十一月一例肺部感染并呼吸衰竭病人的護(hù)理課件

1、 ICU 王仁莉肺部感染并呼吸衰竭病人的護(hù)理查房 時(shí)間： 2016年11月 地點(diǎn)： ICU病房指導(dǎo)人： 黃文妹(護(hù)士長(zhǎng)) 主講人：王仁莉參加人員：任俊、凌靜、黃靜、耿蓓蓓、王仁莉、王婷婷、趙莉莉、郭麗 查房流程查房目的病史介紹護(hù)理診斷及問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)課后提問(wèn)病史介紹基本資料床號(hào)：2姓名：張孝炎性別：男年齡：72歲診斷：肺部感染并呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺疾病、慢性心力衰竭、房顫、慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)要病史患者因“反復(fù)咳嗽、胸悶、氣促十余年”，于2016-10-22由內(nèi)五科轉(zhuǎn)入ICU。患者既往有“COPD”病史多年，神清，未規(guī)律治療；于1天前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰（中量白色粘液樣痰），較易咳出，無(wú)

2、咯血，伴活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，于內(nèi)五科治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)且加重后出現(xiàn)昏迷，請(qǐng)我科會(huì)診。查體胸悶氣促明顯，痰粘不易咳出，精神疲倦，急查血?dú)馐荆篜H7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9 ，嚴(yán)重酸中毒，型呼衰，心率低，血壓低，病情危重。 復(fù)查胸部CT可見(jiàn)雙肺炎性病灶稍增多，現(xiàn)患者擬診“肺部感染并呼衰”，為進(jìn)一步診治收入我科。入院查體T：36.1，R：29次/分，BP:79/52mmHg，P：51次/分。體格檢查：患者呈淺昏迷，精神疲，GCS評(píng)分7分，呼吸較促，雙肺呼吸音粗，可聞及較多哮鳴音及少許濕羅音，心律失常，腹軟， 四肢肌力正常，雙下肢無(wú)明顯浮腫。措施治

3、療機(jī)會(huì)及患者入院后氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，糾正呼吸衰竭和糾酸補(bǔ)液、升壓平喘改善微循環(huán)積極抗感染糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰護(hù)胃制酸強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥支持治療。護(hù)理問(wèn)題及診斷清理呼吸道無(wú)效 與肺部感染所致痰液增多、人工氣道有關(guān)氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、人工氣道有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有感染的危險(xiǎn) 焦慮 與呼吸困難、氣管插管和對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙 與氣管插管有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60 ，定時(shí)開(kāi)

4、窗通風(fēng)。2.定時(shí)巡視病人，聽(tīng)診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。5.及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定時(shí)應(yīng)注意滴速，觀察有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。7.做好口腔護(hù)理，每日2次。8.更換體位時(shí),避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉，扭曲。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時(shí)排出三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出

5、現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管, 做好留置胃管的相關(guān)護(hù)理鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質(zhì)飲食為主，每次鼻飼量不超過(guò)200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40，由護(hù)士定時(shí)定量鼻飼管內(nèi)注入。妥善固定，避免脫出。 保證胃管的通暢，每次鼻飼時(shí)抬高床頭30-450，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過(guò)程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：防止壓瘡形成護(hù)理措施：1

6、.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)壓瘡形成，皮膚完整性良好。5.保持會(huì)陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護(hù)理：每天給予NS膀胱沖洗，保持尿管的通暢。每天給予會(huì)陰抹洗。經(jīng)常檢查尿管是否被壓、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活動(dòng)時(shí)尿管脫出。集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及時(shí)傾倒引流袋；集尿袋更換每日1次。指導(dǎo)家屬做好患者的個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。注意觀察及記錄尿液

7、的性質(zhì)，顏色，量的變化。定時(shí)開(kāi)放尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。效果評(píng)價(jià)：家屬能說(shuō)出預(yù)防感染的重要性,患者仍留置 導(dǎo)尿管，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染。六、焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí)了解加深，憂慮減輕。護(hù)理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因?yàn)榛颊呤且晃焕夏耆?，而且自備藥物的費(fèi)用較大，應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，安慰患者，樹(shù)立其信心，積極配合治療。3.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病的了解加深，能積極配合治療。八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)病情變化生命體征：T不升，P細(xì)速，Bp，脈壓變小意識(shí)狀態(tài)：模糊、昏迷皮膚黏膜：指端變冷，花斑出入量：尿量減少，尿比重2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生，配合處理。3.加強(qiáng)生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。4.絕對(duì)臥床休息。效果評(píng)價(jià)：患者治療期間無(wú)出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。護(hù)理評(píng)價(jià)患者呼吸道通暢，咳