟疾病第7頁肝大致分為4個葉Couinaud依據(jù)肝靜脈和門靜脈分布及走向，將肝分為左、右兩半和

2、8個段Couinaud分段外科學(xué)肝臟疾病第8頁外科學(xué)肝臟疾病第9頁外科學(xué)肝臟疾病第10頁肝血管分布第一肝門第二肝門第三肝門肝血液供給25%-30%來自肝動脈，70%-75%來自門靜脈。外科學(xué)肝臟疾病第11頁肝臟血流供給肝臟血供供血25%30% 供氧40%60%供血70%75%提供營養(yǎng)門靜脈 肝動脈外科學(xué)肝臟疾病第12頁外科學(xué)肝臟疾病第13頁肝內(nèi)有兩個管道系統(tǒng)：1、一個是Gilsson系統(tǒng)2、另一個是肝靜脈系統(tǒng)外科學(xué)肝臟疾病第14頁肝小葉結(jié)構(gòu)中央靜脈肝竇門靜脈小分支肝動脈小分支交通支外科學(xué)肝臟疾病第15頁肝生理功效1、分泌膽汁 6001000ml2、代謝功效： （1）糖代謝 （2）蛋白質(zhì)代謝 （

3、3）脂肪代謝 （4）維生素代謝 （5）激素代謝外科學(xué)肝臟疾病第16頁肝生理功效3、凝血功效 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)場所4、解毒作用 經(jīng)過分解、氧化和結(jié)合5、吞噬或免疫作用Kupffer細胞吞噬作用6、造血和調(diào)整血液循環(huán)：阻斷時間以不超出20-30分鐘為宜。若肝實質(zhì)有顯著病變（如慢性肝炎、肝硬化），常溫下一次阻斷入肝血流時間應(yīng)嚴格限制在10分鐘以內(nèi)7、再生能力外科學(xué)肝臟疾病第17頁 第二節(jié) 肝囊腫先天性：單發(fā)、多發(fā)、多囊肝后天性：創(chuàng)傷性 炎癥性 畸胎瘤性 腫瘤性 囊性淋巴瘤 囊性腺瘤 外科學(xué)肝臟疾病第18頁肝囊腫 肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩種。后者又可分為先天性、炎癥性、外傷性和腫瘤

4、性四種，是因先天或后天性肝內(nèi)淋巴管阻塞所致。臨床上以先天性囊腫多見，有單發(fā)和多發(fā)兩種，多發(fā)性肝囊腫又成多囊肝。單發(fā)性肝囊腫以2050歲多見，男女比率1：4，囊腫大小不一。多發(fā)性肝囊腫好發(fā)于4060歲女性，囊腫大小不等，多累及全肝，致肝臟變形。但也可限于一段或一頁。外科學(xué)肝臟疾病第19頁肝囊腫肝囊腫生長遲緩，小囊腫沒有癥狀，常在查體中偶然發(fā)覺。大囊腫可引發(fā)壓迫癥狀。體檢可摸到腫大肝臟或右上腹與肝臟相連囊性腫物。B超是診療肝囊腫手選方法，CT可明確囊腫大小、部位和數(shù)目。多囊肝常有遺傳性，多伴有多囊腎，故應(yīng)注意檢驗?zāi)I及胰腺等外科學(xué)肝臟疾病第20頁肝囊腫治療小囊腫無需治療。大囊腫可行: 穿刺抽吸術(shù)：囊

5、液含膽汁者不能做硬化治療。 囊腫開窗術(shù)：有感染時可行引流術(shù)。膽腸吻合術(shù)易引發(fā)感染。 晚期多發(fā)性肝囊腫可行肝移植。 外科學(xué)肝臟疾病第21頁外科學(xué)肝臟疾病第22頁第三節(jié) 肝膿腫Liver abscess常見肝膿腫有：細菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)燒、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌外科學(xué)肝臟疾病第23頁 第三節(jié) 肝膿腫一、細菌性肝膿腫致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌屬等。有些人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。外科學(xué)肝臟疾病第24頁病因病理膽囊炎，各種原因引發(fā)膽管炎 腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰

6、等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈 肝動脈 膽道 淋巴系統(tǒng) 外科學(xué)肝臟疾病第25頁小膿腫機化大膿腫嚴重膿毒血癥慢性期 可向膈下、胸腹腔破潰外科學(xué)肝臟疾病第26頁臨床表現(xiàn)： 肝膿腫普通起病較急，常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，主要表現(xiàn)為：1、寒顫和高熱：馳張熱，3841 2、肝區(qū)疼痛：脹痛或鈍痛，呈連續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難3、乏力、食欲不振、惡心和嘔吐：4、體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見外科學(xué)肝臟疾病第27頁輔助檢驗：1、白細胞計數(shù)顯著升高2、肝功效、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸 酶可輕度升高3、X線檢驗，肝陰影增大4、B超能夠測定膿腫部位、大小5、CT、M

7、RI或肝動脈造影深入檢驗外科學(xué)肝臟疾病第28頁外科學(xué)肝臟疾病第29頁無創(chuàng)性檢驗可重復(fù)進行首選檢驗方法能分辨直徑2cm膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診療率96%B超檢驗：外科學(xué)肝臟疾病第30頁診療與判別診療依據(jù)病史以及查體及輔助檢驗即可診療，診療困難時B超引導(dǎo)下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。外科學(xué)肝臟疾病第31頁判別診療：1、細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫判別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其它化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀顯著、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有不足隆起肝大不顯著，多無不足隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無

8、臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)覺細菌血液化驗WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒顯著升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢驗可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)覺診療性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效外科學(xué)肝臟疾病第32頁2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助判別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不顯著。X線檢驗無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢驗有利于判別診療。外科學(xué)肝臟疾病第33頁并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔

9、穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引發(fā)大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血外科學(xué)肝臟疾病第34頁治療：1、非手術(shù)治療：（1）大劑量有效抗生素和全身支持療法，主動補液，給予維生素B、C、K。（2）單個較大化膿性肝膿腫可B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，也采取經(jīng)穿刺置管至膿腫引流。外科學(xué)肝臟疾病第35頁適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔 或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術(shù)治療（1）膿腫切開引流術(shù)外科學(xué)肝臟疾病第36頁適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道長久流膿不愈左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除普通不主張（2）肝切

10、除術(shù)外科學(xué)肝臟疾病第37頁阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進入肝內(nèi)。二、阿米巴肝膿腫amebic liver abscess外科學(xué)肝臟疾病第38頁1、抗阿米巴藥品 （甲硝唑、氯喹、依米?。?、重復(fù)穿刺吸膿3、全身支持療法非手術(shù)治療（首選）手術(shù)治療外科學(xué)肝臟疾病第39頁 第四節(jié) 肝良性腫瘤一、肝海綿狀血管瘤起源于肝內(nèi)胚胎性血管錯構(gòu)芽，腫瘤大小不一。本病發(fā)展遲緩，病程可達數(shù)年至數(shù)十年之久。依據(jù)病史，AFP檢測、B超或CT等檢驗。小無癥狀肝血管瘤不需治療。對于直徑大于8cm或有癥狀血管瘤應(yīng)予治療。肝切除曾是治療肝海綿狀血管瘤最有效方法。介入治療外科學(xué)肝臟疾病

11、第40頁二、肝腺瘤后天性可能與肝硬化、肝細胞結(jié)節(jié)增生有親密關(guān)系?？诜茉兴幣c肝腺瘤發(fā)生、發(fā)展有著親密關(guān)系。肝腺瘤有惡變和發(fā)生破裂出血可能性。所以一旦明確診療或考慮為本病，應(yīng)給予手術(shù)切除。對無法切除肝腺瘤，可作肝動脈結(jié)扎或附加肝動脈栓塞術(shù)，對阻止腫瘤生長及預(yù)防腫瘤破裂出血，有一定作用。外科學(xué)肝臟疾病第41頁轉(zhuǎn)移性原發(fā)性第五節(jié) 肝惡性腫瘤肝癌 上皮組織肝肉瘤 間葉組織外科學(xué)肝臟疾病第42頁一、原發(fā)性肝癌我國常見惡性腫瘤之一以東南沿海地域為多見高發(fā)于4050歲年紀(jì)組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤第三和第四位外科學(xué)肝臟疾病第43頁病因 肝硬變 病毒性肝炎 黃曲霉素 其它外科學(xué)肝臟

12、疾病第44頁原發(fā)性肝癌分類按腫瘤大?。何⑿「伟⑿「伟?、大肝癌、巨大肝癌按生長方式：浸潤型、膨脹型、混合型、彌漫型按病理形態(tài)：結(jié)節(jié)型、巨塊性、彌漫型：按組織學(xué)類型：肝細胞型、膽管細胞型、混合型外科學(xué)肝臟疾病第45頁原發(fā)性肝癌擴散和轉(zhuǎn)移：門靜脈肝內(nèi)播散肝外血運轉(zhuǎn)移肺、骨、腦淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)、胰周、后腹膜直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移外科學(xué)肝臟疾病第46頁臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身癥狀癌旁表現(xiàn)體檢：肝大黃疸腹水外科學(xué)肝臟疾病第47頁：肝癌出現(xiàn)經(jīng)典癥狀診療不困難，但多失去治療機會，或療效不佳。文件報道肝癌術(shù)后1、3、5年生存率5cm分別為89.9%，85%，79.8%5cm則為62.5%，42.6%，27

13、.5%?？梢姼伟┰缙诎l(fā)覺非常主要。外科學(xué)肝臟疾病第48頁所以凡中年以上，尤其是有肝病史病人，出現(xiàn)1、原因不明肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進行性肝腫大 應(yīng)及時作詳細檢驗。外科學(xué)肝臟疾病第49頁（2）血清酶學(xué)及其腫瘤標(biāo)識物檢驗因為缺乏特異性，只作輔助診療1.定性血清學(xué)診療（1）甲胎蛋白（AFP）測定血清AFP400g/L，排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶一些同工異構(gòu)酶外科學(xué)肝臟疾病第50頁2.定位診療超聲檢驗 CT檢驗磁共振成像（MRI）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢驗 X線檢驗 肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢驗腹腔鏡檢驗或剖腹探查外科學(xué)肝臟疾病第51頁（1）超聲檢驗：

14、非侵入性有很好定位價值檢驗方法高分辨率B型超聲診療符合率90%可發(fā)覺1.0cm或更小病變外科學(xué)肝臟疾病第52頁（2）CT：可檢出約1.0cm早期肝癌，診療符合率90%，應(yīng)用動態(tài)增強掃描提升分辨率（3）MRI ：對良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤判別優(yōu)于CT ，可三維立體顯示血管、膽道成像外科學(xué)肝臟疾病第53頁（4）肝動脈造影檢驗 2.0cm小肝癌診療符合率90%，是當(dāng)前對小肝癌定位診療中最正確方法。（5）X線檢驗：意義較?。?）肝穿刺活組織檢驗（7）腹腔鏡檢驗：對肝表面腫瘤有診療價值外科學(xué)肝臟疾病第54頁外科學(xué)肝臟疾病第55頁外科學(xué)肝臟疾病第56頁外科學(xué)肝臟疾病第57頁外科學(xué)肝臟疾病第58頁外科學(xué)肝臟

15、疾病第59頁診療早期肝癌患者若按初篩（AFP+HBV+US）CT/MRI肝動脈造影碘油CT活檢程序進行診療則AFP陽性者在CT/MRI這一步驟診療率已達98%以上陰性者則為83%外科學(xué)肝臟疾病第60頁判別診療轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化肝良性腫瘤鄰近肝區(qū)肝外腫瘤外科學(xué)肝臟疾病第61頁并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸肝癌結(jié)節(jié)破裂出血上消化道出血其它：肝功效衰竭、繼發(fā)感染等外科學(xué)肝臟疾病第62頁治療1.手術(shù)治療：肝切除仍是治療肝癌首選方法1）病人普通情況：很好，無顯著心肺腎器質(zhì)性病變肝功效正常（Child分級）無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤根治性切除指征：單發(fā)微小肝癌單發(fā)小肝癌單發(fā)向肝外生長大肝癌，界限清，腫瘤破壞肝組織30多發(fā)性腫瘤，

16、51.3(mol/L)血漿清蛋白 35 3035 30(g/L )腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差、消耗性外科學(xué)肝臟疾病第65頁治療姑息性肝切除指征35個多發(fā)性腫瘤局限于相鄰23個肝段或半肝內(nèi)局限于半肝大肝癌,邊界較清楚,未侵犯第一、第二肝門肝中央?yún)^(qū)大肝癌，無瘤肝組織達全肝組織50以上或段達肝癌肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)腫瘤可切除周圍臟器受侵犯，但原發(fā)腫瘤可切除外科學(xué)肝臟疾病第66頁外科學(xué)肝臟疾病第67頁可選擇肝動脈結(jié)扎，肝動脈化療栓塞，射頻，冷凍，激光、微波等單獨或聯(lián)合應(yīng)用。個別病人腫瘤縮小后可二次手術(shù)切除。（2）不能切除肝癌外科學(xué)肝臟疾病第68頁治療2.B超引導(dǎo)下射頻、微波、注射無水酒精治療3.化學(xué)藥品治療：標(biāo)準(zhǔn)上不作