卒中相關(guān)性肺炎及抗生素治療策略

1、卒中相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 吳曉飛 2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提 出了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）的概念 Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.概 述卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀國(guó)外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國(guó)內(nèi)無

2、詳細(xì)數(shù)據(jù)，報(bào)道提示卒中患者SAP發(fā)生率50%我國(guó)每年卒中新發(fā)病例約250萬，而且呈上升趨勢(shì)我國(guó)每年死于SAP的人數(shù)超過50萬王姝梅，等.卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2013；16(4B):1203-1205 (北京朝陽醫(yī)院)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）一項(xiàng)研究腦卒中后肺炎發(fā)生的綜述性回顧研究，研究檢索了MEDLINE(1950年至今)與EMBASE(1980年至今)數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入隊(duì)列研究與隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)告87項(xiàng)，納入患者137817

3、例Westendorp WF,et al.BMC Neurol. 2011 ;11:110.卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀肺炎發(fā)生可顯著性增加腦卒中患者的死亡率(26%與5%,n=16433)，比值比3.62(95%CI 2.80-4.68)卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀Westendorp WF,et al.BMC Neurol. 2011 ;11:110.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)中華內(nèi)科雜志. 2010;49(12):1075-1078專家組來自：神經(jīng)內(nèi)科 呼吸科 ICU中國(guó)專家共識(shí)解讀卒中相關(guān)性肺炎定義 定義：原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥 易患因素：卒中后腦

4、損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等 卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素 卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素其他危險(xiǎn)因素: 年齡、吸煙史、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素, 其發(fā)生率為3778 大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎 腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍SAP免疫機(jī)制Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depre

5、ssed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dy

6、sphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導(dǎo)的免疫缺陷綜合征(CIDS) 通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤

7、吸導(dǎo)致肺炎誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)并無顯著差異后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前循環(huán)卒中患者

8、,其原因可能與意識(shí)障礙、吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān)出血性卒中更易發(fā)生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 臥床時(shí)間更長(zhǎng) 接受侵襲性操作更多 出血性卒中更易引起全身免疫抑制鼻 飼鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是非鼻飼患者的5倍，原因： 損害胃-食管括約肌功能 增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率 影響口咽部細(xì)菌定殖 不正確的鼻飼更易造成誤吸從而引發(fā)肺炎 體位；量

9、；速度；食物性狀Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513謝紅梅，等卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防的研究進(jìn)展中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(26)：3203-3205SAP診斷 腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀： (1)發(fā)熱38 (2)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重或伴胸痛 (3)肺實(shí)變體征和(或)濕羅音 (4)外周血白細(xì)胞10109L或4109L，或不伴核左移排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相

10、近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等中華內(nèi)科雜志. 2010;49(12):1075-1078PISCES組推薦意見卒中后下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的術(shù)語或診斷金標(biāo)準(zhǔn)尚無一致性意見。為此，卒中肺炎共識(shí)組（Pneumonia in Stroke Consensus Group，PISCES）主席Craig J.Smith召集多學(xué)科專家，制訂了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke-Associated Pneumonia，SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)Craig J. Smith Diagnosis of St

11、roke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August推薦SAP作為卒中發(fā)病7天內(nèi)非機(jī)械通氣患者肺炎并發(fā)癥的診斷性術(shù)語卒中7天后，應(yīng)該按照現(xiàn)行醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷機(jī)械通氣的患者應(yīng)該按照現(xiàn)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consen

12、sus Group. Stroke 2015 August可能SAP：除了最初CXR和連續(xù)/復(fù)查CXR存在明確改變（或未進(jìn)行CXR檢查）外，符合所有CDC標(biāo)準(zhǔn)，無法用其他診斷或原因解釋確診SAP：符合所有CDC標(biāo)準(zhǔn)，包括CXR改變（至少一次）Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August細(xì)菌學(xué)診斷 閾值 敏感性(%) 特異性(%) EA 106cfu/ml 769 752

13、8BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.區(qū)別細(xì)菌定植或感染 ，減少抗生素使用49%16%12%22%El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneu

14、monia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出SAP病原學(xué)劉瑞華, 等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn) .臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 . 2014；27（1）:53-55167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌SAP病原學(xué) 118 株 G- 103, 87.29% G+ 8 , 6.78% SAP病原學(xué)劉愛翠等.腦卒中相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析J . 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2014 ;31( 9) ,823-

15、825 劉愛翠等.腦卒中相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析J . 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2014; 31( 9) ,823-825 SAP病原學(xué)SAP病原學(xué)成祥林等.腦卒中相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012;22(10)2214-2216 456 株病原菌中，革蘭陰性桿菌為67.3% ， 革蘭陽性球菌占 18.2% 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 SAP病原學(xué)吳元波等.卒中相關(guān)性肺炎患者多藥耐藥菌病原學(xué)分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2014;24 (14),3410-3412 SAP病原學(xué)吳元波等.卒中相關(guān)性肺炎患者多藥耐藥菌病原學(xué)分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.201

16、4;24 (14),3410-3412 郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標(biāo)本檢出病原菌69株SAP病原學(xué)SAP病原學(xué)特點(diǎn)細(xì)菌分布：G- ：4987.29% G+ ：6.78 33.33% 真菌： 12 42.5% 常見G-：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥菌（MDR）占50%以上原發(fā)病治療： 高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦室引流 清除血腫保持呼吸道通暢、引流痰液營(yíng)養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡抗感染治療SAP治療原則SAP的

17、抗生素治療策略 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療: 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、PCT、影像學(xué)等)結(jié)果 感染場(chǎng)所 早發(fā)SAP或遲發(fā)性SAP 當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up st

18、udy. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體 綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（ESBL+） 不動(dòng)桿菌 MRSA厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶

19、或莫西沙星廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦 推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥或有耐藥菌感染可能患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股芈?lián)合用藥，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略 莫西沙星治療卒中相關(guān)性肺炎的研究一項(xiàng)前瞻性研究，收集2008年11月-2009年10月，23家醫(yī)院納入的253例住院的發(fā)病在72h之內(nèi)符合早期卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者有效率:95.3%,細(xì)菌清除

20、率:84.2%孫世中 等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(1):6-9.Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.SAP療效判斷與抗菌藥物調(diào)整治療4872小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估：評(píng)估指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫及影像表現(xiàn)、PCT、CRP等調(diào)整抗生素：經(jīng)驗(yàn)治療無效：培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌;非預(yù)計(jì)病原菌降階梯（目標(biāo)性治療）：根據(jù)病