多系統(tǒng)萎縮專題知識講座

1、多系統(tǒng)萎縮專題知識講座多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第1頁概述多系統(tǒng)萎縮（MSA）是一組原因不明散發(fā)性成年起病進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、錐體系（腦干和脊髓）、小腦和自主神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等功效障礙不一樣組合。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第2頁3個綜合征：主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功效障礙紋狀體黑質(zhì)變性（SND）；主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功效障礙Shy-Drager綜合征（SDS）；主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第3頁病因及發(fā)病機制MSA病因不明。當(dāng)前包括有脂質(zhì)過氧化損傷、酶代謝異常、慢病毒感染、神經(jīng)元淍亡、少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)

2、內(nèi)包涵體等。病理：神經(jīng)細(xì)胞變性脫失，膠質(zhì)細(xì)胞增生和有髓纖維脫髓鞘。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第4頁臨床表現(xiàn) MSA發(fā)病3274歲，其中90在4064歲，顯著早于特發(fā)性帕金森病，病程39年。臨床有三大主征，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)癥狀。其中89出現(xiàn)帕金森綜合征；78出現(xiàn)自主神經(jīng)功效衰竭；50出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)。最常見組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功效衰竭或小腦性共濟失調(diào)并自主神經(jīng)功效衰竭。另外，相當(dāng)個別可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認(rèn)知功效障礙等。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第5頁病例特點：隱性起病，遲緩進展，逐步加重；由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)發(fā)展，各組癥狀可先后出現(xiàn)，由相互重合和組合。SND和

3、OPCA較易演變?yōu)镸SA。臨床表現(xiàn)與病理學(xué)所見相分離。病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣，這種分離現(xiàn)象除復(fù)雜代償機制外，還可能與臨床檢驗粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理損害相關(guān)。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第6頁輔助檢驗直立試驗：分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2-3分鐘，血壓下降大于30/20mmHg，心律無改變者為陽性。生化檢驗：血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定均顯著降低；肌電圖：被檢驗肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖：背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理：輕度認(rèn)知功效障礙、抑郁和焦慮。影像學(xué)：頭顱CT和MRI檢驗顯示腦橋、小腦萎縮。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第7頁診療和判別診療臨床特征：1、自

4、主神經(jīng)功效衰竭和（或）排尿功效障礙；2、帕金森綜合征；3、小腦性共濟失調(diào)；4、皮層脊髓功效障礙。診療標(biāo)準(zhǔn)：1、可能MSA：第1個臨床特征加上其它2個特征；2、很可能MSA：第1個臨床特征加上對多巴胺反應(yīng)不佳帕金森綜合征或小腦共濟失調(diào)；3、確定診療MSA：神經(jīng)病理檢驗證實。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第8頁與其它變性病疊加和判別診療直立性低血壓：血壓在直立后7分鐘內(nèi)下降大于15mmHg,伴有腦供血不足癥狀。主要分為：特發(fā)性（合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；繼發(fā)性（繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病）；以及體位調(diào)整障礙（血管抑制性暈厥），普通不合并膀胱和直腸功效障礙。帕金森病：近10%患者病理學(xué)證實為MSA。家族性O(shè)PCA

5、、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、伴有Lewy小體癡呆等判別。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第9頁治療及預(yù)后治療 無特效療法，主要為支持及對癥治療。預(yù)后 普通存活時間為56年，最長生存。以下就OPCA、SND及SDS這3個獨特綜合征分別加以敘述。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第10頁橄欖-腦橋-小腦萎縮（OPCA）橄欖-腦橋-小腦萎縮,是一個以小腦性共濟失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。19由Dejerine和Thomas命名。許多OPCA患者含有家族遺傳傾向，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)中SCA-1型。只有散發(fā)型者才歸為MSA。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第

6、11頁OPCA病因和發(fā)病機制尚不清楚。（一）生化異常（二）病毒感染學(xué)說（三）基因缺點（四）少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體（五）其它外傷等。OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中腳及個別下腳，尤其是橄欖隆起變窄細(xì)。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第12頁臨床表現(xiàn)中年或老年前期起?。?363歲），平均發(fā)病年紀(jì)為49.221.64歲。男/女為1：1。隱襲起病，遲緩進展。散發(fā)性O(shè)PCA主要表現(xiàn)為輕度小腦性共濟失調(diào)，在此基礎(chǔ)上逐步出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難，病程中常合并顯著帕金森綜合征和自主神經(jīng)功效衰竭癥狀。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第13頁臨床表現(xiàn)1、小腦性共濟失調(diào)是最突出癥狀，占73，多早期出現(xiàn)。

7、首先表現(xiàn)于雙下肢，逐步出現(xiàn)兩上肢精細(xì)動作不能，動作拙笨與不穩(wěn)。另外，可有小腦受損癥狀，如頭暈、構(gòu)音在障礙、斷續(xù)語言、吞咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第14頁臨床表現(xiàn)2、眼球運動障礙 酷似核上性眼肌麻痹（即上視困難，四肢肌張力高，反射亢盡，病理束征陽性或陰性），可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運動障礙（各約占60）。慢眼球運動或稱掃視運動減慢可能是OPCA特征性臨床標(biāo)志，機制不明。也可有視神經(jīng)萎縮。3、自主神經(jīng)功效障礙 如直立性低血壓、弛緩性膀胱（尿失禁或潴留）、性功效障礙及出汗障礙等。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第15頁臨床表現(xiàn)4、錐體束征 臨床表現(xiàn)錐體束癥狀較輕。5、錐體外系

8、統(tǒng)癥狀 3350患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)。個別出現(xiàn)在肢體不自主舞動、手足徐動，也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等。晚期個別患者表現(xiàn)不一樣程度癡呆，約占11.1。 多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第16頁輔助檢驗：1、腦脊液正常。2、頭顱CT：小腦、腦干萎縮。（1）小腦溝擴充1.0mm；（2）小腦腦橋池擴充1.5mm；（3）第四腦室擴充4mm；（4）小腦上池擴充；（5）橋前池擴充與延髓前池擴充3.5mm。3、頭顱MRI：腦干、小腦萎縮，清楚可見小腦蚓部萎縮。常伴有黑質(zhì)信號減低，而少有殼核信號減低，據(jù)此可將OPCA與SDS、SND相區(qū)分。4、腦干聽覺誘發(fā)電位 第、波潛伏期延長。5、眼震電圖多系統(tǒng)萎縮專

9、題知識講座第17頁診療及判別診療缺乏特異性試驗室診療方法，主要依靠臨床表現(xiàn)，CT/MRI見程度不一樣小腦及腦干萎縮，并排除了其它疾病。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第18頁OPCA診療關(guān)鍵點發(fā)病于中年后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。以慢性進行性小腦性共濟失調(diào)為突出臨床表現(xiàn)。除小腦癥狀外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼運動障礙；也可累及錐體外系、錐體系及自主神經(jīng)系統(tǒng)?？杀憩F(xiàn)進行性智力下降。CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第19頁判別診療散發(fā)型OPCA與遺傳型OPCA不易判別，前者發(fā)病年紀(jì)更大些，病程進展更加快，多無脊髓癥狀。其它有SDS、SND、帕金森病及脊髓小腦共濟

10、失調(diào)等。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第20頁紋狀體黑質(zhì)變性(SND)病理改變主要表現(xiàn)在黑質(zhì)致密部及豆?fàn)詈?，黑質(zhì)神經(jīng)元廣泛喪失，無Lewy小體。豆?fàn)詈俗冃宰铒@著，雙側(cè)殼查對稱性嚴(yán)重萎縮減小，呈灰色，而尾狀核不太顯著。繼發(fā)蒼白球萎縮。鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失，星狀神經(jīng)膠質(zhì)增生，有鐵染色陽性細(xì)胞外顆粒，少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第21頁SND臨床表現(xiàn)發(fā)病2568歲，平均52歲，散發(fā)性，隱襲發(fā)病，遲緩逐步進展，以帕金森綜合征為首發(fā)癥狀，在此背景上同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它部位。約2/3患者在病程中可觀察到震顫，但不顯著,為非對稱。普通發(fā)病較早，而且對左旋多巴療效無反應(yīng)或反應(yīng)極小。在錐體外

11、系受損基礎(chǔ)上可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為平衡不穩(wěn)，共濟失調(diào)等。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第22頁SND臨床表現(xiàn)也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA癥狀。另外有二分之一患者有Shy-Drager綜合征表現(xiàn)。另外，個別病人可有尿便控制障礙、錐體束征、皮質(zhì)下癡呆及神經(jīng)心理障礙。病程呈進行性，普通為38年，平均死亡年紀(jì)57歲。影像學(xué)檢驗，T2加權(quán)像顯示豆?fàn)詈说兔芏龋t核與黑質(zhì)間正常存在高信號降低。并顯示鐵沉積增加。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第23頁診療標(biāo)準(zhǔn)（1）散發(fā)性成年潛隱起病帕金森綜合征，對左旋多巴治療效果不佳；（2）含有顯著自主神經(jīng)功效不全綜合征；（3）出現(xiàn)小腦征；（4）出現(xiàn)錐體束征。以上四項中，（1）必備，（2）

12、（3）兩項具備一項即可，（4）作為參考。 多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第24頁判別診療：主要與OPCA判別，OPCA患者以小腦癥狀為主，而SND以帕金森綜合征癥狀為主，首發(fā)癥狀多為帕金森步態(tài)或震顫，無水平眼運動障礙。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第25頁Shy-Drager綜合征(SDS)Shy-Drager綜合征又稱進行性自主神經(jīng)功效衰竭、特發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)原性直立性低血壓。本病是包含自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性疾病，患者均為散發(fā)性，臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外，還有發(fā)汗障礙、陽痿等其它自主神經(jīng)功效障礙及錐體系、錐體外系、小腦性共濟失調(diào)等。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第26頁病理 自主神經(jīng)中樞即脊髓中

13、間外側(cè)柱節(jié)前交感神經(jīng)元顯著降低，有彌漫性變性，交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性。試驗室檢驗：血漿去甲腎上腺素基礎(chǔ)水平正?；蜉p度升高。腦脊液檢驗無改變。腦電圖與誘發(fā)電位個別病例輕度改變，無特異性。 MRI或CT檢驗，顯示腦干、小腦有不一樣程度體積縮小，腦池、腦室有不一樣程度擴充及大腦皮質(zhì)腦溝增寬等。也可表現(xiàn)為正常。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第27頁Shy-Drager綜合征(SDS)臨床表現(xiàn)直立性低血壓其它自主神經(jīng)功效障礙小腦功效障礙也可合并因為錐體外系、基底節(jié)或脊髓運動神經(jīng)元變性引發(fā)軀體神經(jīng)異常。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第28頁診療及判別診療（1）散發(fā)性成年潛隱起病進行性自主神經(jīng)功效障礙，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，立位血壓較平臥下降30-50mmHg/20mmHg，而心律改變不大，陽痿或閉經(jīng)，發(fā)汗障礙，排尿功效障礙及瞳孔改變等；（2）出現(xiàn)帕金森綜合征；（3）出現(xiàn)小腦征；（4）出現(xiàn)錐體束征；（5）排除其它疾病。以上5項中，（1）必備，（2）、（3）兩項具備一項即可，（4）、（5）作為參考。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第29頁 臨床表現(xiàn)、分型：（1）僅出現(xiàn)進行性自主神經(jīng)功效障礙；（2）進行性自主神經(jīng)功效障礙伴帕金森綜合征；（3）進行性自主神經(jīng)功效障礙伴小腦征。多系統(tǒng)萎縮專題知識講座第30頁判別診療：與特發(fā)性直立性低血壓（