ckd患者高血壓管理

1、李海燕主任醫(yī)師，先后擔任中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會第一、二屆委員，四川省醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會常委，四川省醫(yī)學會腎臟病專委會第四、五屆委員會委員、四川省第二屆中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)委員會委員、德陽市腎臟病專委會主任委員等職務(wù)?，F(xiàn)為市醫(yī)院腎內(nèi)科主任、德陽市血液凈化中心主任、德陽市第六屆人大代表。第1頁CKD患者高血壓管理德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 李海燕第2頁 慢性腎臟?。–KD）是世界性公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11患有CKD 我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1% 13.5背 景Am J Nephrol ; 28:1-7Am J Kidne

2、y Dis ; 41: 1-12Nephrol Dial Transplant ; 24: 2117-2123第3頁4高血壓是CKD常見病因和并發(fā)癥ASH PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血壓是CKD常見病因高血壓患者百分比（%）CKD不一樣階段合并高血壓百分比DM： 糖尿病HTN：高血壓GN： 腎小球性腎炎PKD：多囊腎KEEP: 腎臟病早期評定計劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）年報第4頁5127.413713

3、7.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達標值：130 mmHg舒張壓達標值：80 mmHgClinica Chimica Acta ;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中國慢性腎病患者血壓控制情況令人堪憂血壓（mmHg）第5頁6 伴隨腎功效下降 心血管事件發(fā)生率不停增加6045-5930-4415-2915年紀標化后心血管事件發(fā)生率（每100病人 年）數(shù)據(jù)統(tǒng)計來自1,120,295例非臥床美國CKD患者（還未透析或進行腎移植）Nat Rev Nephrol ;

4、6:723-735.GFR（ml/min/1.73 ）第6頁 HOT研究：高血壓合并腎功效異常患者 心血管事件發(fā)生率更高Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol ; 12: 218-25 發(fā)生率(事件/1000患者.年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件全部心肌梗死全部卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4第7頁當前我國高血壓治療者控制率低中國高血壓防治指南. 中華心血管病雜志., 39(7):579-616我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率改變(1992-，%)難治性高血壓約占高血壓患者15%

5、20%知曉率治療率控制率治療者控制率1992-19941998-百分比(%)第8頁9中國腎科高血壓達標率遠低于心內(nèi)科患者比率血壓達標血壓140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采取多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 ;38(3):230-238.心內(nèi)科腎內(nèi)科第9頁10我國超出50%腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)適用藥China STATUS 研究：采取多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 ;38(3)

6、:230-238.第10頁11JNC8ESC/ESH高血壓指南2KDIGO慢性腎病高血壓和降壓藥品指南31.JNC 7. 2.Journal of Hypertension , 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis ;43(5 Suppl 1):S1-290. 更多降壓，更多獲益嚴格控制血壓目標血壓：130/80 mmHg假如蛋白尿1g/天：目標血壓則更低保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險第11頁KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKDKidney Inter

7、national Supplements () 2,第12頁CKD定義第13頁 化驗正常低值高值 (微量白蛋白尿)極高值 (白蛋白尿)二十四小時排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐比 (ACR )300 mg/g (男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定義Levey AS, et al. Am J Kid Dis ; 54: 205NKF and FDA workshop 正常到輕度升高A1中度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常規(guī)- +以上第14頁第一章：引言BP ：不用hypertension。因不一樣人群有不一樣血壓水平，而不是一個血

8、壓靶目標值，適宜CKD任何亞組人群。CKD定義測量血壓方法干預(yù)治療：生活方式，藥品白蛋白尿、蛋白尿BP閾值與目標值預(yù)后：腎臟預(yù)后，心血管疾病預(yù)后第15頁第16頁第二章：生活方式和藥品治療for lowering blood pressure in CKD ND patients2.1: BP目標值要個體化，要考慮年紀、共存心血管疾病和其它合并癥、CKD進展危險原因、是否存在視網(wǎng)膜病變、對治療耐受性。 (Not Graded)2.2: 在應(yīng)用降壓藥品時需要觀察體位性眩暈和體位性低血壓。 (Not Graded)2.3: 勉勵CKD患者改變生活方式，以降低血壓，改進長久心血管和其它疾病預(yù)后。Kid

9、ney International Supplements () 2, 347356;第17頁改變生活方式勉勵CKDND患者，經(jīng)過改變生活方式路徑降低血壓，以改進長久心血管和其它生理預(yù)后：推薦到達或維持健康體質(zhì)指數(shù)：2025（1D）除非有禁忌證，推薦低鹽飲食（鈉2.0g/d， 90 mmol/d, 氯化鈉 5g/d）（1C）；在心血管情況和耐受力允許情況下，推薦最少每次連續(xù)30分鐘、每七天進行5次鍛煉（1D）提議男性限制每日酒精攝入量不超出20g，女性不超出10g（1D）。第18頁低鹽飲食推薦低鹽飲食，每日攝入鈉 90mmol (2 g) ，相當于氯化鈉 5 g，除非有禁忌癥。 (1C)推理：

10、普通人群低鹽飲食能夠降低血壓，CKD患者伴隨GFR下降，鈉潴留常伴隨血壓升高。低鹽飲食，能夠增加降壓藥品降壓療效，尤其是RASI第19頁第三章： 血壓管理Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitusAdults with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T)Children with CKD NDElderly with CKD ND第20頁JNC指南：歷久彌新JNC 1最早國際大型高血壓指南JNC 2首次明確DBP治療目標JNC

11、 3首次將高血壓按SBP水平分級；初步表達血壓動態(tài)管理理念JNC 4降壓目標首次包含SBP水平JNC 5將SBP和DBP分級標準統(tǒng)一，強調(diào)了SBP主要性JNC 7JNC 8首次提出高血壓前期概念；JNC 6明確闡述診室外血壓作用最精簡、最循證、最可操作JNC指南第21頁中國高血壓指南改變趨勢 第一部中國高血壓指南1999年指南 第一部參考中國心血管流行病學及大規(guī)模 RCT循證證據(jù)指南 綜合了各個指南優(yōu)勢強調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒 中中主要作用指南指南中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.;14(10):47-52中國醫(yī)學前沿雜志.;3(3):67-68第22頁JNC8第一次明確開啟降壓治療界

12、值：是簡化高血壓診治流程第一步開啟降壓治療時機對于60歲高血壓患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90mmHg即可開啟藥品降壓治療；對于年紀60歲高血壓患者不論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即可開啟藥品降壓治療；JAMA. doi:10.1001/jama.284427第23頁指南版本降壓目標值JNC 13DBP90 mmHgJNC 46140/90 mmHgJNC 7140/90 mmHg（普通高血壓患者）130/80 mmHg（糖尿病或腎臟病患者）JNC 8140/90 mmHg（60歲以下患者，包含糖尿病和CKD患者） 300 mg/day), 輕易出現(xiàn)副作用，尤其是類雌激素樣作用，造成男性乳腺發(fā)育，月經(jīng)周期紊亂。低劑量(12.550 mg/day)能夠有降壓作用。近引發(fā)了新研究興趣。 CKD患者應(yīng)用螺內(nèi)酯能夠降低尿蛋白，輔助其它降壓藥治療頑固性高血壓。非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益。 存在高鉀血癥和GFR下降風險，應(yīng)慎重地用于CKD 患者，并親密監(jiān)測血鉀和腎臟功效，以隨時調(diào)整劑量。第42頁43小 結(jié)我國慢性腎臟病高血壓患者降壓達標率令人堪憂. CKD患者降壓治療，主要目標是保護腎臟，降低蛋白尿，減緩腎功效不全進展速度，同時降低心腦血管事件，降低死亡率。恰當選擇降壓藥品、聯(lián)適用藥是腎性高血壓患者血壓達標最正確