2022醫(yī)學(xué)課件危重哮喘癥診治中若干問題講義

1、危重哮喘癥診治中的假設(shè)干問題第一頁，共三十三頁。哮喘急性發(fā)作是常見的兒科急診病。多數(shù)哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療可迅速緩解。但局部患兒在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后,仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難,稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)).既往以24 h內(nèi)哮喘不能緩解作為哮喘持續(xù)狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn),不利于該病的早期診斷和及時處理。第二頁，共三十三頁。危重哮喘癥的診斷及評估臨床病癥和體征的評估對危重哮喘癥的早期診斷至關(guān)重要。首先必須了解相關(guān)的病史,如病癥的嚴(yán)重度及持續(xù)時間、運動受限及睡眠障礙情況、目前用藥情況及治療的反響、本次哮喘發(fā)作的原因及有無哮喘死亡的高危因素。第三頁，共三十三頁。 呼吸困難是哮喘急性發(fā)作期的主要病癥

2、,根據(jù)患兒呼吸困難的程度結(jié)合其他表現(xiàn)及輔助檢查可評估其嚴(yán)重性,分輕、中、重度和急性呼吸暫停 第四頁，共三十三頁。 如休息狀態(tài)下仍有呼吸困難、并伴呼吸代償和缺氧病癥應(yīng)考慮為重癥,如呼吸頻率加快、三凹征、廣泛哮鳴音及焦慮、煩躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鳴音的強弱并不一定與病情相平行。危重哮喘癥經(jīng)合理治療后哮鳴音仍存在,但呼吸困難減輕常提示治療有效、通氣功能改善。第五頁，共三十三頁。 如哮鳴音減輕甚至無哮鳴音,但呼吸困難加劇,并出現(xiàn)難以說話、嗜睡或意識模糊,反常呼吸、呼吸音減弱或消失(沉默肺),心動過緩,常為危險征兆,患兒呼吸隨時可能停止。第六頁，共三十三頁。 清醒狀態(tài)下健康兒童呼吸頻率

3、: 2個月60次/min, 212個月15歲40次/min, 68歲30次/min;健康兒童脈率上限: 212個月12歲28歲110次/min 第七頁，共三十三頁。血氣分析是評估疾病嚴(yán)重度非常重要的客觀指標(biāo)。血氧合狀態(tài)pa(O2)和SaO2與疾病嚴(yán)重度有較好的相關(guān)性,哮喘輕度發(fā)作者pa(O2)和SaO2常正常,隨呼吸道阻塞程度加重而漸下降,重者pa(O2)7. 98 kPa, SaO2 90%。SaO292%常提示需要住院。 第八頁，共三十三頁。 但血pa(CO2)水平并不能真實反映哮喘急性發(fā)作患兒疾病嚴(yán)重度,哮喘輕度發(fā)作或發(fā)作早期常有過度通氣,CO2隨呼氣過長排出,使血pa(CO2)低于正常

4、。隨疾病的開展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐漸積聚升高達正常水平,重者才明顯升高。因而哮喘急性發(fā)作時血pa(CO2)正常提示疾病嚴(yán)重度已達一定程度,并可能向危重哮喘癥開展。一般無需常規(guī)進行胸部X線檢查,除非有實質(zhì)性疾病的體征。第九頁，共三十三頁。 危重哮喘癥的處理要點 鎮(zhèn)靜劑對未進行氣管插管的患兒原那么上禁用鎮(zhèn)靜劑。第十頁，共三十三頁。 吸氧用鼻導(dǎo)管或面罩濕化給氧,氧流量5 L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通過加溫濕化裝置吸入,以免冷空氣對呼吸道的不良刺激。對并慢性肺部疾病患兒應(yīng)注意高體積分?jǐn)?shù)氧對呼吸動力的抑制作用并加劇CO2儲留和呼吸性酸中毒。第十一頁，共三十三頁

5、。 支氣管擴張藥物的應(yīng)用(1)2受體沖動劑:是哮喘持續(xù)狀態(tài)治療的關(guān)鍵。首選吸入給藥,可用空氣壓縮機霧化吸入或氧氣驅(qū)動霧化吸入,氧流量以68 L/min為宜。國內(nèi)多使用沙丁胺醇(2.55. 0 mg/次)或特布他林(510 mg/次)。第1小時每20 min 1次,連續(xù)3次后可根據(jù)病情逐漸延長吸入間隔。重者亦可第1小時連續(xù)霧化。 第十二頁，共三十三頁。 近年來有證據(jù)說明,對年幼兒童中重度哮喘發(fā)作采用定量氣霧劑(MDI)加儲霧罐吸入2受體沖動劑更為有效3,2噴/次,間隔時間同霧化吸入,隨后取決于嚴(yán)重度與治療反響。但對病情嚴(yán)重需頻繁吸入者連續(xù)霧化 吸入可能更好。 第十三頁，共三十三頁。 持續(xù)霧化吸入

6、無效或無法霧化吸入者可考慮靜脈注射2受體沖動劑:沙丁胺醇15g/kg靜脈注射10 min以上,重者靜脈維持滴12g/(kgmin)最大劑量5g/(kgmin)。但在持續(xù)高劑量霧化吸入根底上加用靜脈注射2受體沖動劑是否優(yōu)于單用吸入療法尚無明確結(jié)論。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反響,如心動過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等?？诜?受體沖動劑對急性嚴(yán)重哮喘無效。 第十四頁，共三十三頁。 皮下或肌肉注射腎上腺素僅適用于無法吸入2受體沖動劑、靜脈通路未建立或同時有其他全身過敏病癥和血管性水腫者。 第十五頁，共三十三頁。 抗膽堿藥物:與2受體沖動劑合用可以增加療效。溴化異丙托品霧化吸入,劑

7、量250g/次,用藥間隔同2受體沖動劑。 第十六頁，共三十三頁。 氨茶堿:氨茶堿在危重哮喘癥治療中的地位仍有爭論。由于治療窗較窄,不良反響相對較大,一般不首選用藥而作為備用,適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反響的危重癥哮喘。一般先給負(fù)荷量46 mg/kg(250 mg),加3050mL液體,于2030 min靜脈滴注,繼續(xù)用維持量 0.751.0mg/(kgh)靜脈泵維持或每6小時24mg/kg靜脈滴注。 第十七頁，共三十三頁。 假設(shè)24 h內(nèi)用過氨茶堿者,首劑劑量減半。應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷量后3060min檢測血藥質(zhì)量濃度,有效血藥質(zhì)量濃度為1215 mg/L,假設(shè)20mg/L應(yīng)暫

8、時停用氨茶堿,46 h后復(fù)查血藥質(zhì)量濃度。 第十八頁，共三十三頁。 不良反響以消化道和心血管居多,如惡心、嘔吐、心動過速、心律紊亂、低血壓、抽搐等,有條件者應(yīng)在心電圖監(jiān)測下使用。 第十九頁，共三十三頁。 硫酸鎂:對常規(guī)治療無效者,可靜脈應(yīng)用硫酸鎂,劑量為2540 mg/(kgd)(2 g/d),分1、2次,參加100 g/L葡萄糖液20 mL,靜脈滴注20 min以上。應(yīng)用時注意呼吸、血壓變化。少數(shù)可出現(xiàn)乏力、胸悶、呼吸減弱及呼吸困難等,可用100 g/L葡萄糖酸鈣拮抗。 第二十頁，共三十三頁。 近年來有文獻報道,以等張硫酸鎂代替9 g/L鹽水作為媒介吸入2受體沖動劑更有利于改善肺功能、降低住

9、院率。第二十一頁，共三十三頁。 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物是危重癥哮喘搶救最重要的藥物之一,可加速緩解哮喘危重發(fā)作,尤其是初始速效2受體沖動劑吸入無法到達持續(xù)改善或既往有嚴(yán)重發(fā)作需口服糖皮質(zhì)激素治療者?？诜湍c道外給藥具有同等效果,但對危重癥哮喘及有嘔吐等消化道病癥者首選靜脈用藥。提倡早期、大劑量應(yīng)用。 第二十二頁，共三十三頁。 可選擇甲潑尼龍12mg/(kg次),有報道可應(yīng)用至1020mg/D,或琥珀酸氫化可的松510 mg/(kg次),每68小時靜脈滴注,好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松12 mg/(kgd),一般推薦使用35 d。如連續(xù)應(yīng)用時間超過7 d,應(yīng)逐漸減量。 第二十三頁，共三十三頁。 近年來有文獻

10、報道,同時大劑量吸入糖皮質(zhì)激素亦是哮喘急性發(fā)作的有效治療方法。值得注意的是,哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時常有嚴(yán)重的呼吸道阻塞并直接影響藥物向呼吸道深部吸入,因而不能代替靜脈給藥。第二十四頁，共三十三頁。 維持體液及酸堿平衡哮喘患兒可因攝入缺乏、不顯性失水增加及嘔吐導(dǎo)致脫水。以恢復(fù)正常血容量為原那么,應(yīng)防止過度補液導(dǎo)致肺水腫。呼吸性酸中毒可通過改善通氣來糾正,代謝性酸中毒應(yīng)注意糾正低氧血癥。pH8. 67 kPa。 第二十六頁，共三十三頁。 但氣管插管和(或)機械通氣可加劇支氣管痙攣、促進循環(huán)衰竭,并明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率,如氣漏、吸入性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎等,因而應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。近年來非創(chuàng)傷性正壓通氣

11、的應(yīng)用一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生。第二十七頁，共三十三頁。 抗生素多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā),因而無抗生素常規(guī)使用指證。但對有細菌或非典型病菌感染證據(jù)者予針對性治療可取得較單用抗哮喘治療更好的療效。第二十八頁，共三十三頁。 綜合治療以上治療常需同時進行以到達最快的緩解。第二十九頁，共三十三頁。 致死性哮喘的危險因素: (1)既往史:既往有嚴(yán)重哮喘發(fā)作需氣管插管或ICU住院;過去1 a中有2次住院或3次急診室救治;過去1個月中因哮喘住院或急診室救治;每個月需2罐短效2沖動劑;對哮喘病癥及嚴(yán)重度識別有困難者。(2)社會史:社會經(jīng)濟地位低;使用違禁藥物;心理社會障礙。(3)并發(fā)癥:心血管疾病;其他慢性肺部疾病;慢性精神疾患。第三十頁，共三十三頁。 近年來國外有文獻報道兒童重癥哮喘發(fā)病率有增高趨勢,應(yīng)引起足夠重視。我國目前尚無有關(guān)兒童哮喘病死率的報道。哮喘患兒死亡主要與醫(yī)師對發(fā)作嚴(yán)重度估計缺乏,處理不夠及時、有力有關(guān),尤其是早期未能霧化吸入2受體沖動劑和(或)未能早期足量使用糖皮質(zhì)激素,同時必須注意藥物不良反響可能造成的嚴(yán)重后果,如過度靜脈使用2受體沖動劑、氨茶堿中毒、使用2阻斷劑等。準(zhǔn)確掌握我國兒童危重哮喘癥的診斷治療現(xiàn)狀對提高診治水平、降低病死率具有重要意義。第三十一頁，