下肢靜脈血栓

1、骨科患者術前發(fā)覺下肢深靜脈血栓該怎么辦？先從股淺靜脈說起.第1頁蝸牛不是牛，股淺靜脈不是淺靜脈骨科病人輕易出現(xiàn)圍術期下肢深靜脈血栓，麻醉醫(yī)生對其診療處理需要非常及時，假如并發(fā)肺栓塞將會帶來災難性后果！在多普勒超聲和影像學輔助檢驗匯報中，我們經(jīng)常會看到“股淺靜脈”這個名詞。“股淺靜脈”到底是個什么鬼，假如發(fā)生血栓，需不需要處理呢？第2頁“先從八版系解了解下它來路。下肢靜脈包含淺靜脈和深靜脈。下肢淺靜脈：包含小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支，其中大隱靜脈屬支為股內(nèi)側淺靜脈、股外側淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈。下肢深靜脈：足和小腿深靜脈與同名動脈伴行，均為兩條。脛前靜脈和脛后靜脈匯合成一條腘

2、靜脈。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴隨動脈上行，經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。股靜脈接收大隱靜脈和股動脈分支伴行靜脈，這些和股動脈分支伴行靜脈包含股深靜脈、旋骨內(nèi)靜脈、旋股外靜脈。第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁竟然沒有“股淺靜脈”這個名詞？！ 經(jīng)過查找文件以及和超聲科及影像科醫(yī)生交流才得知，影像學醫(yī)師都將股深靜脈匯入點以下股靜脈稱為股淺靜脈，把股深靜脈匯入點以上至腹股溝韌帶一段股靜脈稱為股總靜脈。股總靜脈和股淺靜脈使用在很大程度上提升了醫(yī)師對病變部位準確判定，所以長久以來一直作為一個正當術語被廣泛使用。甚至，在最新文件中，股淺靜脈和股總靜脈還一直作為慣用術語在使用。所以當我們拿到超聲

3、匯報時，不能將股淺靜脈血栓誤認為是淺靜脈血栓不采取處理辦法。股淺靜脈血栓是深靜脈血栓，是肺栓塞主要起源之一，必須主動及時處理，以免造成嚴重后果。第8頁那么為何老年骨科患者是下肢深靜脈血栓形成(DVT)高發(fā)人群呢？首先我們要回顧DVT形成原因：靜脈壁損傷；血流遲緩；血液高凝狀態(tài)?？梢姽强萍不己笈P床老年人非常輕易發(fā)生深靜脈血栓！這么老年骨科患者術前下肢深靜脈血栓篩查和診療變意義重大。首先讓我們來看看深靜脈血栓形成診療和治療指南是怎樣診療：第9頁臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患

4、肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近二分之一發(fā)生無顯著臨床癥狀肺栓塞。對下肢DVT形成可能性評價，初步評定可采取以下Wells評分表，Wells評分是最慣用驗前概率評分：第10頁依據(jù)Wells評分，DVT可能性：Wells評分2分可能性??；Wells評分2分為可能。第11頁 慣用檢測方法 （1）多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診療DVT首選方法。 B型超聲檢驗對下肢靜脈血栓形成診療率達90%，而對較深部位靜脈血栓診療欠佳；采取加壓超聲探查法可使診療準確率提升至97%。第12頁（2）D-二聚體（D-Dimer）檢測，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢驗D-dimer敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術后、感染、創(chuàng)

5、傷等皆可造成D-dimer升高。另外，伴隨年紀增加，D-dimer特異性會深入下降。陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L（超出50歲，以年紀X10對應值為標準）基本可排除DVT。單獨依據(jù)D-dimer不足以診療或排除DVT,不過與驗前概率Wells評分聯(lián)合應用，能夠提升DVT診療和排除率。第13頁（3）順行靜脈造影是診療DVT金標準，對于體內(nèi)較深部位靜脈血栓，順行靜脈造影診療較為準確,為DVT診療最可靠方法，但屬于有創(chuàng)檢驗，費用高。CT血管造影也是檢驗下肢靜脈、下腔靜脈以及肺動脈管腔有沒有血栓有效方法。第14頁所以，術前麻醉科醫(yī)師如懷疑患者有DVT形成，診療流程為：（1）

6、依據(jù)病史及危險原因分析評定，進行DVT形成危險分級和Wells評分；（2）Wells評分2分患者，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及其它相關檢驗；（3）Wells評分2分患者，直接進行加壓超聲探查及各項相關檢驗；第15頁注：CEUS: 對比增強超聲造影 CUS：對比超聲造影MRV: 磁共振靜脈血管成像 CTV: CT靜脈成像DVT診療策略流程第16頁 那么當我們對老年骨科患者進行術前評定時候發(fā)覺下肢深靜脈血栓時該怎樣處理呢，是不經(jīng)處理直接麻醉，還是需要抗凝處理又或需要置入下腔靜脈濾網(wǎng)？第17頁首先讓我們看看人民軍醫(yī)出版社出版第六版超聲醫(yī)學是怎樣介紹。急性血栓是

7、指兩周內(nèi)血栓。在此期間靜脈壁有炎癥，血栓疏松黏附在血管壁上，有脫落發(fā)生肺栓塞可能。亞急性血栓普通指血栓發(fā)生時間在2周至6個月，發(fā)生肺栓塞可能性非常小。血栓慢性期6個月以上血栓還未溶解，就會被纖維原細胞浸潤，逐步發(fā)生纖維化。第18頁超聲是否能夠預計血栓年紀和判別新舊血栓呢？非常新鮮血栓常表現(xiàn)為無回聲或弱回聲，超聲有利于提醒急性血栓。慢性期血栓纖維化表現(xiàn)為強回聲，超聲也較輕易判斷為慢性。在二者之間，超聲對血栓年紀或使其判斷只能大約估測。另外，在很多情況下，對于有血栓史患者，僅憑血栓超聲表現(xiàn)極難判別新舊血栓。新血栓主要指征是在以前未被累及靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)覺血栓。經(jīng)過既往超聲檢驗描繪血栓范圍標示圖，有利于

8、判斷新發(fā)血栓。第19頁超聲是否能夠預測四肢靜脈血栓發(fā)生肺栓塞可能性？ 經(jīng)過超聲觀察血栓近端位置、活動度、與管壁黏附性及血栓年紀等，對預判肺栓塞發(fā)生可能有一定幫助。從理論上分析，靠近心臟粗大靜脈內(nèi)血栓、急性血栓、活動度大和粘附性差血栓發(fā)生肺栓塞可能性大。普通來說，髂股靜脈血栓栓子最有可能引發(fā)肺栓塞，而膝部以下靜脈血栓幾乎不會形成有意義肺栓塞。除外超聲能夠較為準確判斷血栓位置外，對其它幾項觀察可能有較大難度。其次我們看看深靜脈血栓形成診療和治療指南怎樣介紹DVT早期治療（包含急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病1530 d）：第20頁1.抗凝：抗凝是DVT基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓

9、自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。不過單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS(血栓后綜合征)發(fā)生率。藥品包含普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑等。推薦：急性期DVT，提議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也能夠選取直接(或間接)a因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等候檢驗結果期間可行抗凝治療，依據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功效不全患者提議使用普通肝素。第21頁2.溶栓治療：(1)溶栓藥品：尿激酶最為慣用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；常見不

10、良反應是出血；治療劑量無統(tǒng)一標準，普通首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60120萬U/d，連續(xù)4872 h，必要時連續(xù)57 d。重組鏈激酶，溶栓效果很好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。第22頁(2)溶栓方法：包含導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥品直接作用于血栓；含有一定優(yōu)勢，能提升血栓溶解率，降低靜脈血栓后遺癥發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥品。系統(tǒng)溶栓血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜

11、功效，降低PTS發(fā)生。第23頁溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G50%，提議首選球囊擴張和 (或)支架置入術，必要時采取外科手術解除髂靜脈阻塞。第26頁5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器能夠預防和降低PE發(fā)生，長久置入造成下腔靜脈阻塞和較高深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐步引發(fā)關注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器。第27頁以下情況能夠考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓去除術者;(3)含有PE高危原因患者行腹部、盆腔或下肢手術。第28頁經(jīng)過對上述資料和指南學習，假如我們在骨科手術前碰到下肢深靜脈血栓患者該怎樣把圍術期肺栓塞幾率降到最低呢？讓我們試著分析一下：應先利用超聲和影像學檢驗明確血栓部位。假如血栓位于下肢淺靜脈或者膝部以下深靜脈，這種血栓發(fā)生肺栓塞概率非常低，我們能