大腸肛管疾病病人的護(hù)理大腸癌

1、大腸肛管疾病(jbng)病人的護(hù)理-大 腸 癌2021/5/71第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。大腸癌包括結(jié)腸和直腸癌，是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)(qsh)。從整個(gè)大腸而言，癌腫的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸，降結(jié)腸和橫結(jié)腸。流行病學(xué)：（書(shū)p266）2021/5/72第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。病因(bngyn)：1環(huán)境因素(1)飲食習(xí)慣：根據(jù)1974年世界腫瘤流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌以北美、澳大利亞、新西蘭和西歐的大部分地區(qū)為高發(fā)，莫桑比克和烏干達(dá)黑人的結(jié)直腸癌發(fā)病率居世界最低。這些情況說(shuō)明環(huán)境因素與腫瘤的發(fā)病有一定關(guān)系。結(jié)直腸癌高發(fā)國(guó)家或地區(qū)中，人們以高蛋白質(zhì)、高脂肪、低纖維素

2、的精制(jngzh)食品為主。2021/5/73第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。 (2)腸道細(xì)菌：腸道內(nèi)細(xì)菌，特別是厭氧茵對(duì) 結(jié)直腸癌的發(fā)生具有極為重要的作用。(3)化學(xué)致癌物質(zhì)：腸癌的發(fā)生顯然與某些化學(xué)致癌物質(zhì)有密切的關(guān)系。除上述膽汁酸和膽固醇的代謝(dixi)產(chǎn)物外，亞硝胺是導(dǎo)致腸癌發(fā)生最強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)。(4)土壤中缺鉬和硒：有報(bào)道表明在美國(guó)土壤中缺鉬和缺硒最著的地區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也最高，因?yàn)殂f是植物硝酸還原酶的重要組成部分。2021/5/74第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。2內(nèi)在(nizi)因素(1)基因變異。(2)癌前病變的存在：1)腺瘤：結(jié)直腸腺瘤是與結(jié)直腸癌關(guān)系最密切(mqi)的一種良性病變。 2)血

3、吸蟲(chóng)性結(jié)腸炎：血吸蟲(chóng)病是與結(jié)直腸癌腫關(guān)系非常密切的另一種良性病變。 3)慢性潰瘍性結(jié)腸炎：是一種非特異性炎癥，好發(fā)在直腸和乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重者則逐漸累及降結(jié)腸和全結(jié)腸。病程慢而長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病程越長(zhǎng)，癌變率越高。2021/5/75第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。病理(bngl)1好發(fā)部位 大腸癌中以直腸、乙狀結(jié)腸發(fā)病率最高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾曲。 2形態(tài)學(xué)分類(1)早期結(jié)腸癌可分為三型；息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起型。(2)一般大腸癌在形態(tài)學(xué)上可分為三類：隆起型，以右半結(jié)腸為多見(jiàn)，腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈球狀、半球狀、菜花樣(huyng)，或盤(pán)狀突起，瘤體較大，脆而易出血。浸潤(rùn)型

4、，常見(jiàn)于左半結(jié)腸癌腫，首先沿粘膜下在腸壁內(nèi)呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，伴較多纖維組織反應(yīng)，故較快引起腸腔狹窄。潰瘍型，是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的類型。2021/5/76第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。3組織學(xué)分類大腸上皮惡性腫瘤的組織學(xué)分型如下(rxi)：管狀腺癌，癌組織呈腺管樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)其細(xì)胞分化程度，可分為高、中和低分化三種。乳頭狀腺癌，癌細(xì)胞排列組成粗細(xì)不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，并按其分化程度，癌細(xì)胞可呈高柱狀，低柱狀和介于兩者之間的柱狀。粘液腺癌，其特點(diǎn)為癌組織中出現(xiàn)大量粘液。未分化癌，細(xì)胞彌散成片狀或團(tuán)塊狀，不形成管狀結(jié)構(gòu)或其他組織結(jié)構(gòu)。腺鱗癌，又稱腺棘細(xì)胞癌，是一種腺癌與鱗癌并存的腫瘤。而鱗癌部分細(xì)胞分化則多較差。

5、鱗狀細(xì)胞癌，其細(xì)胞分化多為中度至低度，呈典型鱗癌結(jié)構(gòu)，腺鱗癌與鱗癌主要見(jiàn)于直腸和肛管，結(jié)腸粘膜不會(huì)發(fā)生這兩種癌。2021/5/77第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。4惡性程度分為(fn wi)四級(jí)； 級(jí)，2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性；級(jí)，1/2一23癌細(xì)胞分化良好，屬中等分化，一般惡性；級(jí)，癌細(xì)胞分化良好者不足14，屬低分化，高惡性；級(jí)，為未分化癌。2021/5/78第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。5播散(b sn)途徑 結(jié)直腸癌有四條播散(b sn)途徑：(1)直接浸潤(rùn)：沿腸壁上下縱形方向的擴(kuò)散。沿腸壁水平方向呈環(huán)狀浸潤(rùn)。向腸壁深層浸潤(rùn) (2)淋巴轉(zhuǎn)移：引流結(jié)腸的淋巴結(jié)可分為四組：結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴

6、結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)。通常癌腫的淋巴轉(zhuǎn)移是依次通過(guò)腸壁內(nèi)淋巴管由組向組擴(kuò)散、少數(shù)可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。(3)血行播散：結(jié)腸的靜脈回流分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入門(mén)靜脈。因此，肝臟是首先受累最常見(jiàn)(chn jin)的血行播散臟器。(4)種植播散：脫落癌細(xì)胞的種植通常也是晚期病變的一種表現(xiàn)腹腹腔種植是臨床上最常見(jiàn)的一種類型，(5)神經(jīng)周圍播散：提示預(yù)后不佳。2021/5/79第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。6臨床病理(bngl)分期目前常用的分期方法(fngf)有二：Dukes分期和國(guó)際TNM分期。 A期：腫瘤局限于腸壁。 Ao 腫瘤局限在粘膜。 A1 腫瘤侵及粘膜下。 A2 腫瘤侵犯肌層。 B期：腫瘤穿透腸壁，

7、侵入鄰近組官，但能切除，且無(wú)淋巴結(jié)侵犯。 C期：不論腫瘤局部浸潤(rùn)范圍如何，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 C1 腫瘤附近淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。 C2 腸系膜上或下血管根部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。 D期：遠(yuǎn)處器官如肝、肺、骨、腦等發(fā)牛轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如鎖骨上淋巴結(jié)或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤(rùn)?quán)徑鞴僖褵o(wú)法全部切除或形成冰凍盆腔；腹膜腔有廣泛播散者。2021/5/710第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:

8、18:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/9/12022/9/12022/9/1Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/9/12022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰(chngf)自己。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/19/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 20222022/9/12022/9/12022/9/115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。九月 222022/9/12022/9/12022/9/19/1/202216

9、、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/9/12022/9/101 September 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/12021/5/711第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/712第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)（結(jié)腸癌）1右側(cè)結(jié)腸癌：病理學(xué)上看右側(cè)結(jié)腸以隆起型病變?yōu)槎嘁?jiàn)，此類病變惡性度較低，發(fā)展緩慢，癌腫向腸腔內(nèi)發(fā)展可生長(zhǎng)成較大，易導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)端缺血、壞死、潰破、出血和繼發(fā)感染。臨床上常表現(xiàn)為原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減退、消瘦、消化不良、發(fā)熱等癥狀。病人并無(wú)腸道癥狀偶有腹部隱痛不適。腹部可們及一質(zhì)硬腫塊

10、，這是提示右側(cè)結(jié)腸癌可能(knng)的一個(gè)征象，可借已不是早期征象。2021/5/713第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。2左側(cè)結(jié)腸癌 ：左側(cè)結(jié)腸癌以浸潤(rùn)型多見(jiàn)，易導(dǎo)致腸腔狹窄和梗阻。早期臨床上可表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，但嚴(yán)格地說(shuō)多數(shù)病人是便頻，不是真正的腹瀉，可有粘液血便或便血，血液(xuy)與糞便相混，多呈暗紅色或紫褐色發(fā)生大出血者罕見(jiàn)。當(dāng)腸腔變細(xì)，癌腫浸潤(rùn)漿膜層時(shí)，病人常有左側(cè)腹部或下腹部隱痛，并隨著腸腔狹窄的發(fā)展出現(xiàn)進(jìn)行性便秘，排便困難，腹脹以及最后發(fā)生梗阻。2021/5/714第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)（直腸癌）直腸癌早期僅限于粘膜層，常無(wú)明顯(mngxin)癥

11、狀僅有少量便血及大便習(xí)慣改變，病人常不介意：癌腫發(fā)展后中心部分潰破繼發(fā)感染則有如下癥狀：1直腸刺激癥狀 癌腫直接刺激直腸產(chǎn)生腹瀉，里急后重，便不盡感。其不適程度與癌腫大小有關(guān)。2病變潰破感染癥狀 癌腫表面潰破后、排糞時(shí)即有明顯出血，量少，同時(shí)有粘液排出。感染嚴(yán)重時(shí)有膿血便，大便次數(shù)增多。3腸壁狹窄梗阻癥狀 癌腫引起腸腔狹窄可致腹脹、腹痛，晚期有大便困難，糞便變細(xì)變形等。2021/5/715第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。診 斷1識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀 ：鑒于癌腫部位不同(b tn)，臨床癥狀各異，故對(duì)具有下列任何一組癥狀的患者都必須予以進(jìn)一步檢查：原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱。出現(xiàn)便血或粘液血

12、便。排使習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感。沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適。發(fā)現(xiàn)沿結(jié)腸部位有腫塊。 2對(duì)有可疑癥狀的患者應(yīng)有步驟地進(jìn)行檢查 (1)直腸指檢：應(yīng)列為常規(guī)檢查的首要項(xiàng)目，因?yàn)閺目傮w來(lái)看目前我國(guó)大腸癌中直腸癌仍居多數(shù)，而直腸癌中75位于直腸指檢可及范圍內(nèi)。即使直腸指檢未們及腫瘤，但指套染有血性糞便則應(yīng)高度懷疑結(jié)腸癌的可能，是一具有重要診斷意義的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2021/5/716第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。 (2)纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌最主要、最有力(yul)的工具。因?yàn)樗苤苯涌吹讲≡?，了解其大小、范圍、形態(tài)、單發(fā)或多發(fā)，最后還能通過(guò)活組織檢查明確病變性質(zhì)。因此它是非常有效的檢查手段。 (3)氣鋇雙重對(duì)

13、比灌腸造影x線攝片檢查：是診斷結(jié)腸癌最常應(yīng)用而有效的方法。隆起型癌腫常表現(xiàn)為腸腔的一側(cè)的充盈缺損；潰瘍型癌腫則表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則并有龕影，其周圍較透明；浸潤(rùn)型癌腫當(dāng)還局限于腸壁 一側(cè)時(shí)則表現(xiàn)為此側(cè)腸壁的收縮當(dāng)癌腫已浸潤(rùn)腸壁一圈時(shí)，則可見(jiàn)環(huán)狀或短管狀狹窄。(4)B型超聲波掃描檢查：（5）CT掃描檢查：(6)血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定：癌胚抗原（CEA）及糖抗原199(CA199)是大腸癌常用檢測(cè)項(xiàng)目。2021/5/717第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。 (1)右半結(jié)腸癌的診斷要點(diǎn)：不明原因的貧血和乏力；消化不良；持續(xù)性右側(cè)腹部隱痛不適；右側(cè)腹部可捫及腫塊(zhn kui)；糞便險(xiǎn)血試驗(yàn)陽(yáng)性；結(jié)腸鏡檢變看到具有特征性

14、的病變。氣鋇灌腸造影可見(jiàn)特征性x線表現(xiàn)。 (2)左側(cè)結(jié)腸癌的診斷要點(diǎn)：排使刁慣改變，便頻、便秘或二者交替；血便或粘液血便；結(jié)腸梗阻性癥狀包括進(jìn)行性排便困難，便秘和腹部脹痛；結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查看到具有特征性的病變；氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影X線片中顯示特征性病變。3診斷(zhndun)要點(diǎn)2021/5/718第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。處理(chl)原則1治療原則 至今為止，手術(shù)切除仍是治療大腸癌最主要而有效的方法。2手術(shù)前準(zhǔn)備 病員術(shù)前必須進(jìn)行全面檢查，以了解浸潤(rùn)范圍和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹部腫塊、腹水。肝臟大結(jié)腸梗阻、左鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)腫大。胸部攝片有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移以及檢查盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移。同時(shí)應(yīng)全面了解

15、重要臟器的功能，包括心、肺、肝、腎功能和凝血機(jī)制，有無(wú)糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，以便判斷有無(wú)手術(shù)禁忌證和估計(jì)(gj)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有多大。腸道準(zhǔn)備是結(jié)直腸切除手術(shù)前極為重要的一個(gè)部分，它是保證手術(shù)后吻合口一期愈合的關(guān)鍵，包括機(jī)械性腸道清潔與抗生素準(zhǔn)備兩部分，2021/5/719第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。 3結(jié)腸癌根治性切除術(shù) 結(jié)腸癌根治性切除的范圍應(yīng)包括病變腸段及其系膜和供應(yīng)血管及引流淋巴區(qū)。就癌腫本身而言，切除近遠(yuǎn)端各5一10cm腸管已經(jīng)足夠(zgu)，無(wú)需切除過(guò)多的腸段，但為了清除系膜血管根部淋巴結(jié)，在結(jié)扎切斷主要系膜血管后、其供應(yīng)的腸段也就不得不隨之切除。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于盲腸

16、、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫。切除范圍應(yīng)包括大網(wǎng)膜、15cm末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其系膜血管和淋巴結(jié)。手術(shù)略2021/5/720第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。 (2)橫結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于橫結(jié)腸中部癌腫。切除范圍為全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲、脾曲及其系膜和淋巴結(jié)。手術(shù)(shush)略(3)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌腫。切除范圍為全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲和降結(jié)腸及其系脂和淋巴結(jié)。乙狀結(jié)腸是否切除需視癌腫部位而定。(4)乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。2021/5/721第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/722第二十二頁(yè)，共三十

17、七頁(yè)。直腸癌的手術(shù)(shush)治療 (1)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Milles比手術(shù))：適用于距離肛門(mén)7cm以內(nèi)的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部(xi b)及其系膜和直腸全部、腸系膜下動(dòng)脈和周圍淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門(mén)周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約肌。乙狀結(jié)腸近端在左下腹壁做永久性人工肛門(mén)。手術(shù)特點(diǎn)是病變切除較徹底，治愈率高，為下端直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。缺點(diǎn)是手術(shù)損傷較大，需做永久性人工肛門(mén)。手術(shù)分腹部和會(huì)陰部?jī)蓚€(gè)手術(shù)組先后或同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。2021/5/723第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。(2)經(jīng)腹腔直腸癌切除吻合術(shù)：1)直腸前切除術(shù)(Dixons手術(shù))：適用于直腸癌下緣距肛門(mén)7

18、10cm以上(yshng)，直腸在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行端端吻合或端側(cè)吻合完全保留肛門(mén)和肛管括約肌。2021/5/724第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。 2)經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)：3)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)(直腸(zhchng)后切除術(shù))：4)經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)(Parks手術(shù))(5)經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：2021/5/725第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。非手術(shù)治療 1放射治療 作為大腸癌的輔助治療有一定的療效。(1)直腸癌術(shù)前放療：目的(md)是：使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率；減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)；減少由于手術(shù)操作而引起的血運(yùn)轉(zhuǎn)移。從而提高遠(yuǎn)期療效。 2化學(xué)藥物治療 化療主要用于手術(shù)切除后預(yù)防復(fù)發(fā)和治療未切

19、凈的殘余癌。最常用的藥物為5氟尿嘧啶(5FU)。2021/5/726第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。 預(yù)防(yfng)與調(diào)攝1.積極治療與腸癌發(fā)生有關(guān)的某些疾病。2.對(duì)腸癌高危(o wi)人群進(jìn)行普查。3. 40歲以上，出現(xiàn)排便習(xí)慣改變及便血，即應(yīng)早期就診檢查，警惕直腸癌的發(fā)生。4.合理的飲食5.加強(qiáng)對(duì)腸癌及息肉痔患者術(shù)后的普查。2021/5/727第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。 腸癌2021/5/728第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/729第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/730第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/731第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/732第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/733第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。2021/5/734第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。Thank you2021/5/735第三十五頁(yè)，共三十七