頻率適應(yīng)性與閉環(huán)刺激CLS

1、頻率適應(yīng)性與閉環(huán)刺激CLS起搏器發(fā)展的里程碑事件1958年全球第一例永久植入型心臟起搏器手術(shù)(Furman, Robinson)1977年成功植入第一臺(tái)DDD雙腔起搏器(Funke)1983年成功植入第一臺(tái)頻率應(yīng)答型起搏器(Newman, Klein)日?；顒?dòng)頻率適應(yīng)性起搏固定頻率起搏 正常心率150100500睡眠醒來(lái)靜座走路奔跑休息心率 (bpm)正常人心率隨活動(dòng)量改變傳感器對(duì)比臨床目標(biāo) 第一類的傳感器傳感器分類第一類第二類第三類定義檢測(cè)直接反應(yīng)心臟功能的生理性參數(shù)檢測(cè)新陳代謝需求所導(dǎo)致的生理性參數(shù)的改變檢測(cè)活動(dòng)引起的外部改變傳感器技術(shù)CLS通氣量，QT間期，血液溫度，血液PH值體動(dòng)需要混

2、合noyes生理性傳感器體動(dòng)傳感器加速度計(jì)容積加速度計(jì)通過(guò)振蕩器線路的頻率的變化感知加速度對(duì)運(yùn)動(dòng)做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)加速度計(jì)優(yōu)點(diǎn)加速度計(jì)的不足分鐘通氣量生理性傳感器測(cè)量電極頭端至容器的阻抗 (呼吸時(shí)經(jīng)胸阻抗的變化)對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)慢必須使用加速度計(jì)和經(jīng)胸阻抗測(cè)量的混合來(lái)計(jì)算起搏頻率不足：雙極電極肺部疾患（肺水腫）CLS-最接近生理的心率變化Malinowski K. PACE. 1998, 21: 2209-2213在所有測(cè)試狀態(tài)下，CLS都是最接近健康心臟的心率反應(yīng)的CLS原理正常的閉環(huán)控制為了滿足心輸出量的更大需要，心臟要更用力收縮和更快收縮。心輸出量主要受心率影響。心肌收縮力每搏輸出量心率心輸出量

3、心臟和其他反饋中樞竇房結(jié)自律性心肌收縮力每搏輸出量心率心輸出量心臟和其他反饋中樞竇房結(jié)自率性InosBerlinMade in GermanyProtos CLS為了滿足心輸出量的更大需要，心臟要更用力收縮和更快收縮。心輸出量主要受心率影響。CLS 工作原理CLS 工作原理心肌內(nèi)壓力的變化與阻抗呈相關(guān)為什么做阻抗測(cè)量？Source: Osswald et al., Volume: 23, Page: 1502-8, 2000 Oct., Pacing Clin Electrophysiol監(jiān)測(cè)心肌收縮動(dòng)力學(xué)在心室收縮后250ms的時(shí)間內(nèi)用多個(gè)閾下刺激，評(píng)估局部心肌阻抗波形類似的裝置如分鐘通氣量

4、傳感器分析信號(hào)的變化來(lái)計(jì)算心率CLS 工作原理在休息時(shí)的阻抗信號(hào)Low level of rateresponseCLS 工作原理在大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)中的阻抗信號(hào)High level of rateresponseCLS 工作原理CLS對(duì)于能引起心肌收縮力改變的事件都有反饋國(guó)內(nèi)臨床研究11/2004-11/200654 例病竇患者（35例完成測(cè)試）年齡（歲） :33-87(67)性別 :男性 26例起搏選擇:PROTOS DR臨床研究：方法術(shù)后1周程控至DDD-CLS模式術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行情緒反應(yīng)測(cè)試隨后程控起搏器模式由DDD-CLS至DDDRredSlide 1greenSlide 217 + 8Sl

5、ide 339 x 6Slide 371877-83Slide 3912 x 11Slide 41CLS-頻率反應(yīng)測(cè)試后程控至 DDDR 模式進(jìn)行以上同樣的測(cè)試臨床研究：結(jié)果 心房起搏頻率 閉環(huán)刺激方式 加速度計(jì)方式 P （CLS） （DDDR） 最小(bpm) 63.623.40 60.572.75 0.001 平均(bpm) 70.574.80 61.723.68 0.001 最大(bpm) 79.457.81 63.335.71 0.001結(jié)論：CLS模式對(duì)情緒反應(yīng)效果良好病例報(bào)告 女性，70歲CLS模式DDDR模式臨床應(yīng)用拓展 CLS臨床應(yīng)用拓展 對(duì)的治療 傾斜試驗(yàn)期間心臟收縮力的變化

6、E. Occhetta et al, Europace (2003) 5, 153-162CLS對(duì)血管迷走性暈厥的預(yù)防在血管迷走性暈厥發(fā)作前期：CLS起搏將以一個(gè)顯性的起搏頻率在早期反應(yīng)防止心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降暈厥被預(yù)防交感神經(jīng)張力、心臟收縮力CLS對(duì)血管迷走性暈厥的預(yù)防相關(guān)研究：INVASY Closed Loop Stimulation in prevention of vasovagal syncope. Inotropy controlled pacing in vasovagal syncope (INVASY): a multicenter randomized, single bl

7、ind, controlled studyAuthors: E. Occhetta, M. Bortnik, R. Audoglio, C. Vassanelli, for the “INVASY” Study Investigators閉環(huán)刺激預(yù)防血管迷走性暈厥（VVS）.在VVS心肌收縮力控制的起搏：一個(gè)多中心，隨機(jī)，單盲，對(duì)照研究（2004年）41例入組CLS的患者，平均隨訪時(shí)間194個(gè)月，共有4例患者反映有暈厥前兆癥狀。全部患者的生活質(zhì)量明顯改善。試驗(yàn)方法入選患者50例第一階段26例第二階段24例CLS組17例對(duì)照組9例隨訪一年沒(méi)有VVS發(fā)生發(fā)生VVS7例全部入組CLS41例入組CLS

8、的患者，平均隨訪時(shí)間194個(gè)月，共有4例患者反映有暈厥前兆癥狀。全部患者的生活質(zhì)量明顯改善。時(shí)間（月）CLS臨床應(yīng)用拓展 降低AT/AF Burden Prevalence of atrial fibrillation*7.44.36.0Prevalence in %65-6970-7980Age in yearsCLS對(duì)AF的預(yù)防 從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來(lái)分析不難看出，AF的發(fā)生比例，隨著年齡的增加而增加*Furberg et al., 1994, 0.5% of population機(jī)制CLS對(duì)AF的預(yù)防*Bettoni M. et al., Circulation (105), 2002*H

9、uang JL et al., International J Cardiol (66), 1998Autonomic variation characterized by increasing adrenergic tone 10 min. prior to onset, followed by abrupt shift toward vagal predominance*,*研究設(shè)計(jì)CLS對(duì)AF的預(yù)防 Burden I*Puglisi et al., European Heart Journal (24), 2003149 例患者 入組隨機(jī)分配到三個(gè)治療組(CLS - 52, DDD+ -

10、 49, DDDR - 48), 沒(méi)有交叉（轉(zhuǎn)換）患者為慢快綜合征; 植入前6個(gè)月內(nèi)，至少發(fā)生過(guò)一次有記錄的房性心動(dòng)過(guò)速Effective reduction in AT occurrence CLS可以顯著的減少AT（房性心動(dòng)過(guò)速）負(fù)荷，并且結(jié)合IRSplus 可以讓心室起搏百分比降低到 9% *Puglisi et al., European Heart Journal (24), 2003CLS對(duì)AF的預(yù)防 Burden I*研究設(shè)計(jì)Prevention of AF with CLS Burden II*451 例患者入組隨機(jī)分配到3個(gè)治療組(CLS, DDD+, DDDR), 在 4個(gè)月和7個(gè)月的時(shí)候交叉患者存在慢快綜合征；植入前3個(gè)月至少一次持續(xù)的AT事件發(fā)生*Puglisi et al., Submitted, 2008Effective reduction in AT occurrence CLS可以顯著減少患者發(fā)生超過(guò)5分鐘和持續(xù)少于24小時(shí)的AT事件的發(fā)生 結(jié)合 IRSplus, 心室起搏比例減少到僅為 7%Prevention of AF with CLS Burden II*發(fā)生AT事件的患者百分比AT事件持續(xù)時(shí)間CLSOverdriveDDDRp少于1分鐘87