中醫(yī)老年學(xué)課件：功能性消化不良

1、第一節(jié)功能性消化不良（functional dyspepsia） 【教學(xué)要求】掌握功能性消化不良的病因病機、診斷要點和辨證論治。熟悉西醫(yī)各型的特點及藥物治療。了解與慢性胃炎、反流性食管炎、膽道運動功能紊亂及抑郁癥的鑒別要點?！靖拍睢?功能性消化不良（functional dyspepsia）是一組胃腸綜合征的總稱。因臨床常規(guī)檢查無胃腸道器質(zhì)性改變能解釋所表現(xiàn)的消化不良癥狀而得名，臨床表現(xiàn)以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹部不適為主要癥狀，常伴有餐后飽脹、腹部脹氣、噯氣、早飽、厭食、惡心、嘔吐、燒心、胸骨后疼痛、反胃等。功能性消化不良最早稱為胃腸道功能紊亂，又稱胃腸神經(jīng)官能癥或胃腸神經(jīng)癥。幾乎每人一生中都發(fā)

2、生過或輕或重的消化不良癥狀，由于臨床表現(xiàn)不一，以及患者受醫(yī)療條件的限制而不能就診，不易獲得人群中的確切發(fā)病率，一般流行病學(xué)調(diào)查資料往往來源于醫(yī)院病人。研究表明，功能性消化不良的發(fā)生與以下機制有關(guān)：胃腸動力障礙，表現(xiàn)為消化間期移行性復(fù)合運動減少，胃動力指數(shù)降低，胃竇正向收縮減少，胃竇、幽門、十二指腸的協(xié)調(diào)運動差，胃泵作用降低，胃排空阻力增大；迷走神經(jīng)功能障礙，胃腸順應(yīng)性減退，胃容受功能受損。根據(jù)功能性消化不良，胃腸運動滯緩以及臨床表現(xiàn)，腹部脹滿不適的特點，屬中醫(yī)的“胃緩”、“胃痞”、“痞滿”等范疇。關(guān)于病名、病因、病機及癥狀特點的論述多見于歷代醫(yī)籍中?！静∫虿C】老年功能性消化不良的病理基礎(chǔ)是消

3、化器官衰老，能量貯備減少，功能低下，脾胃虛弱，運化水谷的能力下降，食物排空速度緩慢。容易受情緒、飲食、外邪等不良刺激的影響，致使胃的容受、攪拌、研磨；脾的運化、輸布、斡旋；肝的疏泄、升發(fā)功能受損。氣機不暢，臟腑失和，食物在胃腸中不能正常推進(jìn)而引發(fā)為本病。1.食積內(nèi)停2.肝胃氣滯3.濕熱內(nèi)蘊4.胃陰不足5.脾胃氣虛【臨床表現(xiàn)】功能性消化不良是胃腸運動障礙性疾病，臨床以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹部不適為中心癥狀，同時伴隨因消化不良引起的多種臨床表現(xiàn)。這些癥狀的發(fā)生主要與反流現(xiàn)象、胃酸、感覺異常有關(guān)。根據(jù)臨床癥狀特點分不同亞型：1.運動不良樣型 表現(xiàn)以上腹部不適、早飽或餐后腹脹加劇、噯氣、惡心、嘔吐、厭食

4、、消瘦、焦慮甚至疑病等胃腸排空延緩及心因癥狀為特征。2.潰瘍樣型 表現(xiàn)以上腹部脹滿、規(guī)律性餐前腹痛、進(jìn)食或服堿性藥物后疼痛緩解、反胃等類似消化性潰瘍的癥狀為特征，而胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍的存在。3.不定型不能歸入以上兩類，常見有胸骨后異物感或胸骨后疼痛、燒心、泛酸、頑固性噯氣；暖氣后腹脹癥狀并不能好轉(zhuǎn)，以伴有焦慮、抑郁傾向為特征。4.混合型兼有以上兩個類型的表現(xiàn)者歸人本型。發(fā)作形式為持續(xù)性或間斷性，慢性期限是癥狀至少在3個月以上?！驹\斷】1.持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性的上腹部不適，餐后飽脹，腹部脹氣，噯氣氣，早飽，厭食，惡心，嘔吐，燒心，胸骨后疼痛，反胃。2.癥狀持續(xù)發(fā)作超過4周以上，或反復(fù)（間斷）發(fā)作超

5、過3個月以上。3.臨床常規(guī)檢查 包括生化、胃鏡、胃腸影像、超聲檢查除外消化道器質(zhì)性疾病。4.胃腸動力檢查(1) X線鋇餐檢查觀察胃腸蠕動次數(shù)減少，胃腸排空減慢。(2)胃腸肌電檢查通常功能性消化不良的胃肌電圖顯示胃體、胃竇頻率減少、振幅降低。(3)胃腸動力檢查 包括食管下括約肌壓力、胃壁壓力、十二指腸壓力等的測定數(shù)值有不同程度的改變?！捐b別診斷】一、慢性胃炎慢性胃炎的臨床癥狀和功能性消化不良有相似之處，如上腹部脹痛、食欲不振、飲食減少等。部分功能性消化不良病人合并有慢性胃炎，所以從癥狀上更難區(qū)分。臨床診斷應(yīng)結(jié)合胃鏡檢查以及病理活組織檢查結(jié)果而確定。二、反流性食管炎又稱胃食管反流病。臨床主要表現(xiàn)胸

6、骨后燒灼樣疼痛，伴有泛酸，頭低位或仰臥位時加重。嚴(yán)重者可伴有吞咽困難，胃鏡下常可找到胃液反流人食管的證據(jù)，食管下段黏膜腫脹充血，甚至糜爛。有時還可見到膽汁反流進(jìn)人食道。三、膽道運動功能紊亂膽道運動功能紊亂是指因膽囊和奧蒂括約肌功能失調(diào)的一組綜合征。上腹疼痛是其主要的臨床表現(xiàn)，疼痛產(chǎn)生的主要原因可能因為膽囊收縮功能過強或過弱。本病往往繼發(fā)于慢性膽囊炎。B超檢查可發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎的影像學(xué)改變。在消化系統(tǒng)動力障礙時，人們常把注意力集中于胃腸動力障礙上而忽略了本病。四、抑郁癥臨床一部分抑郁癥的患者常以胃腸不適為主訴求助于消化科醫(yī)生。其癥狀的表述方式帶有明顯的疑病傾向，同時伴隨失眠、焦慮、情緒悲觀、拒絕幫

7、助、甚至厭世輕生等癥狀。病人素常多有精神緊張，心境惡劣或過分追求完美的心理趨向。腹脹、食欲不振等消化不良的癥狀用促胃腸動力藥不能緩解?！局委煛恳弧⒈孀C論治1.辨證要點 首辨有邪無邪，本病有虛實之異，有邪者為實，無邪者為虛。實者脘腹脹痛、拒按，多為食積、氣滯、濕熱阻滯中焦；虛者喜溫喜按，多為脾胃氣虛及胃陰虛；人至老年脾胃先衰，復(fù)受邪氣，常為本虛標(biāo)實或虛實夾雜。其次辨寒熱，脾胃氣虛多伴寒象，如喜熱飲、遇寒加重；陰液不足則胃熱內(nèi)生，可見燒灼樣疼痛、泛酸、舌質(zhì)紅等。實熱苔黃膩；虛熱舌光少苔。2.治療要點 本病治療以“和降胃氣”為總則。實證則根據(jù)感邪的不同分別予以疏肝、除脹、消食、導(dǎo)滯、清熱、降火、化濕

8、等；虛貼配合健脾、益氣、溫中、養(yǎng)陰、潤胃等治法。老年患者多本虛標(biāo)實，虛實并見。治療時應(yīng)采取先治其標(biāo)，后顧其本的原則。若標(biāo)本并重時應(yīng)標(biāo)本兼顧，補消結(jié)合；若有胃腸無力，清氣不能托舉致氣虛下陷，可用溫中升提法。用藥應(yīng)避免辛熱寒涼太過，更不可妄用攻下之法。3.分型證治（1）飲食停滯癥狀：上腹部飽脹疼痛，進(jìn)食加重，喛腐倒飽，甚至嘔吐不消化的食物，排便不暢，舌苔厚膩，脈滑實。治法：消食導(dǎo)滯，健胃理氣。方藥：保和丸加減（2）肝胃氣滯癥狀：脘腹脹滿，連及兩脅，攻撐走竄，暖氣頻繁，每因情志不遂而誘發(fā)或加重，惡心嘔吐，常伴有焦慮，舌苔薄白，脈弦等。治法：疏肝和胃，理氣消痞。方藥：柴胡疏肝散和香蘇散加減（3）濕熱內(nèi)

9、蘊癥狀：脘腹滯悶痞滿，燒灼疼痛甚至連及胸咽，泛酸，惡心，嘔吐酸苦，進(jìn)食后癥狀加重，口中黏膩，腸鳴，排便黏滯不爽，夜寐不安，亦可伴有焦慮，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)等。治法：清熱化濕，消痞和胃。方藥：黃連溫膽湯加減（4）胃陰不足癥狀：脘腹隱痛時發(fā)時止，痞悶不饑，燒灼嘈雜，咽干唇燥，五心煩熱，寐少多夢，便秘，消瘦，舌體瘦，質(zhì)紅少苔或無苔，脈細(xì)無力或細(xì)數(shù)等。治法：滋養(yǎng)胃陰，潤胃順降。方藥：麥門冬湯加減（5）脾氣虛弱癥狀：脘腹不適，反復(fù)發(fā)作，餐后痞滿，自覺腹中發(fā)涼，喜熱飲，喜溫喜按，納少便溏，面色萎黃，神疲乏力，舌體胖大或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無力或沉緩等。治法：健脾溫中，和胃除滿。方藥：香砂六君湯加減

10、二、西醫(yī)治療1.促胃腸動力藥多巴胺受體拮抗劑：促進(jìn)胃動力，加速胃排空時限。如胃復(fù)安，本藥副作用較大，不可長期使用；嗎丁啉作用于外周多巴胺受體，副作用較小，安全性好。5羥色胺4受體激動劑：具有較強的促進(jìn)胃腸運動功能。西沙必利、氯波必利作用于全胃腸道，被認(rèn)為是目前治療本病的最佳選擇，療程可至12周。胃動素受體激動劑：刺激胃腸收縮，促進(jìn)胃腸排空，如紅霉素。2.H2受體拮抗劑具有抑制胃酸分泌的作用。適用于潰瘍型和燒灼感、泛酸的患者。此類藥物較多，可選用雷尼替丁或法莫替丁。46周癥狀緩解停藥或減量。3.胃粘膜保護(hù)劑具有增強胃粘膜防御能力和對抗幽門螺旋桿菌感染的雙重作用?？蛇x用鉍劑，如膠體鉍等治療。在檢測出幽門螺旋桿菌的情況下，可加用甲硝唑、羥氨芐青霉素、慶大霉素等抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程24周。4.精神調(diào)解劑 對有明顯精神或情緒抑郁者，抗抑郁劑將有幫助。如百優(yōu)解等；對伴有焦慮、疑病者可試用抗焦慮藥，如芬那露等。