術(shù)后疼痛的管理-仇和悅課件

1、術(shù)后疼痛的管理池州市人民醫(yī)院仇和悅 內(nèi)容一、認(rèn)識(shí)疼痛二、疼痛的概述三、疼痛伴隨的癥狀四、外科疼痛的特點(diǎn)五、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體影響六、規(guī)范的外科疼痛評(píng)估七、術(shù)后疼痛的護(hù)理八、外科疼痛治療護(hù)理新觀念疼痛與生俱來(lái)9/2/2022Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3一、認(rèn)識(shí)疼痛疼痛:不可避免的人生經(jīng)歷痛經(jīng)分娩外傷手術(shù) 遠(yuǎn)古時(shí)期的人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)是愚昧的二千年前中醫(yī)推出了內(nèi)經(jīng)舉痛論，三國(guó)時(shí)期的華佗發(fā)明了“麻沸散”19世紀(jì)初開(kāi)始使用可卡因和普魯卡因1936年美國(guó)在紐約創(chuàng)辦了專門(mén)治療痛癥的診療機(jī)構(gòu)1975年成立了國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)，并在意大利弗羅倫薩召開(kāi)了第一次國(guó)際疼痛會(huì)議我國(guó)從80

2、年代才開(kāi)設(shè)了疼痛門(mén)診和病房我院90年代未開(kāi)設(shè)了疼痛門(mén)診人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與治療的探索2009 疼痛成為 世界關(guān)注話題2010201120122006年2004年2007年2008年免除疼痛是患者基本權(quán)利關(guān)注女 性疼痛消除疼痛是 基本人權(quán)關(guān)注老年疼痛幸福相伴 疼痛無(wú)憂2005年（國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起決定）不痛-才能生活得更好！關(guān)注急性痛關(guān)注老年疼痛20072014神經(jīng)病理 性疼痛口面痛關(guān)注內(nèi)臟痛關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛。20132015世界鎮(zhèn)痛日10月11日1995年-美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)-疼痛是第5大生命體征 2001年-亞太地區(qū)疼痛論壇 消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年-第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì) 慢性疼痛

3、是一種疾病二、疼痛概述 一種不愉快的感覺(jué)體驗(yàn), 伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 -2001 年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(IASP) 1、在第九屆維也納國(guó)際疼痛學(xué)術(shù)會(huì)上,有學(xué)者提出, 疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病, 2、因此,臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”1、疼痛的定義12嚴(yán)重疼痛：惡心、 嘔吐 、心慌、頭昏、四肢冰冷、冷汗、血壓下降甚至休克 慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振 頑固性疼痛：肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可形成痛性殘疾頑固性及惡性疼痛常伴有憂郁、恐懼、焦慮不安、易怒、絕望多見(jiàn)于慢性疼痛的患者，不停地?cái)⒄f(shuō)疼痛的體驗(yàn)，對(duì)其影響；

4、不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐臥不安，尖叫呻吟，傷人毀物。疼痛伴隨癥狀生理癥狀心理變化行為異常三、疼痛的伴隨的癥狀水鈉潴留水電解質(zhì)代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛心肌氧耗增加交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 心功能影響肺不張肺炎 肺功能影響深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞促血栓形成 術(shù)后高凝狀態(tài)惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻 胃腸道影響 外周或中樞敏化徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:264-266;276術(shù)后疼痛五、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響 疼 痛手術(shù)部位肌張力增加不利于早期活動(dòng)延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程失眠、焦慮不良的心理反應(yīng)控制疼痛早期活動(dòng)鍛煉的前提有效鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)五、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估準(zhǔn)確客觀地評(píng)估及時(shí)獲

5、取患者疼痛信息簡(jiǎn)明精確記錄患者疼痛主觀感受疼痛六、規(guī)范外科疼痛評(píng)估（一）疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素1、疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部

6、位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位3、疼痛評(píng)估要點(diǎn) 程度 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具 4、疼痛評(píng)估要點(diǎn) 發(fā)作及時(shí)間部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作: 急緩 時(shí)間: 開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)規(guī)律性等6、疼痛評(píng)估要點(diǎn) 誘發(fā)因素誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動(dòng)、咳嗽、大便、憋氣時(shí) 伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀7、疼痛評(píng)估要點(diǎn) 影響因素 誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀數(shù)字評(píng)分法（NRS）、疼痛臉譜評(píng)分（Wo

7、ng-Bakcr臉）與量化語(yǔ)言描述量表（二）評(píng)估工具疼痛評(píng)估1、數(shù)字評(píng)分法2、臉譜評(píng)分法3、長(zhǎng)海痛尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無(wú)痛輕度疼痛可忍受能正常生活中度疼痛適當(dāng)影響睡眠需用止痛藥物重度疼痛影響睡眠需用麻醉止痛劑劇烈疼痛影響睡眠較重伴有其他癥狀無(wú)法忍受?chē)?yán)重影響睡眠伴其癥狀或被動(dòng)體位（二）評(píng)估工具評(píng)估流程Q8H評(píng)估Q4H評(píng)估反復(fù)評(píng)估及時(shí)處理有效鎮(zhèn)痛4通知醫(yī)生BID評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分46中度疼痛疼痛評(píng)分7重度疼痛疼痛評(píng)分13輕度疼痛（三）圍手術(shù)期疼痛的臨床評(píng)估入院時(shí) 住院期間 手術(shù)后2小時(shí)或清醒后疼痛評(píng)估時(shí)的注意事項(xiàng)：不僅：評(píng)估患者的靜息狀態(tài)而且：綜合評(píng)估患者深呼吸、咳嗽及

8、下地行走時(shí) 的疼痛強(qiáng)度；康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛強(qiáng)度和睡 眠的影響程度注意：測(cè)量P、R、BP，觀察患者表情和軀體姿 勢(shì)、肢體緊張程度術(shù)后疼痛評(píng)估頻率 2、手術(shù)后疼痛評(píng)估頻率手術(shù)當(dāng)日及第1天 Q4H評(píng)分34疼痛評(píng)分7 評(píng)分7 Bid Q8H Q4H評(píng)分4，通知醫(yī)生手術(shù)后第2天 Q8H手術(shù)后第3天 出院ivgtt,5-15后復(fù)評(píng)Po,1h后復(fù)評(píng)im,30后復(fù)評(píng)“無(wú)痛”的希望如何 實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員患者七、術(shù)后疼痛的護(hù)理心理療法健康教育社會(huì)支持音樂(lè)療法非藥物療法藥物療法基礎(chǔ)護(hù)理無(wú)痛1、心理療法建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)心、體貼、理解病人準(zhǔn)確評(píng)估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心2、基礎(chǔ)護(hù)理安靜、舒適的病房環(huán)境合適的體位做好

9、皮膚、口腔等系統(tǒng)的護(hù)理。重度疼痛（7-10分）III.強(qiáng)阿片類藥弱阿片類藥輔助藥 中度疼痛（4-6分）.弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥 輔助藥 WHO疼痛治療用藥 三階梯方案疼痛持續(xù)或加重3、藥物療法圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛常見(jiàn)疼痛專家處理建議39鎮(zhèn)痛泵的使用除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險(xiǎn)的鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因、舒芬太

10、尼等，而靜脈泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司瓊等把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”？為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛開(kāi)始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是多模式康復(fù)方案的重要組成部分 減輕或消除疼痛 減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡 促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù) 預(yù)防鎮(zhèn)痛麻醉師、醫(yī)生、護(hù)士41鎮(zhèn)痛泵適應(yīng)征骨科大手術(shù)部分腹腔鏡手術(shù)敏感的女性合并心血管疾病有強(qiáng)烈要求開(kāi)胸、開(kāi)腹切口較長(zhǎng)泌尿科前列腺電切術(shù)手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PC

11、A外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫(xiě)PCIA PCSA PCEA PCNA 臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因PCA的護(hù)理作為高危導(dǎo)管每4小時(shí)評(píng)估評(píng)估患者的基本情況認(rèn)真交接班掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確使用PCAPCIA

12、使用單獨(dú)的靜脈通道定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA者拔管注意事項(xiàng)44術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全呼吸抑制嗜睡惡心嘔吐皮膚瘙癢尿潴留其它下肢麻木癥發(fā)并術(shù)后鎮(zhèn)痛4、非藥物療法皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法5、音樂(lè)療法音樂(lè)能使人身心放松，消除不良體驗(yàn)。抑制各種壓力反應(yīng)，使心情平靜，身心愉悅。根據(jù)病人的愛(ài)好、文化程度、年齡、精神狀態(tài)，選擇適宜的音樂(lè)，以分散病人的注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的。6、社會(huì)支持鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)親朋好友的鼓勵(lì)和支持現(xiàn)身教育法7、健康教育了解病人對(duì)疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的

13、重要性對(duì)患者進(jìn)行教育和心理疏導(dǎo)盡早治療疼痛實(shí)現(xiàn)徹底鎮(zhèn)痛提倡多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛加強(qiáng)評(píng)估和隨訪術(shù)后疼痛處理原則術(shù)后疼痛管理目 標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物3次24小時(shí)疼痛頻率3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒 降低術(shù)后并發(fā)癥6 是止痛措施的具體落實(shí)者是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者護(hù)士在疼痛控制中的地位和作用是其他專業(yè)人員的協(xié)作者疼痛是一種疾病疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療 疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神、心理改變八、疼痛治療及護(hù)理新理念治療疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。 規(guī)范的疼痛治療對(duì)軀體感覺(jué)功能并沒(méi)有影響。 全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存。 慢性疼痛和